Operácia žlčníka
Náš tím brušného centra vám ponúka najnovšie diagnostiky, terapie a chirurgické techniky pre všetky ochorenia žlčových ciest a pankreasu.
Zamerajte sa na operáciu žlčníka a žlčových ciest
Diagnostika, terapia a chirurgická liečba chorôb žlčníka a žlčových ciest je zameraním našej kliniky pre všeobecnú a viscerálnu chirurgiu. Nasledujúce základné informácie by vám mali pomôcť lepšie pochopiť vašu chorobu a možnosti liečby.
Polypy žlčníka
Polypy žlčníka sú malé, benígne nové tkanivové útvary, ktoré pochádzajú z vnútornej steny žlčníka. Sú to väčšinou náhodné nálezy pri rutinných ultrazvukových vyšetreniach. Nepredstavujú patologický nález pre postihnutého pacienta. Ak sa však veľkosť a obvod zväčšia (> 1 cm), je potrebné pacienta predložiť chirurgovi. Lekár potom skontroluje, či má profylaktické odstránenie žlčníka zmysel, pretože tieto polypy sa môžu vyvinúť do karcinómu žlčníka.
Žlčové kamene (cholecystolitiáza)
V závislosti na pohlaví, veku a stravovacích návykoch sa môžu v žlčníku vytvárať kamene rôznych veľkostí. Robí to zrážaním častí žlče. Vyskytujú sa až u 50 percent populácie a pokiaľ nespôsobujú žiadne príznaky, nemajú žiadnu chorobnú hodnotu. Najmä menšie kamene sa však môžu vtlačiť do žlčníka a nakoniec do hlavného žlčovodu, keď sa žlčník vyprázdni v dôsledku príjmu potravy. Ak sa tieto kamene zaseknú, objaví sa žlčová kolika s väčšinou kŕčovitých ťažkostí v hornej časti brucha. Žlč sa hromadí so sprievodnou žltačkou, zápalom žlčníka (cholecystitída) a žlčových ciest (cholangitída) a v niektorých prípadoch môže dokonca viesť k zápalu pankreasu spojenému s preťažením.
Zápal žlčníka (cholecystitída)
Cholecystitída je bolestivý zápal žlčníka, ktorý je zvyčajne vyvolaný žlčovými kameňmi v žlčníku alebo hromadením žlčových kameňov, ktoré uviaznu v žlčových cestách. Zvyčajne sa vyskytuje akútne a môže sa zmeniť na chronickú formu s častými relapsmi. Sprievodná bolesť je lokalizovaná hlavne v pravom hornom bruchu a zhoršuje sa pohybom alebo dotykom (podráždenie pobrušnice). Okrem toho sa môže vyskytnúť horúčka a žltkasté sfarbenie kože (žltačka, žltačka). Pri prasknutí žlčníka sa infekcia rozšíri a spôsobí zápal brušnej dutiny (zápal pobrušnice).
Ak sa zápal žlčníka vyskytuje častejšie alebo dochádza k trvalému podráždeniu steny žlčníka kameňmi (betónmi), vzniká chronický zápal žlčníka. Ďalej sa zameriava na nešpecifické príznaky, ako sú zažívacie ťažkosti, opakované bolesti v pravej hornej časti brucha a príležitostne nevoľnosť so zhoršením príznakov po konzumácii mastného, vyprážaného alebo koreneného jedla. Diagnózu cholecystitídy možno predpokladať na základe príznakov a fyzikálneho vyšetrenia. Okrem klinických príznakov je akútna cholecystitída dokázaná laboratórnymi hodnotami s prítomnosťou zápalovej konštelácie. Častejšia bolesť súvisiaca s diétou spojená s gastrointestinálnymi príznakmi naznačuje chronickú cholecystitídu. Najdôležitejším technickým vyšetrením pre obe formy zápalu je ultrazvukové vyšetrenie (sonografia).
Možnosti liečby cholecystitídy
Liečba cholecystitídy spočíva v prvom rade v úľave od bolesti, ktorá sa dosahuje obvykle intravenóznym podaním liekov proti bolesti v kombinácii s antispazmodikami. Akútny zápal sa lieči tiež antibiotikom. Jedná sa však iba o liečbu príznakov cholecystitídy, príčinná terapia nie je možná pomocou liekov, pretože vyvolávajúce žlčové kamene nie je možné rozpustiť. Zmena stravovacích návykov nelieči ani problém so žlčovými kameňmi, takže jedinou liečbou zostáva chirurgické odstránenie žlčníka (cholecystektómia).
Cholecystektómia
Jedinou kauzálnou liečbou zápalu žlčníka (cholecystitída) alebo kameňov žlčníka (cholecystolitiáza) je chirurgické odstránenie žlčníka (cholecystektómia). Najlepšie by sa malo vykonať elektívne asi 4 - 6 týždňov po akútnom zápale v intervale bez infekcie a podráždenia. Liečba akútnej cholecystitídy, ktorá ustúpila, je teda porovnateľná s chronickou cholecystitídou. Žlčovými kameňmi sprostredkovaný zápal sa často vyskytuje tak často a v tak krátkych intervaloch, že sa nedosahuje taký optimálny interval. Alternatívou k tomuto je takzvaný včasný elektívny chirurgický zákrok buď priamo po stanovení diagnózy, alebo po krátkej fáze liečby liekmi proti bolesti a antibiotikom.
Vo väčšine prípadov sa resekcia žlčníka uskutočňuje pomocou chirurgického zákroku/laparoskopie (laparoskopická cholecystektómia). Pritom sa rukávy zavádzajú do brušnej dutiny 3-4 malými prístupmi do kože, aby bolo možné pripraviť a odstrániť žlčník pomocou dlhých jemných nástrojov. Výhodou postupu sú malé prístupové cesty a z toho vyplývajúca nízka trauma tkaniva s malou pooperačnou bolesťou a rýchlou rekonvalescenciou. Alternatívne existuje konvenčne otvorená procedúra, pri ktorej sa žlčník odstráni kožným rezom pod pravým rebrovým oblúkom. Používa sa v prípade komplikovaných procesov alebo predtým operovaných pacientov. Nevýhodou metódy, ale s veľmi dobrým anatomickým prehľadom, je výrazne väčšia prístupová cesta s vysokým rizikom pooperačných komplikácií (kýla, infekcia rany, krvácanie).
Zhubné nádory (karcinómy) žlčníka
Zhubné novotvary (nádory/karcinómy) žlčníka sú zriedkavými chorobami. Bohužiaľ, zvyčajne zostávajú dlho nezistené, kým sa pacient konečne nedostane k lekárovi so pôvodne nešpecifickými sťažnosťami na gastrointestinálny trakt. K prvému kontaktu s lekárom často nedôjde, kým nenastane žltačka (ikterus) na znak poruchy žlčových ciest.
Tieto karcinómy vychádzajú z vnútornej vrstvy žlčníka. Jedným z hlavných rizikových faktorov pre takýto karcinóm sú žlčové kamene s chronickým, pretrvávajúcim podráždením a zápalom vrstiev steny žlčníka. Môžu tiež vzniknúť z takzvaných polypov žlčníka (benígne výčnelky steny žlčníka). Tieto karcinómy často nepretržite prerastajú do pečene a okolitých častí čreva (žalúdok, dvanástnik, hrubé črevo).
Ďalej infiltračne rastú pozdĺž žlčníka a žlčníka do pečeňového portálu a štruktúr, ktoré tam prebiehajú, ako je pečeňová artéria, portálna žila a žlčovod, takže výsledkom je pomalé uzatvorenie týchto štruktúr, po ktorom nasleduje obmedzený prietok krvi do pečene a spätný tok žlčovej tekutiny do pečene. . Ďalej v dôsledku lymfatického odtoku z oblasti žlčníka tvoria dcérske nádory v lymfatických uzlinách pečeňového portálu.
Na lepšie posúdenie rozsahu nádoru a infiltrácie okolitého tkaniva a štruktúr sú potrebné špeciálne zobrazovacie vyšetrenia (sonografia, počítačová tomografia, zobrazenie žlčových ciest kontrastnou látkou (ERCP/MRCP), v prípade potreby zobrazovanie magnetickou rezonanciou). V súčasnosti jedinou liečbou s dobrou perspektívou zlepšenia dlhodobého prežitia a kvality života je skorá, zvyčajne rozsiahla operácia. Je potrebné odstrániť časti pečene, žlčovod a okolité lymfatické uzliny postihnuté nádorom. Potom je zvyčajne potrebné odviesť žlč do tenkého čreva (bilio-tráviaca anastomóza). V závislosti na rozšírení karcinómu do okolitých štruktúr je niekedy potrebné odstrániť časti čreva (dvanástnika) a/alebo pankreasu (pankreasu).
Včasná prezentácia pacienta je však vždy zásadná, pretože v pokročilých štádiách nádoru s existujúcimi dcérskymi nádormi (metastázami) alebo postihnutím väčších tepien v oblasti pečeňového portálu rozsiahla operácia z onkologického hľadiska zvyčajne neprináša pre postihnutého pacienta žiadne výhody. V týchto prípadoch je obvykle jedinou možnosťou kontrola nádoru pomocou chemoterapie.
Zhubné nádory (karcinómy) žlčových ciest
Zhubné nádory žlčových ciest sa delia na takzvané intrahepatálne (lokalizované v pečeni, pozri tam) a extrahepatálne karcinómy žlčových ciest (zhubné nádory žlčových ciest umiestnené mimo pečene). Posledné menované sa zase delia na blízko pečene (karcinómy proximálneho žlčovodu so zapojením vidlice žlčovodu, tzv. Klatskinove nádory) a tie vzdialené od pečene (distálne karcinómy), zvyčajne sa tiahnu za hlavu pankreasu.
Malígne karcinómy vidlice žlčovodu (nádory Klatskin) sa od roku 1975 delia na štyri podskupiny, ktoré vychádzajú z ich anatomického rozšírenia vo vzťahu k vidlici žlčovodu (klasifikácia Bismuth a Corlette - nádor Klatskin I-IV). Majú pomerne pomalý rastový vzorec. Okrem diskontinuálneho rastu pozdĺž žlčovodu často tvoria dcérske nádory v lymfatických uzlinách a pečeni. Zároveň prerastajú do okolitých štruktúr (pečeňová artéria a portálna žila).
Okrem žltačky (žltačky) v dôsledku upchatia žlčových ciest dochádza k zníženému prietoku krvi do pečene s pomalým zhoršovaním funkcie pečene až po zlyhanie pečene. To má za následok tiež ťažkosti s liečivým odstránením týchto nádorov, ktoré sú zvyčajne už pokročilé, keď sa objavia prvé príznaky. Napriek lokálne postupujúcemu rastu sa vzdialené metastázy zriedka vyskytujú v dôsledku šírenia nádorových buniek krvou (hematogénne vzdialené metastázy).
Z terapeutického hľadiska je jedinou možnosťou s dlhodobou výhodou prežitia chirurgické odstránenie postihnutej časti žlčovodu vrátane súvisiacich pečeňových lalokov, vetvy portálnej žily a vetvy pečeňovej artérie, ako aj rozsiahle odstránenie okolitých lymfatických uzlín (takzvaná hemihepatektómia alebo predĺžená hemihepatektómia s rozsiahlou lymfadenektómiou). Tento radikálny chirurgický zákrok je však možný, iba ak zostane dostatočne veľký zvyšok pečene. Aby sme to zabezpečili, robíme špeciálne zobrazovacie vyšetrenia (CT objemová a v prípade potreby trojrozmerná rekonštrukcia pečene s jej cievami a žlčovými cestami).
Potom môžeme operáciu naplánovať individuálne pre každého pacienta. Alternatívou v prípade nedostatočného zvyškového objemu pečene, zvyčajne s plánovaným predĺženým odstránením pravého laloku pečene, je predoperačná chemoembolizácia pravého laloku pečene. Vetva portálnej žily pravého laloku pečene je angiograficky riadená rádiologickým tímom, to znamená bez ďalšej operácie. V ďalšom kurze dôjde k kompenzačnému zväčšeniu zostávajúceho ľavého laloku pečene dodávaného krvou, takže je možné nakoniec pravý (embolizovaný) lalok odstrániť bez toho, aby ste ponechali príliš malý zvyškový objem pečene so zreteľne obmedzenou funkciou.
Aby sa určil správny čas na predĺžené odstránenie pravého laloku pečene, pred embolizáciou sa vykoná volumetria ľavého laloku pečene (segmenty 2, 3, 4) a ultrazvukové vyšetrenie. Po embolizácii (asi o 4 - 6 týždňov neskôr) nasleduje ďalšie ultrazvukové vyšetrenie pečene. Ak to ukazuje zväčšenie objemu ľavého laloku, nasleduje ďalšia objemová štúdia, v ktorej sa stanoví presný nový objem ľavého laloku pečene. Potom je operácia naplánovaná. Prípadne v prípade neresekovateľnosti z dôvodu nedostatočného zvyškového objemu pečene samozrejme preskúmame možnosť transplantácie pečene v špecializovanom centre. Vo väčšine prípadov je to však bohužiaľ možné len pre veľmi vybranú skupinu pacientov, ktorí v dôsledku choroby spĺňajú úzke kritériá začlenenia súčasných štúdií. Ak sa počas operácie ukáže, že primárny nádor nie je možné odstrániť, je možné vykonať rekonštrukciu pre vnútornú biliárnu drenáž do kľučky tenkého čreva. To lieči prekrvenie žlče späť do pečene a často vytvára možnosť chemoterapie.