Ogilvieho syndróm (obštrukcia pseudo-hrubého čreva)
Ogilvieho syndróm alebo akútna obštrukcia hrubého čreva je klinický stav so známkami, príznakmi a rádiografickým prejavom akútnej obštrukcie hrubého čreva bez známok distálnej obštrukcie hrubého čreva. Hrubé črevo sa môže masívne rozšíriť, a pokiaľ nie je dekomprimované, pacient riskuje perforácia, zápal pobrušnice a smrť.
V roku 1948 Ogilvie opísala dvoch pacientov s metastatickým karcinómom a retroperitoneálnym zväčšením v celiakálnom plexu. Pacienti mali príznaky a príznaky obštrukcie hrubého čreva, ale nijaké dôkazy organickej obštrukcie črevného prechodu. Ogilvie predpokladal, že etiológia týchto patologických stavov je spôsobená nerovnováhou medzi autonómnym nervovým systémom a sympatickou depriváciou hrubého čreva, čo vedie k uloženému parasympatickému tonusu a regionálnej kontrakcii s funkčnou obštrukciou.
Ogilvieho syndróm je stav starších ľudí, zvyčajne vo veku nad 60 rokov. Toto ochorenie sa však môže vyskytnúť u mladých ľudí, najmä u ľudí s ochorením miechy. Pacienti prítomní s brušná distenzia a zvyčajne majú zápchu. Majú nedávnu históriu plynatosť alebo prechod stolice. Medzi príznaky patrí nasledovné: bolesti brucha, nevoľnosť a zvracanie, zápcha, horúčka. Ogilvieho syndróm sa vyvíja v posledných závažných podmienkach alebo pri chirurgických zákrokoch. Tri spoločné asociácie sú trauma, infekcia a srdcové choroby, najmä akútny infarkt myokardu a kongestívne zlyhanie srdca.
Diagnóza a liečba pseudoobštrukcie hrubého čreva vyžaduje úplné vylúčenie mechanickej obštrukcie hrubého čreva. Počiatočná liečba vyžaduje vyhodnotenie príznakov črevnej ischémie alebo perforácie, ak sú tieto problémy prítomné, musia sa okamžite vyriešiť. Bude sa to iniciovať základná podporná terapia a potom dekompenzácia hrubého čreva na odstránenie vzduchu z hrubého čreva, aby sa znížilo riziko perforácie hrubého čreva. Malé percento pacientov s Ogilvieho syndrómom môže vyžadovať chirurgický zákrok. Rozhodnúť sa pre cecostómia trubice, medzisúčet kolektómia.
Úmrtnosť je 15-50%. Vďaka včasnej diagnostike, moderným lekárskym prístrojom a rýchlej liečbe tohto stavu sa úmrtnosť znížila. Riziko perforácie je vysoké pri zväčšení cekálneho priemeru. Všeobecne je zdravotný stav pacienta s Ogilvieho syndrómom nepriaznivý. Prognóza u pacientov, ktorí boli úspešne liečení na tento stav, priamo súvisí so závažnosťou komorbidít.
Patogenéza
Anatómia čreva.
Patofyziológia pseudoobštrukcie hrubého čreva.
Z pôvodného opisu Ogilvieho syndrómu zostala neznáma presná patofyziológia. Súčasné teórie naďalej naznačujú myšlienku a nerovnováha autonómneho nervového systému. Na rozdiel od pôvodných teórií Ogilvieho syndrómu majú tieto teórie svoju hlavnú myšlienku zvýšený sympatický tón, znížený parasympatický tón alebo ich kombinácia ako príčina hrubého čreva pseudo-obštrukcie. Jedna teória hovorí, že zvýšený tonus sympatika v hrubom čreve vedie k inhibícii motility hrubého čreva. Použitím epidurálnej anestézie na blokovanie splanchických sympatií títo autori úspešne liečili niekoľkých pacientov, u ktorých akútna pseudoobštrukcia hrubého čreva nereagovala na konzervatívnu liečbu.
Ďalšia teória etiológie intestinálnej pseudoobštrukcie je založená na parasympatickom tóne. Vagusový nerv napája parasympatické inervácie pre horný gastrointestinálny trakt do slezinovej flexie hrubého čreva. Od tohto okamihu parasympatická inervácia prechádza bedrovými nervami v segmentoch miechy S2-S4. V závislosti na tejto parasympatickej distribúcii teória predpokladá, že ak dôjde k prerušeniu sakrálnej inervácie, distálny tračník môže byť atónický, čo vedie k funkčnej prekážke.
Cecum je zvyčajne miestom maximálnej dilatácie u pacientov s Ogilvieho syndrómom, takže je náchylnejšie na riziko perforácie. LaPlaceov zákon naznačuje, že intraluminálny tlak potrebný na natiahnutie steny prázdnej trubice je nepriamo úmerný jej priemeru. Uhorka s najväčším priemerom vyžaduje na zvýšenie veľkosti a napätia v stene najmenšiu úroveň tlaku. Keď sa zvyšuje napätie v hrubom čreve, objavuje sa ischémia, pozdĺžne pretrhnutie sérosy, slizničná kýla a perforácia.
Príčiny a rizikové faktory
Ogilvieho syndróm sa zvyčajne vyskytuje pri nedávnych ťažkých zdravotných stavoch alebo chirurgických zákrokoch. Tri bežné kombinácie sú trauma, infekcia a srdcové choroby, najmä infarkt myokardu a kongestívne zlyhanie srdca.
Medzi rizikové faktory Ogilvieho syndrómu patria:
- nedávny chirurgický zákrok: brušný, ortopedický, neurologický, urologický, srdcový
- závažné ochorenie pľúc, závažné kardiovaskulárne ochorenie
- závažná hydroelektrolytická nerovnováha: hyponatrémia, hypokaliémia, hypo-, hyperkalcémia, hypomagneziémia
- silná zápcha, neoplázia, systémové infekcie
- lieky: narkotiká, anticholinergiká, klinidín, amfetamíny, fenotiazíny, steroidy.
príznaky a symptómy
Akútna pseudo-obštrukcia hrubého čreva.
Chronická pseudo-obštrukcia hrubého čreva.
Spravidla sa vyskytujú pacienti s pseudo-intestinálnou obštrukciou brušná distenzia a bolesť, závraty, únava a nevoľnosť so zvracaním niekoľko dní alebo mesiacov pred rozpoznaním stavu. Jeden typ bolesti je spojený s distenziou čreva a časom sa upravuje alebo dočasne zmizne, ak sa distenzia čreva zmenší. Druhý typ je pravdepodobne sekundárny v dôsledku svalového kŕče alebo viscerálnej hyperalgézie a je nezávislý od črevnej distenzie.
Roztiahnutie brucha sa líši od absencie po ekvivalent 9 mesiacov tehotenstva, v závislosti od povahy a rozsahu patológie. Môžu byť prítomné sacie a bublinkové zvuky. Bolesť a distenzia môžu byť kontinuálne alebo oddelené obdobiami klinického zlepšenia. Zvracanie Pozostáva z jedla požitého 12 hodín pred a môže byť fekálne.
U pacientov s prevažujúcim postihnutím tenkého čreva premnoženie baktérií a zvyšná stolica viesť k steatorea a hnačka. Spravidla určuje prevládajúce postihnutie hrubého čreva zápcha, megakolón alebo oboje. Pacienti s oboma typmi postihnutia sa môžu medzi hnačkami a zápchami líšiť v závislosti od závažnosti steatorea a relatívneho postihnutia každého orgánu. Mnoho pacientov má postihnutie pažeráka, ktoré môže byť asymptomatické alebo sa môže vytvárať dysfágia, bolesť na hrudníku, regurgitácia, reflux a pálenie záhy. Viscerálne neuropatie sa môžu prejavovať príznakmi naznačujúcimi achaláziu alebo difúzny spazmus pažeráka.
Postihnutie žalúdka vedie k gastroparéze. Distenzia a bolesť brucha spôsobená kombináciou žalúdka, tenkého čreva a hrubého čreva vedie k zníženiu príjmu potravy, chudnutiu a podvýžive, najmä v kombinácii s malabsorpciou. Pacienti s obmedzeným postihnutím hrubého čreva a distálneho tenkého čreva môžu mať relatívne normálnu hmotnosť, pretože neovplyvnené proximálne črevo umožňuje absorpciu v čreve. Pacienti môžu mať v anamnéze chudnutie alebo predchádzajúcu brušnú operáciu bez nálezu obštrukčných lézií alebo pozitívnej rodinnej anamnézy tohto stavu.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie.
Jednoduchá brušná rádiografia je najužitočnejšou diagnostickou metódou pre tento syndróm. Zobrazuje hrubé črevo, ktoré je zvyčajne roztiahnuté od slepého čreva po ohyb sleziny a občas až po konečník. Hausters zostávajú normálni. Dôležitý je špecifický útlm priemeru hrubého čreva. Ak priemer hrubého čreva presahuje 10 cm, vyžaduje sa dekompresia hrubého čreva. Okrem priemeru slepého čreva je dôležitým faktorom rizika perforácie aj trvanie distenzie. Riziko je nižšie u pacientov podstupujúcich dekompresiu menej ako štyri dni po nástupe.
CT nie je potrebné stanoviť diagnózu, ale môže byť užitočné vylúčiť prítomnosť perforácie, obštrukcie a toxického megakolónu.
Klystír s gastrografom. Gastrograf je rozpustný vo vode a má zvýšenú osmolaritu, takže kontrastné médium má tendenciu určovať tok tekutín v hrubom čreve a zvyšovať jeho pohyblivosť. Klystír s gastrografínom môže byť pre tento stav diagnostický a terapeutický.
Klystír s báriom. Vzhľadom na povahu pseudoobštrukcie by sa nemal pri tomto postupe vdychovať vzduch do hrubého čreva.
kolonoskopia je diagnostická a terapeutická skúška pomoci. Tento postup pomáha vylúčiť obštrukčné procesy a dekomprimuje hrubé črevo. Môže to byť technicky náročné kvôli príprave hrubého čreva na dobrú endoskopickú vizualizáciu.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami: akútna mezenterická ischémia, chronická, rakovina hrubého čreva, obštrukcia hrubého čreva, zápcha, divertikulitída, Hirschprungova choroba, perforácia čreva, akútny a chronický megakolón, toxický megakolón, pseudomembranózna kolitída, peritonitída, nerovnováha elektrolytov, vedľajšie účinky.
Liečba
Medzi základnú podpornú konzervatívnu terapiu patrí
- agresívna liečba reverzibilných príčin a susedných zdravotných stavov: zlyhanie dýchania, kongestívne zlyhanie srdca, systémová infekcia
- podávanie intravenóznych tekutín na úpravu objemového deficitu
- korekcia nerovnováhy elektrolytov
- nasogastrické odsávanie alebo rektálna dekompresia na trubici
- rýchle vysadenie akýchkoľvek liekov, ktoré môžu spôsobiť alebo zhoršiť problémy: narkotiká, anticholinergiká.
Kolonoskopická dekompresia hrubého čreva je užitočná metóda na odstránenie vzduchu z hrubého čreva a znižuje riziko sekundárnej perforácie hrubého čreva, avšak postup môže byť zložitý z dôvodu nedostatočnej prípravy hrubého čreva u väčšiny pacientov. Kolonoskopia je užitočná pri dekompenzácii u 70 - 85% pacientov. Dekompresiu je možné uľahčiť umiestnením dekompresnej trubice. Prechod endoskopu do pečeňovej flexúry je zvyčajne dostatočný na dekompresiu slepého čreva.
Ak je umiestnená dekompresná trubica, bude sa každé 2 až 4 hodiny premývať soľným roztokom, aby zostala patentná. Hlavným rizikom dekompenzačnej kolonoskopie je perforácia. Opatrne vdychujte vzduch. Riziko perforácie je vyššie u pacientov s významnou ischémiou hrubého čreva. Aj keď je kolonoskopická dekompresia všeobecne účinná, cekálna distenzia sa často opakuje s recidívou 22 - 41%.
Farmakologická terapia.
Najlepšie študovanou liečbou je neostigmín, ktorý u väčšiny pacientov vedie k rýchlej dekompresii hrubého čreva po jednej infúzii. U pacientov, ktorí nereagujú na liečbu alebo majú kontraindikácie k liečbe neostigmínom, je indikovaným zásahom kolonoskopická dekompresia. Chirurgický zákrok je vyhradený pre tých, ktorí majú peritonitídu alebo perforáciu. Medzi vedľajšie účinky inhibítorov cholínesterázy patrí slinenie, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, bradykardia, hypotenzia a bronchospazmus. Pacienti potrebujú monitorovanie srdca a mal by im byť k dispozícii atropín. Pomalá infúzia znižuje riziko bradykardických epizód v porovnaní s intravenóznym bolusom.
Chirurgická terapia.
Naliehavá laparotómia je indikovaná, ak sú prítomné príznaky ischémie alebo perforácie hrubého čreva alebo ak kolonoskopia potvrdzuje ischémiu. Voľba postupu je daná stavom slepého čreva a stúpajúceho hrubého čreva. Resekcia slepého čreva, ak je zjavná nekróza a ischémia. To, či je indikovaná primárna anastomóza alebo odklonenie, závisí od prítomnosti perforácie a rozsahu fekálnej kontaminácie. Zvyšné črevo by sa malo starostlivo skontrolovať, aby sa vylúčili zvyšné oblasti ischémie, nekrózy alebo perforácie.
Komplikácie spojené s chirurgickým zákrokom zahŕňajú brušnú sepsu, brušnú dehiscenciu, črevnú fistulu a syndróm intestinálnej kompartmentalizácie.
prognóza.
Prognóza je určená súvisiacimi lekárskymi alebo chirurgickými problémami, ktoré vystavujú pacienta riziku pseudoobštrukcie hrubého čreva. Ogilvieho syndróm by sa mal brať do úvahy u všetkých pacientov s významnou brušnou distenziou. Oneskorenie správnej liečby nesie riziko perforácie. Úmrtnosť je 15 - 50%, avšak pri moderných diagnostických metódach včasná liečba a adekvátna úmrtnosť klesá. Riziko perforácie sa zvyšuje na cekálny priemer 10 cm. Prognóza pacientov s Ogilvieho syndrómom je všeobecne negatívna.
Distenzia hrubého čreva sa môže opakovať a vyžaduje si viacnásobné podanie neostigmínu. Jedna dávka neostigmínu je účinná počas 1 - 2 hodín. Neostigmín je účinný pri liečbe 85 - 90% prípadov Ogilvieho syndrómu. Opakovaná alebo pretrvávajúca distenzia hrubého čreva môže spôsobiť ischémiu a perforáciu.
Chirurgický zákrok na liečbu pseudoobštrukcie hrubého čreva má úmrtnosť 30%, zatiaľ čo konzervatívna liečba 14%. Ak dôjde k perforácii slepého čreva, úmrtnosť môže dosiahnuť 50% priemeru slepého čreva 10 cm, predpovedanie perforácie hrubého čreva je faktorom oneskorenia dekompresie hrubého čreva a pokročilého veku.