Opioidové lieky na liečbu chronickej rakovinovej bolesti - Medical Life
Bolesť je problémom verejného zdravia Medzi rozvinutými a rozvojovými krajinami existujú značné a neprijateľné rozdiely v prístupe k liečbe bolesti. V rozvojových krajinách je medzinárodne odporúčaných liekov, ktoré sú pri liečbe stredne silných a silných bolestí nevyhnutné, pre pacientov málo a je pre nich ťažké získať prístup. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odhaduje, že päť miliárd ľudí žije v krajinách s malým alebo žiadnym prístupom k liekom na bolesť, z toho 5,5 milióna sú pacienti s pokročilým štádiom rakoviny a ďalšie milióny trpia na akútne choroby. v terminálnom štádiu. Odhaduje sa, že 80% nevyliečiteľne chorých pacientov s rakovinou pociťuje stredne silnú alebo silnú bolesť v dôsledku nedostatočného prístupu k liekom (1). Aká je odozva systémov zdravotníctva?
USA v roku 2016 vypracovali národnú stratégiu pre bolesť (2), ktorá sa zameriava na prevenciu, manažment, vzdelávanie a výskum v oblasti bolesti so zameraním na chronickú bolesť. Ciele sa zameriavajú na: epidemiologické aspekty, ako je stanovenie prevalencie chronickej bolesti v krajine pomocou počítačových databáz; zvýšenie počtu služieb liečby bolesti v celej krajine; zlepšenie komunikácie medzi odborníkmi, pacientmi a príbuznými; prístup k liekom proti bolesti vrátane hľadania vhodných stratégií na úhradu nákladov na liečbu bolesti; rozvoj a šírenie zručností a vedomostí týkajúcich sa zvládania bolesti rozvojom vzdelávacieho portálu prístupného pre odborníkov, pacientov a príbuzných; stanovenie a zhromažďovanie ukazovateľov pre liečebné služby proti bolesti, užívanie liekov proti bolesti, intervenčné postupy a hospitalizácie.
Model riadenia bolesti navrhovaný v stratégii má štyri kroky v závislosti od zložitosti problémov s bolesťou pacienta: starostlivosť o seba (krok 1), prístup prostredníctvom primárnej medicíny (krok 2) a kroky 3 a 4 sa zameriavajú na intervencie špecializovaných služieb liečby bolesti ( 3).
Nedávno boli do národných akreditačných štandardov rumunských nemocníc zavedené špecifické požiadavky na hodnotenie, registráciu, monitorovanie a liečbu bolesti („Paliatívna starostlivosť je zameraná na pacientov s progresívnymi chronickými chorobami a ich rodiny a má za cieľ zlepšiť kvalitu ich života zmierňovaním utrpenia. Okamžite sa zistí potreba paliatívnej starostlivosti o pacientov s progresívnym chronickým ochorením a prijmú sa príslušné opatrenia. Bolesť a ďalšie príznaky špecifické pre progresívne chronické ochorenia sa kontrolujú vhodnými metódami “) (4). Je dôležité, aby ho nemocnice transponovali do každodennej praxe, nielen vo forme správ v čase akreditácie.
Všeobecný list s klinickým pozorovaním v paliatívnej starostlivosti navrhnutý v roku 2016 Hospicom „Casa Speranței“, ktorý sa má celoštátne prijať pre služby paliatívnej starostlivosti, má navyše špeciálnu stránku venovanú hodnoteniu bolesti, ktorá končí komplexnou diagnostikou bolesti (5 ).
V Rumunsku existujú iniciatívy v oblasti liečby bolesti prostredníctvom činnosti profesijných združení organizovaním školení odborníkov v oblasti liečby bolesti (6). Nedávny projekt schválený Medzinárodnou asociáciou pre štúdium bolesti (IASP) poskytuje školenie pre 100 rodinných lekárov v severovýchodnom regióne v oblasti liečby bolesti pre pacientov s rakovinou, vytvorenie elektronickej a tlačenej vzdelávacej podpory a vzdelávacej webovej stránky. pre rodinných lekárov do júla 2017 (7).
Vládne protichodné rozhodnutia o predpisovaní opioidov ambulantným pacientom. Pravidlá zákona o opioidoch z roku 2005 (8) teda stanovujú právo každého lekára s povolením na vykonávanie bezplatnej praxe predpisovať lieky opiátmi a prevziať zodpovednosť za vykonaný lekársky úkon. ("Lekársky predpis na omamné a psychotropné prípravky môže na ambulantné ošetrenie vydať lekár na lekárske účely každému pacientovi bez ohľadu na povahu jeho ochorenia, ak lekár považuje tento prípravok za nevyhnutný ako liečbu. Zodpovednosť za posúdenie nevyhnutnosti a legitimity použitia pri lekársky úkon týchto prípravkov, ako aj ich zodpovedajúci lekársky predpis, patrí výlučne predpisujúcemu lekárovi. “) Vládne rozhodnutie vydané po dvoch rokoch (GD 720/2007), ktorým sa schvaľuje zoznam liekov opioidná terapia iba onkológmi (9).
WHO odporúča krokovú terapiu bolesti
Starosť o správne zvládnutie bolesti pri rakovine sa odráža v dokumentoch WHO (10), ktoré navrhujú modely liečby bolesti u dospelých aj detí. Stupnica analgézie WHO preukázala svoju účinnosť ako model liečby bolesti podľa jej intenzity v prospektívnej štúdii uskutočnenej po dobu desiatich rokov na skupine 2 118 pacientov, z ktorých 84% malo bolesť zvládnutú alebo významne zlepšenú pomocou tohto Model riadenia bolesti (11).
Stupnica stupnice analgézie WHO
Maximálna denná dávka komplikované
Všimnite si ţ yl
Článok pokračuje po odporúčaniach
Priečinok
Sestry majú vplyv na manažment pacienta s diabetom
Priečinok
Dobrovoľník v pandémii
Nižšie dávky pri poruche funkcie pečene max. 2 g/deň
Začiatok liečby 40 mg, potom 20 mg/deň
V každom z troch krokov stupnice WHO pre analgéziu sa môžu okrem analgetík použiť aj analgetiká (lieky, ktoré nie sú analgetikami ako prvý zámer, ale ktoré po pridaní k analgetiku zosilňujú jeho účinok), ak je bolesť čiastočne opioidná (12). . Stupnica analgézie poskytuje aj spôsob kombinácie liekov proti bolesti: kroky II a III sa nebudú kombinovať, pretože ide o lieky, ktoré majú rovnaký mechanizmus účinku - väzbu na opioidné receptory; ale krok I je možné kombinovať s ktorýmkoľvek z ďalších dvoch krokov. Prechod z jedného kroku na ďalší sa vykoná, ak bolesť pacienta nie je kontrolovaná použitím lieku proti bolesti v danom kroku pri maximálnej dávke. Tabuľka 1 obsahuje maximálne dávky pre lieky proti bolesti I. alebo II. Stupňa. Pre opioidy štádia III neexistuje maximálna dávka, iba optimálna účinná dávka, ktorá sa získa titráciou.
Existujúce opioidné lieky v Rumunsku umožňujú správnu liečbu stredne silnej bolesti u dospelých
Medzinárodne sa rozlišuje medzi dostupnosťou lieku na trhu a prístupom pacientov k tomuto lieku. V Rumunsku, hoci je väčšina opioidných prípravkov k dispozícii, existuje niekoľko prekážok (vzdelávacích, predsudkových, legislatívnych, finančných), ktoré bránia pacientom v prístupe k správnej liečbe bolesti.
Tabuľka 2 predstavuje opioidné lieky dostupné v Rumunsku s ich formami podávania. Je potrebné poznamenať, že pri liečbe detí s bolesťou stále neexistujú žiadne morfínové a metadónové sirupy, neexistuje injekčný metadón alebo oxykodón s okamžitým uvoľňovaním a často dochádza k prerušeniu dodávok metadónu alebo hydromorfónu do lekární.
Forma prezentácie
Tablety/kapsuly s okamžitým uvoľňovaním
Tablety s predĺženým uvoľňovaním
Tablety s okamžitým uvoľňovaním
Tablety s predĺženým uvoľňovaním
10 mg, 30 mg, 60 mg,
100 mg, 200 mg
Tablety s predĺženým uvoľňovaním
100 mikrogramov, 200 mikrogramov, 400 mikrogramov,
Pri stanovení terapeutického správania je nevyhnutné stanoviť správnu a úplnú diagnózu bolesti u pacienta s rakovinou. Diagnóza musí obsahovať minimálne: typ bolesti (nociceptívna, neuropatická alebo zmiešaná); príčina bolesti (rakovina, liečba rakoviny, iné príčiny); časová klasifikácia (akútna alebo chronická); závažnosť bolesti (mierna, stredná, silná); lokalizácia bolesti; ťažko liečiteľné bolestivé faktory (náhodná bolesť, nefyzická zložka výraznej bolesti, zmätenosť).
Príkladom správnej diagnózy bolesti je: Chronická lumbálna nociceptívna bolesť spôsobená kostnými metastázami na úrovni L2 - L4, silná s bolesťou pri chôdzi a miernym emočným utrpením.
Táto diagnóza nás povedie k liečbe; v tomto prípade je potrebný multimodálny manažment, ktorý by mal zahŕňať: etiologickú liečbu (lokálna rádioterapia, prípadne liečba bisfosfonátmi; pozornosť na riziko dreňového rezu v prípade stavcov s lýzou veľkých kostí); symptomatická liečba (opioidné štádium III, kým nepríde do úvahy rádioterapia); podporná liečba a psychologické poradenstvo; FYZICKÁ TERAPIA.
U vyššie uvedenej diagnózy je na zahájenie liečby opioidmi potrebné poznať vek pacienta a posúdiť funkciu obličiek, pretože bolesť je silná a ako taká si na titráciu zvolí morfín s okamžitým uvoľňovaním a začiatočná dávka morfínu závisí od týchto dávok. dva parametre. Pamätajte: morfín je na žltom recepte napísaný v štyroch kópiách, posledná kópia zostáva u lekára. Ak ste lekárom okrem onkológie, máte povolené zahájiť liečbu morfínom, iba vy musíte za poplatok napísať recept. Zaškrtnete príslušné políčko na žltom tlačive a dáte pacientovi iba dve kópie a ďalšie dve zostanú vám. (3) „Lekársky predpis pre omamné a psychotropné lieky sa vydáva v štyroch exemplároch určených pre pacienta, lekáreň a v prípade potreby pre dom. zdravotné poistenie; kópia zostáva v knihe receptov lekára, ktorý predpísal recept. (4) Ak sú prípravky predpísané za poplatok, kópia určená pre zdravotnú poisťovňu sa zruší a zostane v lekárskej knihe lekára, ktorý lekársky predpis absolvoval. ““ (8)
Schéma liečby bude vyzerať takto:
A. Vek do 65 rokov, dobrá funkcia obličiek:
- Sevredol 10 mg, 1 cp. o štvrtej hodine;
- Sevredol 10 mg 1 cp. v prípade potreby;
- Metoklopramid 10 mg 1 cp. trikrát za deň;
- 15 ml laktulózy jedenkrát alebo dvakrát denne;
- +/– diklofenak 150 mg/deň;
- Adekvátna hydratácia najmenej 1 500 ml/deň.
B. Vek do 65 rokov a porucha funkcie obličiek:
- Podáva sa rovnaká dávka (10 mg), ale interval dávky sa predĺži na šesť alebo osem hodín. NSAID sa nepodávajú.
C. Vek 65 rokov alebo starší, dobrá funkcia obličiek:
- Sevredol 5 mg 1 cp. o štvrtej hodine;
- Sevredol 5 mg 1 cp. v prípade potreby;
- Metoklopramid 10 mg 1 cp. trikrát za deň;
- 15 ml laktulózy jedenkrát denne;
- Adekvátna hydratácia najmenej 1 500 ml/deň.
D. Vek 65 rokov alebo starší, zhoršená funkcia obličiek:
- Podáva sa rovnaká dávka (5 mg), ale interval dávky sa predĺži na šesť alebo osem hodín;
- NSAID sa nepodávajú.
Ak je pacient ambulantný, bude nasledujúci deň sledovaný telefonicky. Monitorovanie môže robiť aj riadne vyškolená sestra. Nezabudnite sa okrem intenzity bolesti opýtať, koľko dávok pacient v prípade potreby užil a či sa u neho vyskytli vedľajšie účinky. Ak bolesť nie je adekvátne kontrolovaná, dávka sa všeobecne zvyšuje o 50%. Ak je bolesť mierna, zvoľte tramadol alebo dihydrokodeín. Počiatočná dávka tramadolu je 50 mg a podáva sa každých šesť alebo osem hodín a pre dihydrokodeín je 60 mg a s predĺženým uvoľňovaním sa podáva po 12 hodinách. Nezabudnite predpísať dávku podľa potreby pre bolestivý nástup, antiemetickú liečbu a preháňadlá.
Stále máte prípad, keď musíte začať s liečbou bolesti. zvýšiť!
66-ročná pacientka má bolesti brucha kvôli rakovine vaječníkov s peritoneálnou karcinomatózou. Bolesť má intenzitu 5 z 10 na vizuálnej analógovej stupnici. Príde na konzultáciu a požiada vás, aby ste niečo urobili pre trvalé bolesti, ktoré má, a bránia mu v aktivite.
Odpoveď: tramadol 50 mg každých osem hodín; tramadol 50 mg podľa potreby; metoklopramid 10 mg trikrát denne; laktulóza 15 ml; +/– dexametazón 8 mg/deň.
1. Medzinárodná únia proti rakovine. Globálny prístup k úľave od bolesti: dôkazy o opatreniach, 2013
2. Koordinačný výbor pre výskum bolesti medzi liekmi (IPRCC). Národná stratégia bolesti, marec 2016
3. Národná stratégia bolesti - komplexná stratégia bolesti v populácii v oblasti zdravia, príloha I. Model starostlivosti o bolesť v stupňovej starostlivosti VA
4. ANMCS. Normy akreditácie nemocníc 2016. Nariadenie ministra zdravotníctva č. 871 z 19. júla 2016
5. Príručka poskytovateľa služieb paliatívnej starostlivosti o akreditáciu. Hospic „Dom nádeje“, 2016
6. Moșoiu D a kol. Rumunsko: zmena regulačného prostredia. J Správa symptómov bolesti. Máj 2007; 33 (5): 610-4
7. Výučba bolesti pre rodinných lekárov v SV Rumunsku. http://www.anip.ro/
8. GD č. 1915 z 22. decembra 2006 o schválení Metodických noriem pre aplikáciu ustanovení zákona č. 339/2005 o právnom režime pre omamné a psychotropné rastliny, látky a prípravky
9. Rozhodnutie č. 720/2008 na schválenie Zoznamu obsahujúceho medzinárodné bežné názvy zodpovedajúce liekom, z ktorých majú poistenci prospech v rámci systému sociálneho zdravotného poistenia, či už s osobným prispením alebo bez neho, na základe lekárskeho predpisu, ako aj bežné medzinárodné názvy zodpovedajúce liekom poskytnutým v rámci programov. vnútroštátne zdravotnícke orgány
10. Úľava od rakoviny. Sprievodca dostupnosťou opiátov. Svetová zdravotnícka organizácia, Ženeva, 1996
11. Zech DF a kol. Validácia pokynov Svetovej zdravotníckej organizácie pre zmiernenie bolesti spôsobenej rakovinou: 10-ročná prospektívna štúdia. Bolesť. 1995 október; 63 (1): 65-76
12. Twycross R. Predstavujeme paliatívnu starostlivosť. 4. vyd. CRC Press, 2003