Opakujúce sa infiltráty po zápale pľúc SpringerLink

Opakovaná infiltrácia po zápale pľúc

anamnese

Sedemdesiatdeväťročný pacient so známou CHOCHP v štádiu II typu B podľa GOLDU, bývalý fajčiar s približne 50 „smečnými rokmi“ (py), centrilobulárnym pľúcnym emfyzémom a nízkou dyspnoe závislou od námahy, bol v novembri 2014 vyšetrený na infiltratívny nález v pravom hornom laloku pľúc (obr. 1) prítomný. Spätne to bol zvyšok komunitne získanej pneumónie horného laloku s dôkazom Streptococcus pneumoniae. Cytologicky biopsia štetca preukázala asociácie regresne zmenených bunkových prvkov okrem normálneho respiračného epitelu a makrofágov bez známok malignity.

Počítačová tomografia hrudníka od novembra 2014: S výnimkou menších, pozápalových/zjazvených reziduálnych nálezov došlo pri predbežnom vyšetrení k regresii novej fokálnej kondenzácie v pravom hornom laloku pľúc.

Vo februári 2015 sa u pacienta opäť prejavil pretrvávajúci kašeľ a námahová dyspnoe. Nezistili sa žiadne príznaky B (nočné potenie, úbytok hmotnosti, teploty subfebrilu/febrilu). Zobrazenie (počítačová tomografia [CT] hrudníka) ukázalo rozsiahlu konsolidáciu v pravom hornom laloku (obr. 2). Zahrnuté boli infiltračné oblasti predbežného preskúmania.

Hrudník CT z februára 2015: Nová rozsiahla konsolidácia dorzomediálne v pravom hornom laloku s malým vzduchovým vreckom a apikálne jemnými kalcifikačnými štruktúrami. Oblasti zvyškových nálezov po údajných infiltratívnych zmenách popísaných na základe predbežného preskúmania sú súčasťou vyššie uvedeného procesu

Diagnóza

Funkcia pľúc

Telesná pletysmografia: VC 3,0 l (88%), RV 4,8 l (175%), TLC 7,8 l (121%), RV/TLC 62%, FEV1 1,5 l (62%), FEV1/VC 52%, PEF 44%, MEF25 38%, Rtot 179%

Meranie difúzie: TLCOcSB 54%, VA 82%, TLCO/VA 67%

Rozbor krvných plynov.

(BGA; kapilára bez O2 insuflácie): pO2 58 mm Hg, pCO2 41 mm Hg, pH 7,42

laboratórium.

Aká je tvoja diagnóza?

terapia a pokrok

Na účely histologickej diagnózy zvýšeného profilu rizika rakoviny so stavom fajčenia> 30 rokov, CHOCHP a pľúcnym emfyzémom sa po dvoch transbronchiálnych biopsiách bez známok malignity uskutočnila transtorakálna CT vedená punkcia.

Histopatologické nálezy punkcie vedenej CT odhalili „mozoľnatú fibrózu a pľúcny parenchým s fokálnym, zreteľne kvetnatým, nešpecifickým zápalom s výraznou organizáciou mezenchýmu („ usporiadanie pneumónie “). Žiadne dôkazy o PAS pozitívnych hubách, žiadne dôkazy o neoplázii v tomto materiáli. ".

antibiotická terapia založená na rezistencii s amoxicilínom je predpísaná na 14 dní a

začal liečbu kortikosteroidmi. Spočiatku s 50 mg/deň (čo zodpovedá 0,75 mg/kg) prednizolónu, po 2 týždňoch znížené na 0,5 mg/kg (40 mg/deň), potom vždy 30, 20, 10 mg počas 4 týždňov.

Kontrola v júni 2015 preukázala jasné klinické zlepšenie v hodnotách kašľa a normálnych laboratórnych zápalov. Funkcia pľúc vykazovala stabilnú CHOCHP II s normálnymi hodnotami BGA. CT hrudníka (obr. 3) vykázalo takmer úplnú regresiu predtým existujúcich infiltrátov horného laloku, ale v susednej oblasti boli nájdené nové konsolidujúce infiltráty zodpovedajúce relapsu, takže liečba steroidmi bola opäť zvýšená na 20 mg počas 6 týždňov a teraz v 5 mg kroky a 4 týždňové intervaly sa zúžili.

CT hrudníka z júna 2015: Takmer úplná regresia rozsiahlej, nepravidelne nakonfigurovanej konsolidácie dorzomediálne v pravom hornom laloku. Nové dôkazy o podobne nakonfigurovanej, menšej konsolidácii o niečo ďalej v bočnom smere v pravom hornom laloku, začínajúcej apikálne a siahajúcej iba po nadpásový

Konečná kontrola CT hrudníka v decembri 2015 ukázala úplnú regresiu všetkých rádiologických nálezov pľúc funkčne stabilných a medzitým aj bez symptómov.

pozadie

Organizujúca sa pneumónia (OP) je histologická diagnóza a je charakterizovaná proliferáciou nodulárnych fibroblastov v oblasti terminálnych bronchiolov a alveol [2]. Patogeneticky ide o nešpecifickú zápalovú reakciu [2, 4], typ „procesu hojenia rán“, pri ktorom dochádza k reparačným a zápalovým procesom s interakciou zápalových buniek a cytokínov, ako napr. B. metaloproteinázy matice hrajú úlohu [5]. Idiopatická forma OP, COP („kryptogénna organizujúca sa pneumónia“), ako forma idiopatickej intersticiálnej pneumónie (IIP), patrí k zriedkavým intersticiálnym pľúcnym chorobám (ILD). Klinický obraz je známy od konca 19. storočia a predtým bol známy ako bronchiolitis obliterans s organizujúcou sa pneumóniou (BOOP).

„ Diagnóza: Organizujúca sa pneumónia (OP, „organizujúca sa pneumónia“) “

Vyskytuje sa častejšie pri rovnakom rozdelení pohlaví medzi nefajčiarmi vo veku od 50 do 60 rokov. Sekundárny chirurgický zákrok sa musí odlišovať od COP, ku ktorému dochádza pri reakcii na škodlivé látky, ako sú lieky (napr. Amiodarón), lieky alebo radiačná toxicita, v súvislosti s imunologickými ochoreniami z reumatologickej skupiny (kolagenóza, reumatoidná artritída) po transplantáciách orgánov alebo kostnej drene. alebo postinfekčné. Histologický obraz nedokáže rozlišovať medzi kryptogénnym a sekundárnym OP, ale iba vylúčením potenciálne spúšťacích faktorov [1, 4].

Zobrazovanie sa zvyčajne nachádza na bilaterálnych periférnych konsolidujúcich infiltrátoch, ktoré sa v priebehu ochorenia menia alebo „blúdia“; sú tiež možné jednotlivé ohniská. Diagnóza sa stanoví klinicky, rádiologicky a histologicky. Ak je histologická diagnóza frustrujúca, priekopnícke objavy môže poskytnúť bronchoalveolárna laváž (BAL). Bunková diferenciácia BAL typicky vykazuje „farebný obraz“ s lymfocytózou (> 25%), eozinofíliou (2–25%) a zníženým pomerom CD4/CD8 (

diskusia

Prípadová správa popisuje postupný výskyt komunitnej pneumónie s dôkazmi pneumokokov u pacienta s chronickým štrukturálnym ochorením pľúcneho parenchýmu - emfyzém - a výskyt operácie na rovnakom mieste po takmer úplnom vizuálnom morfologickom uzdravení. Opakovaná detekcia patogénov Streptococcus pneumoniae pri výplachu priedušiek. Operácia sa má hodnotiť ako sekundárna postinfekčná operácia. Neexistujú žiadne ďalšie noxae alebo spúšťacie faktory. Je potrebné poznamenať, že diagnóza COP je tiež atypická z hľadiska symptómov a epidemiológie (vek zreteľne> 60 rokov, fajčiari s CHOCHP a pľúcnym emfyzémom). Morfológia obrazu tiež nezodpovedá bežnejšiemu multifokálnemu obrazu, ale vykazuje solitérnu konsolidáciu [2, 4, 5]. Iba histologické nálezy mohli vylúčiť malignitu a potvrdiť diagnózu operácie. BAL sa v tomto prípade nevykonala.

Retrospektívna štúdia v jednom centre na Pneumologickej klinike spoločnosti Ruppiner Kliniken GmbH v Neuruppine v rokoch 2007 až 2014 analyzovala 47 prípadov pacientov s chirurgickým zákrokom. Celkom 8 prípadov bolo COP v zmysle IIP, 35 prípadov boli sekundárne formy, z toho 18 s postinfekčným pozadím a detekciou patogénov.

Stále nie je jasné, aký význam má infekcia pre patogenézu OP, či už ako počiatočný spúšťač alebo katalyzátor v priebehu liečby, a či možno posúdiť riziko rozvoja OP.

záver pre prax

OP ako sekundárna alebo idiopatická forma predstavuje dôležitú diferenciálnu diagnostiku solídnych infiltrátov. Je potrebné hľadať histologické potvrdenie.

Vírusové a bakteriálne infekcie možno považovať za spúšťače, mala by sa vykonať vhodná diagnostika patogénov a v prípade potreby cielená liečba.

OP alebo COP často vykazujú veľmi dobrú odpoveď na systémovú liečbu steroidmi.

literatúry

Baque-Juston M, Pellegrin A, Leroy S, Marquette CH, Padovani B (2014) Organizujúca sa pneumónia: Čo to je? Koncepčný prístup a obrazová kontrola. Diagn Interv Imaging 95: 771-777

Cordier J - F (2006) Kryptogénna organizujúca sa pneumónia. Eur Respir J 28: 422-446

Cottin V, Cordier J - F (2012) Cryptogenic Organizing Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 33: 462-447

Robertson BJ, Hansell DM (2011) Organizing peumonia: a kaleidoscope ofcepts and morfhologies. Eur Radiol 21: 2244-2254

Schlesinger C, Koss MN (2005) Organizujúca sa pneumónia: aktualizácia a preskúmanie. Curr Opin Pulm Med 11: 422-430

Informácie o autorovi

Pridruženia

Klinika pneumológie a spánkovej medicíny, Ruppiner Kliniken GmbH, Fehrbellinerstr. 38, Neuruppin, 16816, Nemecko

Môžete tiež vyhľadať tohto autora v službe PubMed Google Scholar

zodpovedajúci Autor

Etické vyhlásenia

Konflikt záujmov

A. Plagens a H. Kelm uvádzajú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Tento článok neobsahuje žiadne štúdie uskutočňované autormi na ľuďoch alebo zvieratách. Pacient, ktorého je možné identifikovať pomocou obrázkov alebo iných informácií v rukopise, dal svoj písomný súhlas.