OLG Frankfurt nad Mohanom, rozsudok - 7 U 11110 - openJur
Na základe odvolania obžalovaného sa rozsudok samosudcu 5. civilného oddelenia krajského súdu vo Wiesbadene, vyhlásený 5. mája 2010, mení a dopĺňa.
Obvinenia sú zamietnuté.
Žalobca je povinný nahradiť trovy konania.
Rozsudok je predbežne vykonateľný.
dôvodov
Žalobca žiada žalovanú zdravotnú poisťovňu, aby pokryla polovicu nákladov na operáciu obezity a uvoľnila polovicu z ešte vynaložených nákladov, ktoré uvádza v sume zhruba 10 000 €.
Žalobkyňa, narodená ... 197 ... má nadváhu viac ako 20 rokov, z ktorej sa odvtedy vyvinula život ohrozujúca chorobná obezita (stupeň III). Je vysoká 170 cm, váži 170 kg a má index telesnej hmotnosti (BMI). ) od 58,9 do. V dôsledku nadváhy sa vyskytli komplikácie, najmä diabetes mellitus typu II vyžadujúci inzulín, hypertenziu, kardiovaskulárne ťažkosti, veľké preťaženie celého pohybového aparátu a reaktívnu depresiu. V liste z 12. marca 2008 spoločnosť A z kliniky B potvrdila, že žalobcovi bolo indikované chirurgické opatrenie obezity vo forme takzvanej žalúdočnej sondy (Bl. 11-13 d. A.). Počas tohto zákroku sa žalúdok chirurgicky zmenší, čo vedie k menšiemu príjmu potravy a zníženiu produkcie grelínu v žalúdku, čo zase znižuje pocit hladu. Opatrenie na chirurgický zásah do zdravého orgánu sa považuje za ultima ratio po zlyhaní všetkých ostatných opatrení na zníženie hmotnosti.
Žalobca je u žalovaného poistený od začiatku 90. rokov s ďalšou tarifou pomoci vrátane MB/KK 94, podľa ktorej sa uhrádza 50% lekársky potrebných služieb. Pretože žalobca už pri podaní žiadosti mal veľkú nadváhu, žalovaný sa s ním dohodol na vylúčení „opatrení na zníženie hmotnosti“ (s. 171 d. A.).
S poukazom na toto vylúčenie žalovaný odmietol zaplatiť trovy plánovanej operácie obezity.
Žalobkyňa tvrdila, že neúspešne použila konzervatívne liečebné metódy na zníženie hmotnosti vrátane psychoterapeutických liečebných postupov (zoznam na strane 185 a nasl. D. A.). Pri miere obezity, ktorá sa u nej vyskytla, už ďalšie opatrenia pravdepodobne nebudú úspešné. S BMI 60 už iné opatrenia nefungovali. Jediným sľubným opatrením zostáva chirurgický zákrok, ktorý je tiež vhodným opatrením na zlepšenie alebo vyliečenie diabetes mellitus. Metabolizmus sa čiastočne normalizuje redukciou žalúdka bez toho, aby došlo k akejkoľvek úbytku hmotnosti. Liečba je zameraná predovšetkým na diabetes mellitus a kardiovaskulárne problémy. Vylúčenie je neurčité, prekvapivé a neprimerane nevýhodné, a preto neúčinné.
Žalobca požiadal,
1. zaviazať žalovaného na náhradu trov obezitologického chirurgického zákroku na poistnú sumu 50% a oslobodiť navrhovateľa od trov vynaložených v poistenej výške, 2. zaviazať žalovaného na zaplatenie poplatkov mimosúdnemu advokátovi vo výške 774,64 € plus úrok vo výške 5 percentuálnych bodov nad základnú sadzbu od podania žaloby.
Žalovaný požiadal,
zamietnuť reklamáciu.
Odvolávala sa na to, čo považovala za jasný obsah vylúčenia. Chirurgické zmenšenie veľkosti žalúdka je jednoznačne mierou redukcie hmotnosti, aj keď by sa výsledkom tohto opatrenia zlepšili sekundárne ochorenia.
Na druhej strane žalovaný s odvolaním, ktorým sleduje cieľ úplného zamietnutia žaloby. Na tlmočenie zo strany krajského súdu nebol priestor. Podľa znenia je vylúčenie výhod nepochybne splnené, pretože zmenšenie žalúdka je mierou zníženia hmotnosti, ktorú navrhla samotná žalobkyňa. Znenie a účel nariadenia sú jasné. Obmedzenie opatrení, ktoré slúžia výlučne na zníženie hmotnosti, znamená, že vylúčenie výhod by nikdy nenadobudlo účinnosť, pretože čisté opatrenia na zníženie hmotnosti by neboli lekársky potrebné.
Z lekárskeho hľadiska je redukcia hmotnosti nevyhnutná iba v prípade patologickej obezity, ktorá má vždy sprievodné alebo sekundárne ochorenia vyžadujúce liečbu.
Žiadal obžalovaný,
ktorým sa mení a dopĺňa rozsudok krajského súdu vo Wiesbadene z 5. mája 2010, Az.: 5 O 283/08, doručený 12. mája 2010, aby žalobu v celom rozsahu zamietol a zaviazal žalobcu na náhradu všetkých trov sporu.
Žiadal žalobca,
zamietnuť odvolanie s tým, že sa stanoví, že žalovaný mal poistné krytie vo výške 50% pre chirurgicko-obezitné opatrenie ustanovené v liste Avom z 12. marca 2008 (tuba) za dohodnutých podmienok bez ohľadu na klauzulu o vylúčení Žalúdok).
Žalobca napadnutý rozsudok obhajuje. Na pojednávaní uviedla, že použitie tubulárneho žalúdka je teraz indikované iba na liečbu sekundárnych chorôb, ako je cukrovka, a že účel redukcie hmotnosti už nie je sledovaný.
Odvolanie žalovaného je prípustné a je vo veci úspešné tiež.
Žaloba v rozsahu, v akom vzniesla rozhodnutie v odvolacom orgáne, sa však ukazuje ako nedôvodná. Žalovaný nemusí ponúkať vytúžené poistné krytie, pretože sa uplatňuje doložka o vylúčení dohodnutá medzi stranami.
Vylúčenie je, ako zostalo nesporné, individuálnou dohodou, na ktorú sa pravidlá všeobecných obchodných podmienok nevzťahujú. Na základe individuálnej dohody nie je možné určiť, či je doložka neurčitá, prekvapujúca a neprimerane nevýhodná, a teda neúčinná.
Pre výklad individuálnej dohody platia všeobecné interpretačné zásady podľa § 133, 157 BGB. Východiskom každého výkladu je znenie vyhlásenia. Podľa toho neexistuje „poistné krytie pre„ opatrenia na zníženie hmotnosti “. Toto znenie nepochybne naznačuje, že liečebné opatrenia zamerané na zníženie hmotnosti by nemali oprávňovať na akýkoľvek nárok na dávky.
Indície pre odlišné porozumenie môžu vyplynúť zo sprievodných okolností a predovšetkým zo záujmov.
Pokiaľ ide o sprievodné okolnosti, tvrdenie žalobcu, že chirurgické opatrenia proti obezite v čase uzavretia zmluvy ešte neboli známe, takže porozumenie sa mohlo týkať iba konzervatívnych opatrení na zníženie hmotnosti. Senát však nemôže toto tvrdenie pochopiť. Ako je zrejmé z dokumentov predložených samotnou žalobkyňou, pokyny a indikácie pre chirurgickú liečbu obezity boli v USA vypracované už v roku 1991 (s. 36 d. A.). Rukávový žalúdok sa používa od 70. rokov 20. storočia (s. 78 d. A.). Chirurgické formy terapie boli teda v čase uzavretia zmluvy dobre známe a nič sa nemôže zmeniť, ak sa tieto metódy v Nemecku pri dojednaní doložky o vylúčení ešte nepoužívali, ako to na pojednávaní tvrdil agent žalobcu, pretože sa to v každom prípade dalo očakávať že formy liečby, ktoré boli úspešne testované v USA, by sa prijali aj v Nemecku.
Zo záujmov nevyplýva nič iné. Žalovaný mal záujem na tom, že nebude musieť poskytovať žiadne výhody za opatrenia zamerané na zníženie hmotnosti v prípade žalobcu, ktorý bol uznaný za obézneho. Obžalovaný nešiel cestou vylúčenia výhod za komplikácie spôsobené obezitou, uspokojilo ho však menej drastické obmedzenie. Pretože žalovaný mohol byť povinný platiť dávky, iba ak obezita dosiahla hodnotu choroby a zníženie hmotnosti bolo medicínsky nevyhnutné, boli od začiatku zvažované konzervatívne opatrenia a ako posledná možnosť bola v budúcnosti chirurgická intervencia. Žalovaný chcel byť oslobodený od očakávaných vysokých nákladov na takéto opatrenia, takže musí byť zahrnutá aj výroba žalúdočnej sondy.
Odchýlny výsledok nevyplýva zo skutočnosti, že obezita mala sekundárne ochorenia, najmä diabetes mellitus typu II a kardiovaskulárne problémy, ktoré pozitívne ovplyvňuje aj žalúdok na rukáve. Je možné ponechať otvorené, či je chirurgické opatrenie považované za nevyhnutne potrebné z lekárskeho hľadiska. môže liečiť diabetes mellitus. Pretože skutočnosť, že redukcia žalúdka má pozitívny vplyv na metabolizmus a má pozitívny vplyv na diabetes mellitus, nič nemení na skutočnosti, že ide aj o opatrenie na zníženie hmotnosti. Ak by vylúčenie už nezasahovalo, akonáhle sa opatrenie na zníženie hmotnosti uplatní aj na iné choroby, bolo by to do značnej miery neúčinné, pretože závažná obezita so sebou vždy prináša sprievodné choroby, ktoré sa zlepšia, keď sú opatrenia na zníženie hmotnosti úspešné. Krajský súd to vo svojom interpretačnom výsledku nedostatočne zohľadňuje.
Je pravda, že nedošlo k výslovnej dohode, že vylúčenie bude existovať, aj keď ide o liečbu sprievodného ochorenia. V tomto prípade ide o všeobecný názor, že doložky, ktoré obmedzujú predpokladané riziko, možno interpretovať takým spôsobom a nie viac, ako vyžaduje ich účel (Prölss, 28. vydanie, predbežné III, marginálne č. 16 s ďalšími odkazmi). Účel vylúčenia, ktorý je tiež zrejmý zo strany žalobcu, ho tu však oprávňuje, aby sa na chirurgicko-obezitné opatrenie považovalo vylúčenie.
Mimochodom, klauzula o vylúčení by vydržala kontrolu, aj keby bola overiteľná ako všeobecná poistná podmienka.
Pre interpretáciu obsahu doložky je štandardom tlmočenia v tomto prípade schopnosť priemerného poistenca starostlivo porozumieť podmienke a inteligentne ju oceniť (BGHZ 123, 83, 85; Prölss, 28. vydanie, predbežné III Rn. 2 s ďalšími odkazmi).
Aj v tejto súvislosti je potrebné vychádzať zo znenia doložky, z ktorej poistenec môže vyvodiť, že opatrenia na zníženie váhy by nemali oprávňovať nárok na dávky. Aj keď sa vezme do úvahy rozpoznateľný kontext, priemerný poistenec nemôže doložku chápať inak. Žalovaný zjavne nebol pripravený poistiť zvýšené riziko opatrení na zníženie hmotnosti. V tomto ohľade neexistuje žiadna nejednoznačnosť.
Doložka nemohla prekvapiť žalobkyňu v zmysle § 305c ods. 1 BGB, pretože s ňou bola výslovne dohodnutá.
Doložka tiež neporušuje požiadavku na transparentnosť podľa § 307 ods. 1 bodu 2 nemeckého občianskeho zákonníka. Obsahuje jasné nariadenie, ktoré dostatočne objasňuje znevýhodnenie poistenca.
Návrh žalobcu z 19. novembra 2011, ktorý sa nevzdal, neobsahuje nijaké relevantné podania, a preto nie je dôvodom na opätovné otvorenie pojednávania.
Rozhodnutie o trovách konania sa zakladá na § 91 ods. 1, § 269 ods. 3 druhej vete ZPO a rozhodnutie o predbežnej vykonateľnosti sa zakladá na § 708 č. 10, 713 ZPO.
Revízia nie je povolená, pretože nie sú splnené potrebné predpoklady (8 § 543 ods. 2 veta prvá ZPO).