Opatrenia prvej pomoci pri zastavení srdca a dýchania; Časopis Galenus

Napriek nedávnemu pozoruhodnému lekárskemu pokroku zostáva zástava srdca a dýchania hlavným problémom verejného zdravia a je hlavnou globálnou príčinou smrti. Cieľom tohto príspevku je preskúmať epidemiologické a etiologické údaje o zástave srdca a dýchacích ciest a zásady prvej pomoci podľa pokynov Európskej rady pre resuscitáciu [1,2].

Úvod

V Európe sa ročne zaznamená 350 000 - 700 000 prípadov zástavy srdca a dýchania s incidenciou 55 - 113/100 000 obyvateľov, čo predstavuje hlavnú príčinu úmrtnosti na našom kontinente [3]. V prípade zastavenia mimo nemocnice môže byť spôsob konania svedkov pre pacienta záchranou života. Vedomosti, dôvera a zručnosť svedkov sa líšia v závislosti od úrovne ich vzdelania a predchádzajúcich skúseností. Európska rada pre resuscitáciu povzbudzuje najskúsenejšieho svedka, aby konal hodnotením obete. Ak je v bezvedomí a nedýcha normálne, je potrebné zavolať na číslo 112 a zahájiť kardiopulmonálnu resuscitáciu pomocou stláčania hrudníka a umelého dýchania. Včasná defibrilácia, do 3 - 5 minút po kolapse, pomocou externých automatických defibrilátorov na verejných priestranstvách zvyšuje mieru prežitia na 50 - 70%.

Pri počiatočnej analýze srdcového rytmu sa komorová fibrilácia zistila u približne 25 - 50% obetí, čo je percento, ktoré sa za posledných 20 rokov znížilo [4]. Predpokladá sa, že u vyššieho percenta obetí možno zistiť fibriláciu komôr alebo ventrikulárnu tachykardiu v čase kolapsu, zhoršený rytmus v asystole až do prvej elektrokardiografickej cesty zaznamenanej záchranným lekárom, resuscitácia s oveľa nižšou mierou úspešnosti, keď poznamenáva asystólia. Odporúčanou liečbou ventrikulárnej fibrilácie pri zástave srdca a dýchania je kardio-pulmonálna resuscitácia a včasná defibrilácia. Väčšina nekardiálnych kardio-respiračných záchvatov má respiračný pôvod, napríklad utopenie (najmä u detí) a asfyxia. Pri záchrane týchto obetí je rozhodujúce umelé dýchanie, ako aj stlačenie hrudníka.

Reťaz prežitia

Zásadné kroky potrebné pre úspešnú resuscitáciu:

Zastavte rozpoznávanie a volajte 112;
Včasná kardio-pľúcna resuscitácia;
Včasná defibrilácia;
Postresuscitačná liečba.

Včasné rozpoznanie zastávky a volania na linku 112

Prekordiálna bolesť by sa mala považovať za príznak infarktu myokardu. Kardio-respiračná zástava sa vyskytuje v prvej hodine po objavení sa precordiálnej bolesti asi u 1/4 - 1/3 pacientov [5]. Rozpoznanie srdcového pôvodu bolesti na hrudníku, volanie na číslo 112 a príchod záchrannej zdravotnej služby, ideálne pred kolapsom obete, podstatne zvyšuje mieru prežitia. Po nainštalovaní kardio-respiračnej zástavy je nevyhnutné jej včasné rozpoznanie. Kľúčovými prvkami sú bezvedomie obete a abnormálne dýchanie.

Včasná kardiopulmonálna resuscitácia

Okamžité zahájenie resuscitačných manévrov môže zvýšiť mieru prežitia dvakrát až štyrikrát [6]. Odporúča sa, aby svedok, ktorý je najviac oboznámený s manévrami resuscitácie, začal s vonkajšou masážou srdca a umelou ventiláciou. Ak žiadny z svedkov nevie o týchto manévroch, lekársky dispečer záchrannej služby dá pokyny iba na vykonávanie vonkajších stlačení srdca do príchodu posádky záchrannej zdravotnej služby [7].

Včasná defibrilácia

Defibrilácia uskutočnená počas prvých 3 - 5 minút po kolapse spôsobí 50-70% prežitie. To je možné dosiahnuť pomocou externých automatických defibrilátorov na verejných miestach. Miera prežitia klesá o 10 - 12% s každou minútou, ktorá uplynula pred defibriláciou. Ak však kontrola vykonáva stláčanie hrudníka, pokles prežitia je pozvoľnejší a dosahuje 3 - 4% za minútu [6].

Postresuscitačná liečba

Zahŕňa manažment dýchacích ciest, podávanie liekov, nápravu príčinných faktorov kvalifikovaným zdravotníckym personálom.

Dôležitosť svedkov

V rozvinutých krajinách je priemerný čas od volania na číslo tiesňového volania do príchodu záchrannej služby 5 - 8 minút alebo 8 - 11 do podania prvého šoku [8]. Po celú dobu závisí šanca na prežitie obete od spôsobu konania svedkov. Vonkajšia masáž srdca zaisťuje transport malého, ale kritického množstva krvi do srdca a mozgu.

Uznanie zástavy srdca a dýchania

Je to nevyhnutné pre šance obete na prežitie. Kontrola karotického pulzu (alebo iného pulzu) sa ukázala ako nepresná metóda na potvrdenie prítomnosti alebo neprítomnosti obehu [9].

Agonizujúce dýchanie vzniká v mozgovom kmeni, ktorý zostáva funkčný niekoľko minút po nedostatku kyslíka spôsobenom zástavou srdca a dýchania. Toto je pomalé, hlboké a hlučné dýchanie. Jeho prítomnosť možno nesprávne interpretovať ako dôkaz pohybu, ale nachádza sa u 40% obetí v prvých minútach po ukončení liečby, prítomnosť agonizujúceho dýchania je spojená s vyššou mierou prežitia [10]. Nedostatočná odpoveď na podnety a abnormálne dýchanie sú príznakmi zástavy srdca a dýchania. Ihneď po nainštalovaní zarážky sa prietok krvi mozgom zruší, čo môže viesť k záchvatom. Aj keď svedkovia hlásia informácie o farbe pleti obete, ako je bledosť alebo cyanóza, tieto zmeny nie sú diagnostické pre zástavu srdca a dýchania [11].

Veľmi dôležitú úlohu v diagnostike a liečbe zastavenia zohráva dispečer záchrannej zdravotnej služby. Získava od svedka informácie o dýchaní a vedomí obete a vedie svedka k uplatňovaniu resuscitačných opatrení.

Základná podpora života

V prvom rade musí byť zaistená bezpečnosť obete aj záchranára. Následne sa skontroluje stav vedomia obete. Ak je v bezvedomí, dýchacie cesty sa otvoria hyperextenziou hlavy a skontroluje sa dýchanie pri pohľade na rozšírenie hrudníka a pri pocite a počúvaní prúdenia vzduchu. Je potrebné spomenúť, že agonizujúce dýchanie, ku ktorému dochádza v prvých minútach po zástave srdca, je často zamieňané s normálnym dýchaním. Agonizujúce dýchanie je nepravidelné, pomalé, hlboké a hlučné. Posúdenie dychu by nemalo trvať dlhšie ako 10 sekúnd.

Ak postihnutý nedýcha normálne a je v bezvedomí, zavolajte záchrannú lekársku službu (112) a vyhľadajte pomoc ďalších svedkov. Čo najskôr kontaktovať pohotovostnú službu uľahčuje dispečerovi pomoc pri rozpoznávaní zástavy srdca a dýchania, pokynoch na vykonávanie kompresií hrudníka a lokalizácii najbližšieho externého automatického defibrilátora [12].

Stlačenie hrudníka

U dospelých je príčina zastavenia srdcového rytmu najpravdepodobnejšia srdcová. Keď sa srdcová frekvencia zastaví ihneď po zastavení, krv v pľúcach a arteriálnom systéme zostáva niekoľko minút okysličená. Preto sa odporúča zahájiť resuscitačné manévre stláčaním hrudníka, ktoré musia zodpovedať nasledujúcim pravidlám:

Kompresie by sa mali vykonávať "v strede hrudníka";
Hĺbka - minimálne 5 cm, maximálne 6 cm;
Rýchlosť - 100 - 120/minútu s čo najmenším počtom prerušení;
Umožnenie hrudníka ustúpiť medzi stlačeniami.

Experimentálne štúdie preukázali, že najlepšej hemodynamickej odozvy sa dosahuje pri kompresiách v dolnej polovici hrudnej kosti [13]. Strach z nepoškodenia obete, únava a obmedzená svalová sila sa často prejavia nerešpektovaním hĺbky zodpovedajúcej stlačeniu hrudníka o 5-6 cm. Dve štúdie uskutočnené na približne 13 000 pacientoch dospeli k záveru, že najúčinnejšia rýchlosť srdcových kompresií je 100 - 120/min [14,15]. Frekvencia vyššia ako 120/min. je to spojené so znížením hĺbky kompresie. Umelé dýchanie, zvládanie šokov a analýza srdcového rytmu vyvolávajú pauzy v stláčaní hrudníka. Mali by byť čo najviac minimalizované s prestávkami kratšími ako 10 sekúnd pred a po šoku korelujú s vyššou mierou prežitia [16]. Veľmi dôležitým aspektom je spätný ráz hrudníka v krátkom čase medzi stlačeniami, ktorý sa musí dosiahnuť vylúčením podpory váhy záchrancu na hrudníku obete po každom stlačení.

Umelé dýchanie

Po 30 stlačení hrudníka sa vykoná hyperextenzia hlavy, po ktorej nasledujú 2 umelé dychy z úst do úst. Každý dych by mal trvať asi 1 sekundu po rozšírení hrudníka. V ideálnom prípade by táto fáza nemala trvať dlhšie ako 10 sekúnd [17]. Dýchanie z úst do nosa sa považuje za alternatívu k dychom z úst do úst, keď druhý dych nie je možné vykonať.

Štúdie na zvieratách podporujú optimálny pomer kompresií k ventilácii 15: 2 [18]. Súčasné európske smernice však odporúčajú pomer 30: 2, na jednej strane na zníženie počtu prerušení kompresie, a na druhej strane preto, lebo tento pomer zaisťuje najvhodnejší kompromis medzi prietokom krvi a prívodom kyslíka, takže ako ukazujú rôzne štúdie založené na matematických modeloch [19]. Niektoré štúdie na zvieratách preukázali, že vonkajšia masáž srdca môže byť rovnako účinná, aj keď nie je sprevádzaná umelým dýchaním [20]. Výsledky rôznych výskumov však ukázali, že arteriálny prívod kyslíka pri zástave dýchania je vyčerpaný po 2–4 minútach [21].

Európska rada pre resuscitáciu podporuje protokol kompresií sprevádzaných umelým dýchaním, ktorý môže mať významný prínos v prípade asfyxie a u pediatrických pacientov [1,2]. Dýchavičnosť sa akceptuje, ak záchranár nevie o opatreniach prvej pomoci.

Externý automatický defibrilátor

Je to bezpečné a efektívne, umožňuje včasnú defibriláciu pred príchodom posádky záchrannej služby. Počas podávania šoku je potrebné pokračovať v stláčaní hrudníka s minimálnym prerušením. Dôležitosť včasnej defibrilácie bola v pokynoch vždy zdôraznená a má sa za to, že má zásadný vplyv na prežitie pri ventrikulárnej fibrilácii. Existujú štúdie, ktoré podporujú užitočnosť 180-sekundového stlačenia hrudníka vykonaného pred defibriláciou, ale európske pokyny odporúčajú pokračovať v resuscitačných manévroch, kým nebude k dispozícii defibrilátor; defibrilácia by sa nemala ďalej odkladať [22,23].

Doteraz neexistujú presvedčivé štúdie o vzťahu medzi mierou prežitia a optimálnym časovým intervalom medzi dvoma po sebe nasledujúcimi analýzami srdcového rytmu. Európska rada pre resuscitáciu však odporúča test srdcového rytmu každé dve minúty.

Na záchranu postihnutého je nevyhnutné okamžité dodržanie pokynov vydaných externým automatickým defibrilátorom. Nasledujú pokyny:

Minimalizovanie prerušenia stláčania hrudníka na analýzu rytmu a času načítania defibrilátora;
Podanie jedného výboja, keď sa zistí šokujúci rytmus;
Okamžité obnovenie kompresií po podaní šoku;
Po 2 minútach znovu analyzujte rytmus.

Aj keď sa miera prežitia po zástave srdca a dýchania výrazne zvyšuje, dostupnosť externého automatického defibrilátora je obmedzená na verejné miesta s vysokou hustotou ľudí, ako sú letiská, železničné stanice, polia/telocvične, obchodné centrá atď. 60-80% zastávok sa však vyskytuje v rezidencii a šanca, že príchod posádky záchrannej služby je stále šokujúci, je malá.

Riziká manévrov resuscitácie

Zlomeniny zlomeniny: 13 - 97% [24];
Sternové zlomeniny: 1 - 43% [25];
Viscerálne lézie (pľúca, srdce, brušné orgány) - oveľa menej časté, s poškodením kostry alebo bez neho. Zlomeniny rebier, zlomeniny hrudnej kosti a lézie vnútorných orgánov sú bežnejšie, keď hĺbka kompresií presahuje 6 cm;
Nežiaduce udalosti boli hlásené aj v prípade záchranárov, ale s nízkym výskytom: svalové napätie, bolesti krížov, hyperventilácia, pneumotorax, prekordiálna bolesť, infarkt myokardu alebo poškodenie nervov [26];
Má sa za to, že hĺbka kompresie klesá po 2 - 3 minútach v dôsledku únavy záchranára; preto sa odporúča meniť každé 2 minúty, ale bez prerušenia kompresií;
Prenos infekčných chorôb, ako sú tuberkulóza, hepatitída B, HIV, rôzne vírusy s respiračným tropizmom.

Opatrenia prvej pomoci v prípade upchatia horných dýchacích ciest cudzím telesom

Prekážka horných dýchacích ciest cez cudzie teleso je zriedkavou, ale liečiteľnou príčinou zástavy srdca a dýchania. Pretože väčšina z týchto udalostí sa odohráva počas jedla a obeť je spočiatku pri vedomí a reaguje, svedkovia môžu včas úspešne zasiahnuť. Prvým krokom je rozpoznanie obštrukcie dýchacích ciest, ktorú je potrebné odlíšiť od iných patológií, ktoré môžu byť vyjadrené zlyhaním dýchania, cyanózou a stratou vedomia (infarkt myokardu, záchvaty, synkopa). Cudzie prekážky v dýchacích cestách sa vyskytujú častejšie pri intoxikácii alkoholom, dýchacích chorobách, demencii, nedostatočnom chrupe, neurologických ochoreniach ovplyvňujúcich kašeľ a prehĺtacie reflexy (mŕtvica, Parkinsonova choroba) a u starších ľudí.

Cudzie telo môže spôsobiť stredne ťažké alebo ťažké upchatie dýchacích ciest. Ak je postihnutý schopný hovoriť, kašlať a dýchať, je prekážka mierna. Ak postihnutý nie je schopný hovoriť a dýchať, je prekážka vážna. Pacienta so stredne ťažkou prekážkou v dýchacích cestách je potrebné povzbudiť, aby účinne kašľal, pričom kašeľ vytvára vysoký a trvalý tlak v dýchacích cestách, čo podporuje vylučovanie cudzieho telesa. U pacienta so závažnou obštrukciou dýchacích ciest nestačí podpora účinného kašľa; vykonajte 5 interskapulovertebrálnych úderov, potom Heimlichov manéver, opakovaný 5-krát. Ak postihnutý upadne do bezvedomia, resuscitačné manévre sa zahájia stláčaním hrudníka.

Aspekty resuscitácie dieťaťa:

Začína sa to 5 umelými nádychmi;
Pred privolaním pomoci stlačenie hrudníka po dobu 1 minúty;
Hrudník by mal byť stlačený najmenej na 1/3 jeho sagitálneho priemeru. U pediatrických pacientov do 1 roka používajte 2 prsty a u osôb starších ako 1 rok 1 alebo 2 ruky.

Rovnaký protokol o 5 umelých dýchaniach, po ktorom nasleduje 1 minúta vonkajších stlačení srdca, platí pre utopené obete.