Lekárske problémy s atopickou dermatitídou
Lekárske problémy pri atopickej dermatitíde
Prvýkrát zverejnené: 26. marca 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.128.1.2018.1535
Abstrakt
Zhrnutie
Atopická dermatitída je chronické zápalové ochorenie kože, ktoré je intenzívne svrbiace, má prepuknutie a prepuknutie, často sa ťažko lieči a má zásadný vplyv na kvalitu života pacientov a ich rodín. Z dôvodu chronického vývoja si stratégie vyžadujú dlhodobý prístup (1,2) .
Prevalencia atopickej dermatitídy
V súčasnosti je atopickou dermatitídou postihnutých 14 - 24% populácie, ktorá je častejšia u detí (0,3 - 20,5%) ako u dospelých (2 - 10%). Asi 50% prípadov je diagnostikovaných mladších ako 1 rok (3). Štatisticky je možné vyliečiť približne 70% detí s atopickou dermatitídou; u zvyšku sa bude opakovať celý život. Najlepšia prognóza patrí klinickým formám, ktoré začínajú v prvom roku života. O väčšine postihnutých je známe, že majú v rodinnej anamnéze atopiu (3) .
Všeobecne sa alergické príznaky vyvíjajú v priebehu času, vo vzťahu k veku, a sú najčastejšie spojené so zvýšením IgE protilátok proti environmentálnym a potravinovým alergénom. Veľký počet pacientov si spája ďalšie alergické prejavy, ako je astma alebo alergická nádcha (1,3) .
Je potrebné poznamenať, že príznaky atopickej dermatitídy sa môžu časom zmierniť, dokonca zmiznúť, alebo môže dôjsť k chronickému vývoju ochorenia s výskytom ohnísk aktivity. Rozlišujúcim príznakom atopickej dermatitídy je chronické svrbenie; Ak absentuje, nie je možné stanoviť diagnózu atopickej dermatitídy (3) .
Anatómia a fyziológia kože
Epiderma je prvá obranná línia medzi ľudským telom a prostredím. Je tvorená štyrmi vrstvami (alebo piatimi v oblastiach so silnou pokožkou, ako sú dlane a chodidlá). Najpovrchnejšia vrstva - stratum corneum - je hlavnou bariérou proti dráždivým látkam a alergénom a podieľa sa na transepidermálnej regulácii straty vody (1). .
Etiopatogenéza atopickej dermatitídy nie je doposiaľ úplne objasnená. Atopická dermatitída má multifaktoriálnu etiológiu, ktorá vyplýva z interakcií nielen medzi génmi, ale aj medzi génmi a prostredím. Zmeny v génoch, ktoré ovplyvňujú funkciu bariéry kože, spolu s expozíciou spúšťačom životného prostredia zvyšujú riziko atopickej dermatitídy.
Posledné štúdie ukázali, že atopická dermatitída má dôležitú genetickú zložku: u 60% pacientov s postihnutým rodičom a 80% u dvoch postihnutých rodičov sa atopická dermatitída vyvinie po celý život. Prítomnosť atopického terénu u najbližších členov rodiny je teda tiež rizikovým faktorom (4) .
Zistilo sa, že existujú dve hlavné skupiny génov
1. Gény kódujúce kľúčové prvky imunitného systému, ako sú interleukíny (gény kódujúce IL-4, IL-13), cytokíny (mutácie génu RANTES-CCL5), eotaxín-1 (gén CCL11).
2. Gény kódujúce epidermálne/epiteliálne štrukturálne proteíny: filagrín (gén FLG), chymotropický enzým stratum corneum (gén KLK7), lymfoepiteliálny inhibítor kazalského typu (gén SPINK5) (4) .
Zmena funkcie bariéry kože
Zníženie bariérovej funkcie pokožky je spojené so zníženou produkciou filagrínu, s nízkym obsahom ceramidov a zvýšením transepidermálnej straty vody, zvyčajne spojenou s častým umývaním rúk. Klinicky sa zistí kožná xeróza, tj. Suchá pokožka, ktorá môže byť spojená so svrbením, prasklinami, erytémom a šupinami (5). .
Bohužiaľ, na pozadí tejto patológie je začarovaný kruh, pretože poškriabanie zhoršuje svrbenie a svrbenie zase spôsobuje svrbenie. Následne poškodí pokožku, zvýši zápal a zvýši riziko infekcií (napríklad Staphylococcus aureus). Preto je nevyhnutné prerušiť cyklus svrbenia (6) .
V dôsledku zhoršenej funkcie epidermálnej bariéry alergény ľahšie preniknú do pokožky a uľahčí sa interakcia medzi nimi, miestnymi bunkami prezentujúcimi antigén a bunkami imunitného systému. To povedie k systémovej senzibilizácii IgE imunoglobulínov a k prechodu do stavu atopie (6) .
Ďalšie rizikové faktory podieľajúce sa na atopickej dermatitíde
Imunológia atopickej dermatitídy
Imunitná dysfunkcia je kľúčovým faktorom v patofyziológii a etiológii ochorenia. Toto je vyjadrené zvýšenou systémovou odpoveďou Th2 lymfocytov a kombináciou Th2 a Th1 lymfocytových odpovedí v kožných léziách. Koža s léziami aj zdanlivo voľná pokožka majú v porovnaní s pokožkou zdravých jedincov imunologické zmeny. Subklinický zápal sa nachádza aj na koži bez lézií u pacientov s atopickou dermatitídou. Okrem toho imunitná dysfunkcia zvyšuje hyperreaktivitu na environmentálne faktory (6) .
Kaskáda zápalu pri atopickej dermatitíde
- Škrabanie stimuluje keratinocyty k uvoľneniu celého arzenálu cytokínov a chemokínov, ktoré aktivujú bunky prezentujúce antigén, diferencujú Th0 lymfocyty, a tým spúšťajú produkciu niekoľkých cytokínov. Vedú k zápalu kože, podobne ako pri exacerbáciách vyvolaných alergénmi (6) .
Kožné prejavy atopickej dermatitídy
Svrbenie je nevyhnutným prejavom atopickej dermatitídy, ktorý je spojený so svrbením a následne sa zachová začarovaný kruh svrbenia a svrbenia. V závislosti od štádia dermatitídy možno kožné príznaky klasifikovať ako akútne alebo chronické (7) .
1. V akútnej fáze sú slabo ohraničené papuly a plaky, erytematózne, ktoré môžu mať jemné šupinky. Môžu byť bežné opuchy a pokožka môže vyzerať „nadýchane“. V dôsledku škrabacích lézií možno pozorovať lineárne alebo bodkované erózie, ktoré predstavujú možný vstupný bod pre infekčné agens. Koža môže byť extrémne suchá, popraskaná a šupinatá (2,4) .
2. Pri chronickej dermatitíde dochádza k lichenifikácii (zhrubnutie kože so zvýraznením linearity kože) v dôsledku pretrvávajúceho poškriabania. Taktiež sa vyskytujú bolestivé praskliny, najmä v oblasti ohybu, na dlaniach, prstoch a chodidlách. Môže tiež zahŕňať bočnú alopéciu obočia a periokulárnu hyperpigmentáciu, tiež v dôsledku poškriabania. Celkom špecifický je vzhľad infraorbitálneho záhybu, znak Dennie-Morgan (2,4,7) .
Diagnóza atopickej dermatitídy
Aj keď bolo v priebehu času navrhnutých veľa stratégií na diagnostiku atopickej dermatitídy, najpoužívanejšie medzinárodne zostávajú klasické kritériá Hanifin & Rajka (tabuľka 1). Diagnóza je stanovená na základe troch hlavných kritérií a troch menších kritérií (7,8). .
Bohužiaľ neexistujú žiadne patognomonické laboratórne markery pre atopickú dermatitídu. Aj keď sú často spojené so zvýšeným sérom, alergénovo špecifickými titrami imungolobulínu IgE alebo so zvýšeným IgE sprostredkovaným zvýšením senzibilizácie pokožky, nie sú prítomné vo všetkých prípadoch atopickej dermatitídy. Tak boli predstavené pojmy vnútorná atopická dermatitída, nesúvisiace s IgE, a vonkajšia atopická dermatitída, ktoré majú vysoké hladiny IgE (7). .
Chronické svrbenie je kľúčom k diagnostike atopickej dermatitídy (7) !
Po diagnostikovaní by sa mala posúdiť závažnosť ochorenia s prihliadnutím na objektívne príznaky a príznaky pacienta. Najpoužívanejšie je skóre SCORAD a získaný index označuje závažnosť ochorenia (viac ako 50 označuje ťažkú atopickú dermatitídu, zatiaľ čo skóre menej ako 25 predstavuje miernu formu) (1) .
Diferenciálna diagnostika atopickej dermatitídy
Diferenciálna diagnostika atopickej dermatitídy niekedy prináša v lekárskej praxi mnoho problémov. Hlavné patológie, ktoré by sa mali brať do úvahy, sú: seboroická dermatitída u detí, seboroická dermatitída u dospelých, ekzém na znecitlivenie, psoriáza, mykóza fungoides a dráždivá kontaktná dermatitída (2, 9) .
Na rozdiel od atopickej dermatitídy sú pri infantilnej seboroickej dermatitíde lézie erytematózne, lesklé, dobre definované a postihujú hlavne oblasť plienky.
Ďalšie oblasti, ktoré môžu byť ovplyvnené, sú podpazušie a dolná časť brucha. Zvyčajne sa vyskytuje u detí do 4 mesiacov a vyliečenie nastáva v relatívne krátkom období týždňov alebo mesiacov. Je dôležité poznamenať, že v niektorých prípadoch môžu tieto podmienky existovať súčasne (2.9) .
U dospelých predstavuje seboroická dermatitída erytematózne lézie s nepresnými okrajmi lokalizované na seboroických plochách (pokožka hlavy, tvár), ktoré sú spôsobené nadmerným vývojom Malassezia furfur (2,9). .
Pri znecitlivenom ekzéme sú okrúhle, erytematózne plaky s priemerom 1 - 5 centimetrov, ktoré sa spočiatku objavujú na končatinách. Často sa vyskytujú s infekciou lézií. V literatúre boli hlásené prípady necitlivého ekzému spojeného s atopickou dermatitídou, najmä u detí (2,9) .
Kontaktná dráždivá dermatitída tiež predstavuje diagnostické problémy, pretože makroskopicky sú lézie podobné. V obidvoch prípadoch je ovplyvnená kožná bariéra. V takom prípade je to spôsobené dráždidlom, ktoré sa má odhaliť, hlavne anamnestikom (2,9) .
Psoriasis vulgaris môže postihnúť pacientov v akomkoľvek veku a má formu erytematózno-dlaždicových plakov, mierne stvrdnutých, s belavými, priľnavými šupinami, ktoré sa zvyčajne nachádzajú na extenzívnych plochách (lakte, kolená). Klinicky môže byť prítomný Koebnerov fenomén. U dojčiat a detí to môže byť nesprávne diagnostikované ako atopická dermatitída, pretože šupiny sú menej výrazné a oblasti distribúcie môžu zahŕňať tvár. Na rozdiel od atopickej dermatitídy však psoriáza postihuje oblasť plienok častejšie. Jedným z prvkov, ktoré by mohli pomôcť pri diferenciálnej diagnostike, je jamka nechtov charakteristická pre psoriázu. Ďalej je známe, že psoriáza v ranom veku je často spôsobená kolonizáciou hltanu alebo dokonca streptokokovými infekciami (2,9). .
Komplikácie atopickej dermatitídy
Hlavnou komplikáciou atopickej dermatitídy je sekundárna infekcia lézií, najčastejšie stafylokokmi alebo streptokokmi. Prítomnosť pustúl a kôr by mala vzbudzovať podozrenie na infekciu, najmä ak nereagujú na konvenčnú liečbu alebo sú spojené s horúčkou a/alebo zhoršeným zdravím (9). .
Pacienti s atopickou dermatitídou sú navyše náchylní na infekciu vírusom Herpes simplex, ktorý je v lekárskej praxi známy ako ekzém herpeticum. Klinicky sa objaví papulo-vezikulárna vyrážka, intenzívne bolestivá, lokalizovaná na úrovni ekzematóznych lézií (9) .
Môžu sa vyskytnúť aj očné komplikácie ako blefaritída, keratokonjunktivitída, keratokonus, uveitída, subkapsulárna katarakta, odlúčenie sietnice alebo očný herpes simplex (2,9) .
V neposlednom rade si môžeme všimnúť zmenenú kvalitu života, napríklad zhoršený spánok a fyzické a psychické stavy. Niekedy je možné vidieť vplyv na správanie a výchovu detí (9) .
V závislosti od závažnosti ochorenia stanovenej na základe skóre SCORAD sa zvolí optimálny liečebný režim pre každú fázu (10) .
1. Základné ošetrenie
To zahŕňa použitie zmäkčovadiel, olejových kúpeľov a použitie nešpecifických opatrení, ako je prevencia alergénov, ak boli identifikované. Od tejto fázy môžu byť užitočné vzdelávacie programy. Pacientom sa odporúča dodržiavať tieto kroky vo všetkých štádiách ochorenia.
2. Mierna atopická dermatitída (SCORAD≤25)
V tomto štádiu sa okrem základnej liečby môžu podľa potreby použiť lokálne kortiosteroidy s nízkou až strednou účinnosťou alebo lokálne inhibítory kalcineurínu (ak kortikosteroidy nereagujú alebo netolerujú).
3. Stredne ťažká atopická dermatitída (SCORAD: 25-50)
Prístup v tejto fáze zahŕňa proaktívnu liečbu topickými inhibítormi kalcineurínu alebo lokálnymi stredne vysokými topickými kortikosteroidmi a aplikáciu mokrých obväzov. Ako doplnkovú terapiu je možné pridať fototerapiu s 311 nm UVB.
4. Závažná atopická dermatitída (SCORAD≥50)
V tomto štádiu je často nevyhnutná hospitalizácia a je užitočné zaviesť systémovú liečbu, napríklad: cyklosporín A, perorálne kortikosteroidy (krátke kúry), metotrexát, azatioprín, mykofenolátmofetil, dupilumab, alitretinoín alebo fototerapia PUVA.
Podľa týchto krokov je možné úspešne liečiť a predchádzať epizódam exacerbácie (obrázok 1). Opakovanie akútnych epizód je však častým a frustrujúcim problémom pre pacienta i lekára (10). .
Aktuálne terapeutické možnosti
1. Zmäkčovadlá ich hlavným účelom je udržiavať hydratáciu pokožky a obnoviť jej funkčnú bariéru. Okrem toho zlepšuje vzhľad a pocit suchej pokožky a zmierňuje svrbenie. Môžu sa tiež účinne použiť s lokálnymi kortikosteroidmi. Zistilo sa, že ich pridávanie v ktorejkoľvek fáze umožňuje znížiť dávku topických kortikosteroidov. Ďalšou výhodou je, že môžu zabrániť recidíve po vyvolaní remisie pomocou topických kortikosteroidov alebo topických inhibítorov kalcineurínu. Mechanizmus účinku spočíva v vytvorení okluzívnej vrstvy na povrchu stratum corneum, ktorá udržuje vodu v spodných vrstvách. Voda teda prechádza späť do korneocytov a uzatvára medzi nimi trhliny (1,10) .
2. Mokré obväzy/okluzívne krémy môžu byť použité na zvýšenie účinnosti topických zmäkčovadiel a kortikosteroidov zlepšením absorpcie látok, ale neexistujú dôkazy podporujúce túto teóriu. Ako mechanizmus účinku vytvára fyzickú bariéru a zastavuje cyklus svrbenia a poškriabania (1,11) .
5. Fototerapia sa môže použiť ako doplnková liečba pri atopickej dermatitíde. Intenzívna liečba zahŕňa dve až tri sedenia týždenne. Fototerapia sa môže použiť ako udržiavacia liečba u chronických pacientov. V niektorých prípadoch sa to dá urobiť u pacienta doma pod vedením ošetrujúceho lekára. Najčastejšie sa používa UVB s úzkou vlnovou dĺžkou (311 nm) kvôli jeho účinnosti, dostupnosti a nízkemu riziku. Vysokodávková UVA fototerapia môže byť účinná v závažných štádiách atopickej dermatitídy. Štúdie preukázali, že fototerapia môže byť užitočná u detí a dospievajúcich s UVA aj UVB. Z krátkodobého hľadiska sú vedľajšie účinky minimálne: erytém, bolesť kože, svrbenie, pigmentácia. Z hľadiska dlhodobých vedľajších účinkov sú najdôležitejšie predčasné starnutie a neoplazmy (1,7). .
Systémové terapeutické možnosti
1. Cyklosporín je silné imunosupresívne systémové liečivo, ktoré pôsobí na T bunky a inhibuje sekréciu cytokínov. Cyklosporín môže mať množstvo vedľajších účinkov: nevoľnosť, hypertenzia, hyperbilirubinémia, hyperlipidémia, tremor, poškodenie obličiek. Preto sa odporúča obmedzené krátkodobé použitie pri ťažkej refraktérnej atopickej dermatitíde (12,13). .
2. Systémové kortikosteroidy sú imunosupresívne, systémové, účinné lieky vyhradené pre prípady pretrvávajúcej refraktérnej atopickej dermatitídy. Bohužiaľ, po ukončení liečby sa často vyskytujú závažné relapsy, takže je veľmi dôležité, aby sa dávka znižovala postupne. Pretože atopická dermatitída je chronické ochorenie, je potrebné sa vyhnúť dlhodobej systémovej liečbe systémovými kortikosteroidmi, najmä kvôli vedľajším účinkom, ktoré môže vyvolať (10,12,13). .
3. Azatioprin. V prípadoch závažnej atopickej dermatitídy, ktorá nereaguje na cyklosporín, alebo ak je kontraindikovaný, je možné po vyhodnotení aktivity tiopurínmetyltransferázy použiť off-label azatioprín. Úprava dávky teda zníži riziko medulárnej toxicity (10) .
4. Imunoglobulíny. Intravenózna imunoglobulínová terapia môže mať imunoregulačnú a protizápalovú úlohu, čo je obzvlášť užitočné v prípadoch refraktérnych na inú liečbu a u pacientov so zvýšenou odpoveďou IgE (14). .
5. Očkovanie histaminoglobínom. Početné štúdie preukázali úplnú remisiu, v niektorých prípadoch, príznakov po očkovaní histaminoglobínom, prípravkom obsahujúcim ľudské imunoglobulíny a histamín, ktorý sa podáva subkutánne v pravidelných intervaloch. Vedľajšie účinky sú navyše minimálne (15) .
Neliečené lézie môžu pretrvávať mesiace alebo dokonca roky. Počas detstva sa môžu vyskytnúť spontánne remisie, ktoré sú viac alebo menej úplné, ale ktoré sa môžu opakovať v dospievaní. Veľká časť pacientov si bude počas života spájať astmu alebo rôzne alergie. Atopická dermatitída dospelých má oveľa závažnejší priebeh ako nástup do detstva. V neposlednom rade je atopická dermatitída náchylná na infekcie Staphylococcus aureus alebo Herpes simplex, ktoré sa môžu šíriť a komplikovať, niekedy s potenciálnym ohrozením života pacienta (3) .