Onkológia Fajčenie znižuje účinnosť liečby rakoviny
Schaller, Katrin; Pцtschke-Langer, Martina
Fajčenie podporuje nielen rozvoj rakoviny, ale ovplyvňuje aj rôzne formy onkologickej liečby.
Tieto aspekty by mali byť zahrnuté v lekárskej pomoci.
Účinky fajčenia na zdravie sú veľmi dobre známe. Účinky prísad v tabakových výrobkoch na účinnosť liečby rakoviny boli študované oveľa menej - aj keď podiel onkologických pacientov, ktorí fajčia, je veľmi vysoký a niektorí dokonca aj po diagnostikovaní fajčia. Systematické prehľadávanie literatúry však ukazuje, ako veľmi má fajčenie negatívny vplyv na rôzne terapie rakoviny (chirurgický zákrok, ožarovanie, chemoterapia).
Z tohto dôvodu boli v PubMed zadané hľadané výrazy „rakovina“, „liečba“, „terapia“ a „fajčenie“. Zahrnuté boli pôvodné články, recenzie a metaanalýzy z publikačných rokov 1990 až 2013, ktoré vyšli v angličtine alebo nemčine.
Percento fajčiarov medzi pacientmi s rakovinou sa veľmi líši
V čase stanovenia diagnózy fajčí 24 až 60 percent pacientov s rakovinou pľúc alebo rakovinou hlavy a krku (1, 2) a asi 33 percent pacientov s rakovinou močového mechúra (3, 4). Pri iných druhoch rakoviny je podiel fajčiarov nižší ako 20 percent (4). Asi 30 percent postihnutých po diagnostikovaní naďalej fajčí (5) a asi tretina dočasne abstinujúcich osôb relapsuje (2) - najmä pacienti s gynekologickými nádormi (6).
Napriek heterogenite štúdií sa ukázalo, že fajčenie má negatívny vplyv na liečbu a kvalitu života onkologických pacientov a podporuje výskyt komplikácií a sekundárnych nádorov (7, 8). Fajčenie spôsobuje prostredníctvom oxidačného stresu alebo imunosupresie komorbiditu spojenú s tabakom, ako sú chronické obštrukčné pľúcne a kardiovaskulárne choroby, ktoré môžu zhoršiť prognózu, úspešnosť liečby a prežitie pacienta (9) (grafika).
Kvalita života: Pacienti s rakovinou pľúc, ktorí po stanovení diagnózy pokračujú v fajčení, vykazujú horšie hodnoty chuti do jedla, únavy, kašľa, dyspnoe, symptomatickej tiesne a celkovej kvality života v porovnaní s nefajčiarmi a bývalými fajčiarmi (5).
Chirurgia: Fajčenie zvyšuje - okrem iných faktorov - aj riziko pacientov s rakovinou pľúc na dlhší pobyt v nemocnici po lobektómii (10): Zomierajú častejšie na respiračné a kardiovaskulárne ochorenia ako nikdy nefajčiari a bývalí fajčiari, majú viac pooperačných komplikácií a celkovo horšie a prežívanie špecifické pre rakovinu.
To platí najmä pre pacientov, ktorí fajčia aj napriek resekcii pľúc (11, 12).
Podobný obraz sa objavuje u pacientov s nádormi hlavy a krku, ktorí naďalej fajčia až do operácie. Majú podstatne horšie hojenie rán ako tí, ktorí abstinovali pred zákrokom (13, 14). Fajčiari s rakovinou pažeráka majú vyššie riziko pľúcnych komplikácií (15) a fajčiari s rakovinou prsníka majú vyššie riziko pooperačných komplikácií (16).
Chemoterapia: Rôzne zložky tabakového dymu ovplyvňujú enzýmy, ktoré metabolizujú lieky (8, 17). Fajčenie pravdepodobne ovplyvňuje liečbu rakoviny prostredníctvom enzýmového systému cytochrómu P450 a zvýšenej väzby liečiv na kyselinu α1-glykoproteínovú, čo mení dostupnosť farmakologicky účinnej látky (8). Napríklad až o 40 percent menej účinný irinotekan cirkuluje v krvi pacientov, ktorí fajčia na začiatku liečby. Hematologická toxicita sa tým významne zníži (17). Nikotín môže navyše zhoršiť účinnosť antracyklínového doxorubicínu (18).
Inhibítory receptora pre epidermálny rastový faktor (EGFR), ako sú Erlotinib a Gefitinib, majú výrazne horší účinok u fajčiarov ako u nefajčiarov (19, 20). Fajčiari metabolizujú erlotinib rýchlejšie, a preto potrebujú vyššiu dávku ako nefajčiari (8, 19).
Fajčiari celkovo reagujú na mnohé systémové liečby malígnych chorôb horšie ako nefajčiari a bývalí fajčiari. Nie je však jasné, či bude mať počas liečby vplyv ďalšie fajčenie (21, 22).
Žiarenie: Fajčenie počas radiačnej liečby nádorov hlavy a krku znižuje reakciu na liečbu (23) a podporuje progresiu ochorenia (24).
S adjuvantným ožarovaním po lobektómii vykazujú pacienti s rakovinou pľúc, ktorí v čase počiatočného vyšetrenia fajčili, horšiu lokálnu kontrolu nádoru než nefajčiari. Svoju úlohu môže hrať hypoxia spôsobená fajčením (25).
Fajčiari všeobecne zažívajú pri ožarovaní viac komplikácií. Patria sem vedľajšie účinky, ako je mukozitída, xerostómia, strata chuti, strata hmotnosti, únava a osteoradionekróza (7, 26, 27).
Priebeh ochorenia: Niekoľko štúdií naznačuje, že fajčenie zvyšuje riziko recidív a sekundárnych nádorov, prinajmenšom u niektorých druhov rakoviny, ktorých vývoj podporuje fajčenie. Zistilo sa, že fajčiari s nádormi hlavy a krku majú zvýšené riziko recidív a sekundárnych nádorov (24); Fajčiari s rakovinou močovodu (28) naopak nevykazujú zvýšené riziko recidívy. U fajčiarov s rakovinou prostaty sa nezistilo žiadne zvýšené riziko v jednej štúdii (29), ale v inej štúdii sa zistilo takmer dvojnásobne vyššie riziko recidívy (30).
Fajčiari s rakovinou močového mechúra majú zvýšené riziko recidívy (3) a pacienti s rakovinou žalúdka (31) a rakovinou hrubého čreva (32) majú kratší čas bez choroby. Fajčiari s rakovinou pľúc (12), rakovinou hlavy a krku (24), rakovinou močového mechúra (3), rakovinou žalúdka (31), rakovinou hrubého čreva (21) a rakovinou krčka maternice (33) majú horšie prežitie.
Pokračovanie fajčenia po diagnostikovaní rakoviny pľúc zvyšuje riziko recidívy a sekundárnych nádorov (34) a znižuje celkovú mieru prežitia pri rôznych druhoch rakoviny (7, 34). Počet cigariet vyfajčených na celý život sa zdá byť relevantný: čím viac cigariet sa fajčí, tým horšia je prognóza (35).
Prestať fajčiť je prospešné mnohými spôsobmi: v priebehu niekoľkých dní a týždňov sa zlepší prívod kyslíka, dýchacie funkcie a imunitné reakcie a poklesne krvný tlak. U pacientov s rakovinou pľúc sa po ukončení fajčenia znižuje únava a dýchavičnosť, zatiaľ čo sa zlepšuje fyzický výkon, chuť do jedla, nálada, spánok (1), ako aj funkcia pľúc a celková kondícia (36). *
Ukončenie fajčenia dlho pred pneumonektómiou znižuje riziko pľúcnych komplikácií (11, 12) a zvyšuje účinnosť žiarenia pri rakovine pľúc (37) a nádoroch hlavy a krku (23). Z dlhodobého hľadiska je prognóza priaznivejšia, riziko sekundárnych nádorov klesá a zlepšuje sa kvalita života (1, 26, 34).
U pacientov s rakovinou hlavy a krku skoré predoperačné ukončenie fajčenia znižuje riziko porúch hojenia rán (13, 14), skracuje trvanie mukozitídy vyvolanej žiarením (27) a znižuje riziko recidív a sekundárnych primárnych nádorov v porovnaní s pacientmi, ktorí fajčia ďalej.
Ukončenie fajčenia viac ako štyri týždne pred rekonštrukciou prsníka po mastektómii znižuje riziko pooperačných komplikácií spojené s tabakom (16). Upustenie od nikotínu pri odstraňovaní prostaty pred alebo po diagnostikovaní znižuje riziko recidívy rakoviny prostaty (38).
Diagnóza rakoviny v zásade zvyšuje ochotu prestať fajčiť („učenlivý okamih“) (26). Ošetrujúci lekár môže do istej miery povzbudiť ochotu pacienta prestať fajčiť: Účinná je aj krátka konzultácia s fajčiarmi v rámci liečby (26). Ukončenie fajčenia pred rakovinou môže znížiť mieru relapsov (39) a program ukončenia liečby sprevádzajúci liečbu podporuje trvalé odvykanie od fajčenia (40).
Opatrenia onkologického tímu
Ošetrujúci lekár by mal urgentne odporučiť fajčiacim pacientom, aby prestali fajčiť počas úvodnej diagnózy, a navrhnúť prínos kvalifikovaných opatrení na odvykanie od tabaku. Skutočné rady o fajčení môžete ľahko poskytnúť poradenským službám - ideálne na klinike. Je dôležité poradiť onkologickým pacientom, ktorí prestali fajčiť, aby liečbu sprevádzali, a povzbudiť ich, aby abstinovali, aby sa zabránilo relapsom.
DR. rer. nat. Katrin Schaller
DR. med. Martina Pцtschke-Langer
Jednotka prevencie rakoviny a
Centrum spolupráce WHO pre kontrolu tabaku, Nemecké centrum pre výskum rakoviny, Heidelberg
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4313
* V lekársko-vedeckej časti tohto čísla nájdete prehľadný článok na tému „Odvykanie od tabaku pri rakovine pľúc - zvládnuteľné a efektívne“.