Onkológia - prehľad rakoviny pankreasu - Surgical Practice Sievering, Wient

definícia

prehľad

Karcinóm žlčovodov sú nádory žlčovodov, ktoré sa vyskytujú hlavne v oblasti pečeňovej bifurkácie. Terapia karcinómu žlčových ciest by mala byť vždy naplánovaná na základe histologického vyšetrenia. Okrem predterapeutického potvrdenia diagnózy rakoviny by sa mala zamerať na klasifikáciu nádorov podľa pokynov WHO. Možnosti diagnostiky u pacientov s podozrením na primárny karcinóm žlčovodu môžu byť obmedzené. Ak je uvedená operatívnosť, môže sa histologicky potvrdiť karcinóm intraoperačne.

Skríning Každoročné ultrazvukové vyšetrenie

Rizikoví pacienti majú často rodinnú predispozíciu na chronickú cholecystitídu

Príznaky Klinické príznaky sú nešpecifické a zahŕňajú: ťažkosti v hornej časti brucha (

20%) nevoľnosť a zvracanie (

20%) strata chuti do jedla, nechuť k mäsovým hnačkám a okultné krvácanie

Diagnostika Potrebné vyšetrenia: 1. Anamnéza a klinické vyšetrenie (zväčšenie supraklavikulárnych lymfatických uzlín, ascites, intraabdominálny nádor) 2. Endoskopická retrográdna cholangiografia (ERC) so zavedením stentu v prípade ikteru 3. Perkutánna transhepatálna cholangiografia a drenáž (PTCD) s neúspešným ERCP 4. Gastroskopia . 5. Sonografia brucha (pečeň, obličky, ascites) 6. RTG hrudníka v 2 rovinách 7. Nádorové markery CA 72-4, Ca 19-9, CEA 8. Funkčné testy pečene na žltačku

Užitočné vyšetrenia v jednotlivých prípadoch: 1. Špirálová počítačová tomografia brucha, ak sú sonografické nálezy nejasné (triezve). 2. MRCP (magnetická rezonančný cholangiogram) 3. Špirálová počítačová tomografia hrudníka, ak existuje podozrenie na pľúcne metastázy. 4. Ďalšia diagnostika žalúdka, dvanástnika alebo hrubého čreva, ak existuje podozrenie na nádor. 5. Endosonografia, najmä v prípade lokalizácie distálneho nádoru.

Indikácia operácie Pri liečebnej liečbe je absolútnou požiadavkou adekvátny resekčný postup. V prípade rakoviny žlčníka, ktorá sa klinicky javí ako resekovateľná R0, nie je predoperačná chemoterapia indikovaná.

Chirurgické riziko sa zvýšilo s:

5. Chronické ochorenie pľúc

Chirurgický zákrok Štandardný chirurgický zákrok: Je potrebné zamerať sa na resekciu R0. Z anatomických dôvodov však nie je možné dodržať veľké bezpečnostné vzdialenosti, aby resekcie R1 neboli neobvyklé.

Nádory pečeňovej vidlice (klasifikácia podľa Bismutha) si vyžadujú diferencovaný chirurgický prístup v závislosti od ich umiestnenia a rozsahu: Typ I Nádor ovplyvňuje bežné pečeňové potrubie, ale nie pečeňové vidličky: Terapia: Resekcia extrahepatálneho žlčovodu (pečeňová vidlica do pankreasu a biliodigestívna anastomóza). Typ II Nádor ovplyvňuje aj vidlicu pečeňového nervu, ale nie sekundárne vetvenie vpravo alebo vľavo. Terapia: resekcia typu I. Typ III Nádor sa rozprestiera na jednej strane (typ IIIa vpravo, typ IIIb vľavo) k segmentovým vetvám. Terapia: resekcia extrahepatálneho žlčovodu, hemihepatektómia s odstránením kaudátového laloku. Takýto postup môže byť indikovaný aj pre typ II. V prípade potreby je možné indikovať vaskulárne resekcie, aby sa dosiahla situácia R0. Typ IV Ovplyvnené sú sekundárne sútoky vpravo a vľavo. Liečivá resekcia nie je v tomto prípade možná.

Pre presnejšie stanovenie je potrebné v prípade resekcie tumoru s kuratívnym cieľom urobiť kompletnú lymfadenektómiu hepatoduodenálneho väzu až po keliakálny kmeň. Nie sú k dispozícii žiadne údaje.

Nádory stredného a dolného ductus hepatocholedochus sa liečia chirurgicky resekciou spoločného žlčovodu, v prípade distálnej lokalizácie dodatočne parciálnou (na ochranu žalúdka) duodenopankreatektómiou so stredným okrajom ductus hepaticus.

Pri podozrení na karcinóm by sa mala vždy vykonať intraoperačná rýchla diagnostika rezu.

V prípade nádorov pečeňovej vidlice môže dôjsť k definitívnej expanzii iba intraoperačne, takže bude pravdepodobne potrebné vykonať R1 veselú resekciu s intrahepatálnou biliodigestívnou anastomózou. Ak endoskopická alebo intervenčná biliárna drenáž nie je možná, môže byť indikovaná chirurgická drenáž systému intrahepatálneho ľavého žlčovodu.

V prípade distálnych choledochálnych nádorov predstavuje obvykle biliodigestívna anastomóza (hepatikojejunostómia s cholecystektómiou) dlhodobé zmiernenie. V prípade dobrého celkového stavu a predpokladanej dĺžky života viac ako štyri až šesť mesiacov by sa mala uprednostniť chirurgická drenáž žlčových ciest.

Endoskopická a intervenčná paliatívna terapia

Endoskopická drenáž žlčových ciest je paliatívnou metódou voľby pri obštrukčnej žltačke a pri dlhodobej starostlivosti je vhodnejšia ako vonkajšia drenáž. Po papillotomii sa použije plastová endoprotéza (priemer najmenej 10 fr) alebo kovový stent. Ak sú obidve pečeňové kanály uzavreté nádormi, môže byť potrebné odvodnenie oboch žlčových ciest.

Cieľom perkutánnej transhepatálnej drenáže je vnútorná transtumorálna drenáž, ktorá sa dosahuje hlavne implantáciou stentov s kovovou sieťkou. Odtokové oklúzie sa vyskytujú u približne 20 až 30% pacientov po intervale 3 až 9 mesiacov. Terapia spočíva v rekanalizácii pomocou implantácie koaxiálneho stentu, zvyčajne opäť transhepatálnym prístupom.

Perkutánne transhepatálne zákroky sú indikované, keď nie je primárne možná endoskopická liečba. To je bežnejšie u pokročilých nádorov s proximálnou lokalizáciou ako u distálne lokalizovaných nádorov. V prípade závažných porúch zrážania krvi, ktoré sú refraktérne na liečbu, sú transhepatálne zákroky kontraindikované. Ďalšie paliatívne opatrenia Liečba bolesti, adekvátna výživa a ďalšie podporné opatrenia môžu mať okrem uvedených postupov pri liečbe týchto pacientov veľký význam.

Následná liečba rutinného prípadu 3. p.o. Deň večer: žalúdočná sonda ex po skúške tesnosti (gastrografín, metylénová modrá) 3. p.o. Deň: strava 5. p.o. Deň: Odstránenie ľavej parakolickej Robinsonovej drenáže do tej doby: perioperačná antibiotická profylaxia širokospektrálnymi antibiotikami a metronidazolom. Lovenox 40 mg až do úplnej mobilizácie. Hepavit 5000 im perioperačne a potom mesačne.

Možné komplikácie 1. Paralytický ileus. 2. Pneumónia 3. Dehiscencia perineálnej rany 4. Poruchy hojenia rán 5. Tromboembolické komplikácie

Dĺžka pobytu v nemocnici 7 až 10 dní v závislosti od kurzu

Adjuvantná terapia Doposiaľ nebolo dokázané, že adjuvantná chemoterapia zlepšuje prognózu.

Následná starostlivosť Vyšetrenia na zlepšenie prognózy prostredníctvom štruktúrovanej následnej starostlivosti o extrahepatálny karcinóm žlčových ciest nie sú k dispozícii. Priechodnosť implantovaných drénov by sa však mala kontrolovať v intervaloch približne 6 týždňov.

Následná starostlivosť