Operáciu stiahnutia žalúdka musí výnimočne hradiť zdravotná poisťovňa

(13.6.2017) Zákonné zdravotné poistenie kryje náklady na operáciu žalúdka v prípade výnimočnej situácie: pacient trpí obezitou s indexom telesnej hmotnosti (BMI) 60,8 kg/m2, má konzervatívne prostriedky na Chudnutie vyčerpané neúspešne, jeho zdravotný stav neumožňuje operáciu odložiť; zdravotné riziko spojené s operáciou žalúdočných rukávov je prijateľné; Navyše netrpí duševnou chorobou, je dostatočne motivovaný a nakoniec existuje aj možnosť celoživotnej následnej lekárskej starostlivosti (Sociálny súd Mníchov, rozsudok z 30. marca 2017 - S 44 KR 2/16).

hradiť
tenor

I. Rozhodnutie zo 16. 4. 2015 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 25.11.2015 (poznámka: ten, kto odmietol znášať trovy konania) sa zrušuje.

II. Žalovaný je odsúdený za to, že žalobcovi poskytol ako vecnú dávku minimálne invazívne chirurgické opatrenie obezity (laparoskopické zavedenie tubulárneho žalúdka).

III. Žalovaný znáša nevyhnutné mimosúdne trovy žalobcu.

Urážka

Zainteresované strany tvrdia o práve na obezitu (bariatrickú chirurgiu) na náklady zákonného zdravotného poistenia (GKV).

Žalobca, ktorý sa narodil XX.XX.1978 a má u žalovaného zákonné zdravotné poistenie, má od detstva čoraz väčšiu nadváhu. Už roky existuje obezita III. Stupňa s indexom telesnej hmotnosti (BMI) vysoko nad 50 kg/m2 povrchu tela. Vo výške 158 cm žalobkyňa v súčasnosti váži 155 kg. BMI je teda 62,1 kg/m2 povrchu tela. Nadmerná váha žalobcu už viedla k mnohým sekundárnym ochoreniam, ako je arteriálna hypertenzia, syndróm spánkového apnoe, syndróm chronickej bedrovej chrbtice a bilaterálna artróza kolena. Uchádzač pracuje na čiastočný úväzok 4 hodiny denne ako geriatrická sestra.

List lekára z Obezitného centra M-Stadt z 22. októbra 2014, správa o gastroskopii chirurgickej kliniky M.- B. zo dňa 19. novembra 2014 bola vydaná endokrinologická správa z diabetologickej skupinovej praxe Dr. K./S. s laboratórnymi hodnotami zhromaždenými od 1. marca 2015 potvrdenie od výživového lekára Dr. OKOLO. zo dňa 26.09.2014, lekárske potvrdenie od gynekologickej skupinovej praxe Dres. D. zo dňa 18.11.2014, list lekára z rádiologicko-nukleárnej medicíny D.- K. od 13. januára 2015 ako aj lekárska správa internej skupinovej praxe K. z 27. januára 2015.

Obžalovaný postúpil vec lekárskej službe zdravotnej poisťovne (MDK) Bavaria na lekárske posúdenie nevyhnutnosti operácie. Po vyhodnotení zaslaných dokumentov expert dospel k záveru, že lekárska nevyhnutnosť bariatrickej operácie nie je odôvodnená dostatočnou vierohodnosťou. Konzervatívna terapia v zmysle konceptu multimodálnej liečby (výživa, pohyb, behaviorálna terapia) sa doteraz, minimálne 6 až 12 mesiacov, neuskutočňovala, pohotovo lekársky kontrolovaná, koherentná a dôsledne vykonávaná konzervatívnou terapiou. Rýchlu zmenu životného štýlu so zvýšenou fyzickou aktivitou a zmenu stravovania nie je možné rozpoznať a výživové protokoly vrátane informácií o vývoji hmotnosti za posledných niekoľko mesiacov nie sú k dispozícii. Pri sprievodných ortopedických ochoreniach sa odporúča fyzioterapia a rehabilitácia/funkčný tréning a pri psychiatrickej chorobnosti je indikovaná odporúčaná psychoterapia.

Rozhodnutím zo 16. apríla 2015 žalovaný operáciu odmietol s poukazom na stanovisko MDK.

V liste z 5. októbra 2015 informoval vedúci lekár poverený žalobcom Dr. S. z kliniky špecialistu na obezitu M-Stadt poukazuje na to, že vyhlásenia v druhej správe MDK sú v rozpore s jej vlastnými pokynmi na hodnotenie. Prináša výňatok (s. 26) z usmernení o hodnotení MDK na zabezpečenie jednotného hodnotenia (od 25. novembra 2009), v ktorom sa ako výnimočná situácia uvádza: „Ak je prítomný BMI ≥ 60 kg/m2, súčasný dostupnej literatúry sa neočakáva významný vplyv na váhu ani pri multimodálnej liečbe. V tejto konštelácii je potrebné iba zabezpečiť, aby neexistovali žiadne kontraindikácie alebo neexistovali primárne choroby, ktoré je potrebné liečiť, a aby sa pri príprave na pooperačnú fázu poskytla výživová starostlivosť. ““

Žalovaný oznámením o námietke z 25. novembra 2015 zamietol námietku žalobcu z dôvodu pôvodného oznámenia a s poukazom na vyjadrenia MDK.

4. januára 2016 podal žalobca žalobu na mníchovský sociálny súd. Opakuje a prehlbuje svoje podania zo správneho konania a odkazuje na obsah usmernení S 3 Nemeckej spoločnosti pre adipozitu (DAG) „Chirurgia adipozity“ z 10. apríla 2010, bod 3. 2. Usmernenie, strana 16, dokumentu S3- Usmernenie „Prevencia a liečba obezity“ (2014), bod 5.45, strana 67, ako aj metodické pokyny lekárskej služby Ústredného združenia zdravotných poisťovní (MDS) z 25. novembra 2009, strana 26.

Žalobkyňa podáva písomné podanie od svojho splnomocneného zástupcu,

Odvolať rozhodnutie žalovaného zo 16. apríla 2015 formou oznámenia o námietke zo dňa 25. novembra 2015 a odsúdiť žalovaného s cieľom poskytnúť žalobcovi minimálne invazívne chirurgické opatrenie obezity (laparoskopická inštalácia tubulárneho žalúdka) ako vecnú dávku.

Odvoláva sa na napadnuté rozhodnutia a správy MDK. Podľa posledného pokynu S3 „Prevencia a liečba obezity“ z apríla 2014 sa primárna indikácia pre operáciu s BMI ≥ 50 kg/m2 uvádza iba vtedy, ak existujú zvlášť závažné sprievodné a sekundárne ochorenia. V tomto bode však zástupcovia 4 združení zapojených do vypracovania usmernenia nesúhlasili. Nemecká spoločnosť pre sformulovala špeciálne hlasovanie, podľa ktorého by BMI alebo závažnosť sprievodných a sekundárnych chorôb nemali byť rozhodujúce pre primárnu indikáciu, ale iba nehybnosť a ďalšie špeciálne okolnosti, ako napríklad obzvlášť vysoká potreba inzulínu. Keďže žalobca nemal také okolnosti, nemal poslednú možnosť.

Súd zabezpečil dôkazy získaním správ od praktického lekára Dr. G.G., špecialista na ortopédiu Dr. U.V., špecialista na diabetológiu Dr. G.S., odborník na výživu Dr. P.H., špecialista na chirurgiu Dr. B. a špecialista na vnútorné lekárstvo Dr. D.

Súd vymenoval chirurga, viscerálneho chirurga, proktológa a výživového lekára Dr. T.H. poverený vypracovaním znaleckého posudku podľa § 106 zákona o sociálnom súde (SGG). Pred vypracovaním svojho posudku znalec listom zo 17. mája 2016 informoval súd, že v novembri 2014 jedenkrát endoskopoval žalobcu. Jeden z ošetrujúcich lekárov kliniky Dr. S., starať sa o žalobcu ambulantne prostredníctvom jeho lekárskeho schválenia. V prípade ústavnej liečby by sám odborník ako hlavný lekár Obezitného centra M-Stadt bol minimálne disciplinárnym nadriadeným Dr. S., pretože pôsobí ako hlavný vedúci lekár na svojom oddelení. Po kritickom vyšetrení sa necíti byť zaujatý. Súd toto oznámenie postúpil obžalovanému. Na žiadosť súdu žalovaný listom z 31. mája 2016 oznámil, že voči uvedeniu znalca do prevádzky nie sú námietky, pokiaľ ide o jeho list zo 17. mája 2016.

Vo svojej správe z 22. decembra 2016 dospel lekársky expert po ambulantnom vyšetrení žalobcu k záveru, že možnosti konzervatívnej liečby boli vyčerpané alebo nemajú žiadnu relevantnú nádej na úspech. Existuje aj primárna indikácia. Pre bariatrickú chirurgiu neexistujú žiadne kontraindikácie. Chirurgické riziko je tolerovateľné a žiadateľ je dostatočne motivovaný.

Listom súdu z 10. marca 2017 boli zúčastnené strany vypočuté k zamýšľanému rozhodnutiu právneho sporu v súlade s § 124 ods. 2 zákona o sociálnom súde (SGG) prostredníctvom rozsudku bez ústneho pojednávania. Dali s tým písomný súhlas.

Pokiaľ ide o ďalšie podrobnosti predmetu sporu a predmet sporu, ako aj vyjadrenia účastníkov konania, odkazuje sa na správne konanie žalovaného a na spisy predložené súdu.

Dôvody rozhodnutia

Podľa § 124 ods. 2 SGG súd mohol rozhodnúť o právnom spore rozsudkom bez ústneho pojednávania, pretože zúčastnené strany vyjadrili svoj súhlas.

Kombinovaná žaloba o vyhnutie sa a plnenie bola podaná na príslušný sociálny súd v Mníchove po tom, čo sa v náležitej a včasnej lehote uskutočnilo zákonom stanovené námietkové konanie (§ 87, 90, 92 SGG), a je preto prípustné.

Rovnako sa ukazuje, že žaloba je dôvodná. Rozhodnutie žalovaného zo dňa 16.04.2015 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 25.11.2015 je nezákonné a porušuje práva žalobcu. Žalobca má voči žalovanej nárok na požadované dodanie chirurgického opatrenia obezity na zníženie hmotnosti ako vecná dávka.

Vyšetrenie a rozhodnutie, či liečebná metóda použitá v nemocnici má byť podľa všeobecne uznávaného stavu lekárskych poznatkov hodnotená ako účinná a účelná, a teda zodpovedá požadovanej úrovni starostlivosti, nie je zodpovednosťou zdravotných poisťovní ani súdov, ale podľa § 137c SGB V je za bežné Federálny výbor (GBA).

Na rozdiel od ambulantnej oblasti zákonodarca upustil od vyhradenia povolenia pre nové liečebné metódy. To má zase za následok, že v zásade ani nové typy výkonov v nemocniciach nevyžadujú predchádzajúci súhlas, ale môžu sa používať na úkor zdravotného poistenia, pokiaľ ich nevylučuje zodpovedný výbor (pozri BSGE 90, 289 a nasl., 294). To však nie je prípad navrhovaného opatrenia laparoskopickej inštalácie tubulárneho žalúdka.

Okrem toho musí ošetrenie v nemocniciach spĺňať aj kritériá kvality stanovené v § 2 ods. 1 veta 3, 12 ods. 1 a 28 ods. 1 knihy sociálneho zákonníka V pre všetky dávky zdravotného poistenia. Pretože chirurgické opatrenia zamerané na obezitu predstavujú nepriamu liečbu obezity, uplatňujú sa kritériá pre to stanovené judikatúrou. Musí sa vzájomne zvážiť povaha a závažnosť ochorenia, naliehavosť zásahu, riziká a očakávané prínosy liečby (pozri BSGE 85, 56 a nasl., 60).

Medzi stranami je spor, či sa tieto požiadavky vzťahujú na žalobcu sú splnené. Podľa nezvratných a presvedčivých vyjadrení znalca Dr. H., ktorú súd v plnom rozsahu schvaľuje, púzdro. Súd tiež nepovažuje v konkrétnom prípade za zaujatého skúseného odborníka, ktorý sa špecializuje na liečbu pacientov s obezitou. Znalec vo svojom vyjadrení z 13. februára 2017 zrozumiteľným a dôveryhodným spôsobom vysvetlil, že on sám nemá ekonomický záujem na vykonaní požadovanej operácie. Navrhoval najmä, aby žalobkyňa odporučila, aby sa zákrok vykonal na inej klinike - možno aj pri prepustení jedného z jej vlastných zamestnancov. Mimochodom, žalovaný výslovne nepodal žiadosť o zaujatosť a s vedomím postavenia znalca vopred informoval súd o posúdení, že neexistujú obavy týkajúce sa uvedenia Dr. H.

Možnosť celoživotnej lekárskej následnej starostlivosti vychádza z vierohodných a zrozumiteľných zistení odborníka Dr. H. aj dané. Ako dokazujú získané lekárske správy a znalecký posudok súdu, chirurgické riziko je tolerovateľné a žalobca je dostatočne motivovaný. O depresívnej poruche existujúcej u sťažovateľky v súvislosti s jej obezitou svedčí odborné lekárske osvedčenie Dr. E. C. - H. od 01.01.2015 liečené psychoterapeuticky udržateľné. Žalobca môže diagnostikovanú panickú poruchu kontrolovať aj niekoľkými cvičeniami po úspešnej terapii. Ošetrujúci psychiater je celkovo presvedčený, že požadovaná operácia je nevyhnutná na udržanie veľmi dobre vyvinutého zlepšenia psychologických nálezov. Odborník Dr. H. poznamenáva, že pokiaľ ide o psychologickú situáciu žalobcu, neexistujú žiadne kontraindikácie pre požadované chirurgické opatrenie.

Napadnuté rozhodnutia mali byť preto zrušené a žalobe vyhovené.

Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG a sleduje výsledok hlavnej veci.

Praktická poznámka:

Pretože obezita sama o sebe nie je chorobou, ale do veľkej miery ju určuje aj správanie dotknutej osoby, je judikatúra vo vzťahu k nárokom na náhradu trov konania obvykle veľmi skeptická. Iba vo výnimočných prípadoch, ktoré sú zriedkavé, musí zdravotné poistenie platiť náklady na zákroky na zmenšenie žalúdka alebo na zúženie žalúdka ako vecná dávka. Predpokladom je výrazná obezita a medicínsky odôvodnená vyhliadka na trvalé zlepšenie hmotnostnej situácie po operácii.