Oportunistické infekcie HIV Knižnica UORN - stratégia znižovania škôd

Čo sú oportúnne infekcie?

Ľudia s pokročilou infekciou HIV sú zraniteľní voči infekciám a nádorom, ktoré sa nazývajú „oportúnne infekcie“, pretože využívajú príležitosť, ktorú poskytuje oslabený imunitný systém.

Medzi najčastejšie infekcie a oportúnne choroby spojené s HIV patria:

Bakteriálne infekcie, ako je tuberkulóza, komplex Mycobacterium avium MAC, bakteriálna pneumónia a sepsa (hnisavá infekcia krvi)
Infekcie prvokmi, ako je pneumónia spôsobená Pneumocystis carinii PCP, toxoplazmóza, mikrosporidióza, kryptosporidióza, izosporióza a leishmanióza
Plesňové infekcie, ako je kandidóza, kryptokokóza a penicilóza
Vírusové infekcie, ako sú infekcie spôsobené cytomegalovírusom, vírusom herpes simplex a pásovým oparom
Nádory spojené s HIV, ako je Kaposiho sarkóm, lymfóm a karcinóm dlaždicových buniek.

U niektorých sa zvyčajne vyskytujú rôzne choroby štádiách infekcie HIV. V počiatočných štádiách HIV majú ľudia tuberkulózu, maláriu, bakteriálny zápal pľúc, pásový opar, stafylokokové kožné infekcie a sepsu. Ide o choroby, ktoré sa môžu vyskytnúť aj u ľudí s normálnym imunitným systémom, oveľa častejšie však u ľudí s HIV. Osoba s HIV sa tiež zotavuje pomalšie ako osoba so zdravým imunitným systémom.

Ak je imunitný systém veľmi slabý z dôvodu pokročilého štádia HIV alebo AIDS, objavujú sa oportúnne infekcie, ako je PCP, toxoplazmóza a kryptokokóza. Niektoré infekcie sa môžu rozšíriť do niekoľkých orgánov, čo sa nazýva „diseminované“ alebo „systémové“ ochorenie. Mnohé z oportúnnych infekcií, ktoré sa vyskytujú v tomto štádiu, môžu byť smrteľné.

Prečo je potrebné predchádzať a liečiť oportúnne infekcie?

Vysoko aktívna antiretrovírusová terapia (z angličtiny Vysoko aktívna antiretrovírusová terapia alebo HAART) môže znížiť množstvo HIV v tele a obnoviť imunitný systém. Zavedenie HAART dramaticky znížilo výskyt oportúnnych infekcií u HIV pozitívnych ľudí užívajúcich tento liek. Prevencia a liečba oportúnnych infekcií však zostáva kľúčovým problémom.

Celosvetovo milióny ľudí žijúcich s HIV v komunitách chudobných na zdroje nemajú prístup k HAART. Ani v regiónoch, kde sú dostupné lieky, úplne nevylučujú potrebu prevencie a liečby oportúnnych infekcií. Niekedy sa odporúča, aby ľudia s akútnymi oportúnnymi infekciami začali s HAART naraz, najmä ak je infekcia ťažko liečiteľná. V niektorých prípadoch však môže byť lepším riešením potlačenie nástupu HAART a liečba sa podáva iba pri oportúnnej infekcii, najmä ak existujú obavy z interakcie alebo duplikácie lieku.

Tí, ktorí už začali užívať antiretrovírusové lieky, môžu za určitých okolností potrebovať ďalšie lieky. Najmä niektoré oportúnne infekcie môžu byť vystavené krátko po nástupe HAART, pretože imunitný systém sa začína zotavovať a môže si vyžadovať špecifickú liečbu. Opatrenia na prevenciu a liečbu oportúnnych infekcií sú nevyhnutné, ak antiretrovírusové lieky prestanú účinkovať z dôvodu zlej adherencie, rezistencie na lieky alebo iných faktorov.

Poskytovanie prevencie a liečby oportúnnych infekcií pomáha nielen HIV pozitívnym ľuďom žiť dlhší a zdravší život, ale môže pomôcť zabrániť šíreniu TBC a iných oportúnnych infekcií, ktoré sa môžu prenášať na ostatných.

Prevencia oportúnnych infekcií HIV

HIV pozitívni ľudia môžu znížiť svoju expozíciu určitým mikróbom, ktoré ohrozujú ich zdravie. HIV pozitívni ľudia by si preto mali dávať pozor na surové mäso, domáce zvieratá, ľudské výkaly a vodu z jazier alebo riek. Neexistuje však žiadny praktický spôsob, ako znížiť vystavenie choroboplodným zárodkom, ktoré spôsobujú kandidózu, mycobacterium avium, bakteriálny zápal pľúc a ďalšie choroby, pretože sú v prostredí všeobecne rozšírené.

Niektorým infekciám súvisiacim s HIV (vrátane TBC, bakteriálnej pneumónie, malárie, sepsy a pneumónie spôsobenej PCP Pneumocystis carinii) je možné predchádzať užívaním liekov, ktoré sa nazývajú profylaxia drog. Liek nazývaný kotrimoxazol (tiež nazývaný septrim (GSK), bactrim (Roche) a TMP-SMX) je účinný v prevencii mnohých oportúnnych infekcií. Tento liek je lacný a široko dostupný. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odporúča, aby nasledujúce skupiny podávali kotrimoxazol v regiónoch s obmedzenými zdrojmi:

Novorodenci a deti vystavené HIV, počnúc 4–6 týždňami po narodení alebo pri prvom kontakte so zdravotníckym zariadením až do vylúčenia infekcie HIV
HIV pozitívne deti do 1 roka
HIV pozitívne deti do 1 roka medzi 1–4 rokmi, ktoré majú menšie, pokročilé alebo závažné príznaky HIV alebo CD4 pod 25%
HIV-pozitívni dospelí a dospievajúci so slabými, pokročilými alebo závažnými príznakmi HIV alebo CD4 pod 350 buniek na ml
HIV pozitívni ľudia, ktorí mali PCP

Niektoré z najviac postihnutých krajín sa môžu rozhodnúť liečiť všetky deti narodené HIV pozitívnym matkám alebo s podozrením na HIV pozitívne s vylúčením infekcie HIV. Môžu sa tiež rozhodnúť liečiť každého s diagnózou HIV bez ohľadu na príznaky alebo počet CD4.

Profylaxia liekmi sa niekedy odporúča aj u tých, ktorí začali HAART, ak majú veľmi slabý imunitný systém alebo sú považovaní za obzvlášť zraniteľných. Pravdepodobne im bude odporúčané, aby prestali užívať liek, keď sa imunitný systém zotaví.

U ľudí, ktorí už prekonali oportúnnu infekciu a úspešne ukončili liečbu, sa môže odporučiť sekundárna profylaxia, aby sa zabránilo opätovnému ochoreniu. Vzťahuje sa na choroby ako TBC, infekcie salmonelou, kryptokokózu a Pneumocystis carinii.

Liečba oportúnnych infekcií HIV

Niektoré oportúnne infekcie sa liečia ľahšie ako iné. Účinná liečba závisí od schopnosti zdravotníckych služieb zaobstarať, uskladniť, vybrať a podať potrebné lieky, ako aj od poskytovania príslušnej liečby, starostlivosti a diagnostických služieb na sledovanie zdravotného stavu a reakcie na liečbu.

Niektoré oportúnne infekcie, ako je orálna, pažeráková alebo vaginálna kandidóza, pásový opar a herpes simplex, je možné účinne liečiť domácou starostlivosťou. V domácich podmienkach sa diagnóza stanoví pozorovaním príznakov.

Niektoré oportúnne infekcie je možné diagnostikovať pozorovaním alebo použitím mikroskopu a liečiť ich na miestach s minimálnou lekárskou infraštruktúrou. Patria sem pľúcna tuberkulóza a kryptokoková meningitída.

Na miestach so strednou lekárskou infraštruktúrou sú k dispozícii zariadenia vrátane rádiografie a vybavenia na kultiváciu vzoriek. Pomocou nich možno diagnostikovať a liečiť infekcie, ako je mimopľúcna tuberkulóza, kryptosporidóza, izosporióza, zápal pľúc s Pneumocystis carinii PCP a Kaposiho sarkóm.

Oportunistické infekcie, ako je toxoplazmóza, Mycobacterium avium MAC a cytomegalovírusová infekcia, môžu byť diagnostikované a liečené na miestach s pokročilou infraštruktúrou. Liečba týchto infekcií je v krajinách s obmedzenými zdrojmi často nemožná. Mnoho rozvojových krajín nemá vybavenie a infraštruktúru (napríklad počítačovú tomografiu) na liečbu týchto zložitejších infekcií.

Jednotlivé oportúnne infekcie

Nasleduje iba niekoľko stavov, ktoré obzvlášť postihujú ľudí s HIV.

Bakteriálna pneumónia

Zápal pľúc môže byť spôsobený rôznymi baktériami. Príznaky u HIV pozitívnych ľudí sú takmer rovnaké ako u HIV negatívnych ľudí a zahŕňajú horúčku, stuhnutosť, bolesť na hrudníku a hnis spúta. Vakcína PPV môže chrániť ľudí pred najbežnejšími baktériami, ktoré spôsobujú zápal pľúc.

Pretože medzi ľuďmi žijúcimi s HIV sú rozšírené iné formy infekcie dýchacích ciest, vrátane PCP, musia si byť lekári pred predpísaním antibiotík istí diagnózou. Na tento účel môže byť potrebný röntgen hrudníka, krvná kultúra, počet leukocytov a testy na vylúčenie ďalších infekcií. Liečba je zvyčajne zameraná na najbežnejšiu baktériu, ktorá spôsobuje zistený stav.

kandidóza

Existujú dva hlavné typy kandidózy: lokalizovaná infekcia (v ústach a hrdle alebo vo vagíne) a systémová (pažeráková a diseminovaná). V prvom prípade (známy ako orofaryngeálna kandidóza alebo COF) sa zdá, že sa ochorenie vyskytuje najmenej raz u všetkých HIV pozitívnych pacientov. Výskyt vaginálnej kandidózy je rozšírený u neinfikovaných HIV žien a nesúvisí so stavom HIV.

Aj keď COF nespôsobuje smrť, môže spôsobiť bolesť ústnej dutiny a prehĺtania. Hlavným príznakom je prítomnosť krémovo bielych škvŕn v ústach, ktoré sa môžu poškriabať. Kandidóza pažeráka je vážnejší stav, ktorý môže spôsobiť bolesť na hrudníku, ktorá sa zvyšuje počas prehĺtania. Diseminovaná kandidóza spôsobuje horúčku a príznaky v orgánoch postihnutých týmto ochorením (napríklad slepota (slepota), keď postihuje oči) a môže byť život ohrozujúca.

Lokalizované ochorenie je možné najskôr liečiť relatívne lacnými liekmi, ako je nystatín, mikonazol a klotrimazol. Systémová kandidóza si vyžaduje liečbu systémovými protiplesňovými látkami, ako je flukonazol, ketokonazol, itrakonazol alebo amfotericín.

kryptokokóza

Kryptokokózu spôsobujú plesne, ktoré primárne infikujú mozog. Najčastejšie sa vyskytuje vo forme zápalu mozgových blán a občas pľúcnych alebo diseminovaných ochorení. Neliečená kryptokoková meningitída je smrteľná.

Kryptokokózu možno diagnostikovať pomerne ľahko. Jeho liečba (alebo amfotericínom B s alebo bez flucytozínu alebo v závažných prípadoch perorálnym flukonazolom) a sekundárna chemoprofylaxia je však v rozvojových krajinách často nemožná z dôvodu vysokých nákladov a obmedzenej dostupnosti potrebných liekov.

Kryptosporidióza a izosporiáza

Kryptosporidióza (krypto) a izosporiáza sú infekcie spôsobené parazitmi prvokov. Tieto choroby sa ľahko šíria kontaminovanými potravinami a vodou alebo priamym kontaktom s infikovanou osobou alebo zvieraťom. Krypto aj izosporiáza spôsobujú hnačky, nevoľnosť, zvracanie a bolesti žalúdka. U ľudí s neovplyvneným imunitným systémom tieto príznaky netrvajú dlhšie ako týždeň. Ak je však ovplyvnený imunitný systém, tieto príznaky môžu pretrvávať dlho. Hnačka môže interferovať s absorpciou živín, čo môže viesť k vážnemu úbytku hmotnosti.

Na potvrdenie diagnózy týchto chorôb sa bežne kontrolujú výkaly parazitov a ich vajíčok. Na krypto neexistuje žiadny liek, ale antiretrovírusová terapia na obnovenie imunity môže infekciu účinne vyčistiť. Pri izosporiáze je často preferovanou liečbou TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazol).

cytomegalovírus

Cytomegalovírus (CMV) je vírus, ktorý infikuje celé telo. Najčastejšie sa vyskytuje vo forme retinitídy, ktorá spôsobuje rozmazané videnie a môže viesť až k slepote. CMV môže tiež ovplyvňovať iné orgány a môže spôsobiť horúčku, hnačky, nevoľnosť, príznaky podobné zápalu pľúc a demencii.

CMV infekciu je možné liečiť liekmi ako je ganciklovir, valganciklovir a forscarnet.

Herpes simplex a pásový opar

Zvyčajné príznaky infekcie spôsobené vírusom herpes simplex (HSV, ktorý spôsobuje rany okolo úst a genitálií) a vírusom herpes zoster (pásmový herpes) nie sú život ohrozujúce, ale môžu byť mimoriadne bolestivé. Oba vírusy môžu spôsobiť retinitídu a encefalitídu (ktoré by zase mohli byť životu nebezpečné).

Herpes simplex aj pásový opar sa diagnostikujú vyšetrením postihnutej oblasti a možno ich liečiť liekmi ako acyklovir, famciklovir a valaciklovir.

histoplazmóza

Histoplazmóza je plesňová infekcia, ktorá postihuje pľúca, ale môže postihovať aj iné orgány. Medzi príznaky patria horúčka, únava, strata hmotnosti a ťažkosti s dýchaním.

Diseminovanú histoplazmózu je možné diagnostikovať pomocou testu na antigén a pri neliečení môže byť smrteľná. Liečba zvyčajne zahŕňa amfotericín B alebo itrakonazol.

Kaposiho sarkóm

Kaposiho sarkóm spojený s HIV spôsobuje tmavomodré lézie, ktoré sa vyskytujú na rôznych miestach vrátane epitelu, slizníc, gastrointestinálneho traktu, pľúc alebo lymfatických uzlín. Lézie sa zvyčajne vyskytujú v počiatočných štádiách infekcie HIV.

Liečba závisí od príznakov a lokalizácie lézií. Na lokálne lézie sa s určitým úspechom používa injekčná liečba vinblastínom. Môže sa tiež použiť radiačná terapia, najmä na ťažko dostupných miestach, ako sú ústa, oči, tvár a chodidlá. Pre rozšírenie choroby po tele je preferovaná systémová chemo-profylaktická liečba.

Leishmanióza

Leishmanióza sa prenáša určitým typom mušiek a možno aj bežným používaním ihiel. Najzávažnejšou z týchto štyroch foriem je viscerálna leishmanióza (známa ako kala azar), ktorá sa vyznačuje prerušovanou horúčkou, výrazným úbytkom hmotnosti, zápalom sleziny a pečene a anémiou (občas závažnou). Vo svojich bežnejších formách môže leishmanióza spôsobiť znetvorujúce lézie okolo nosa, úst a hrdla alebo kožné vredy, ktoré vedú k trvalému zjazveniu.

Liečba leishmaniózy päťmocným antimónom je pomerne drahá z dôvodu vysokých nákladov na lieky, ale aj kvôli hospitalizácii (v menej závažných prípadoch môžu zdravotnícki pracovníci podať pacientovi infekcie alebo infúzie). Ak sa nelieči, viscerálna leishmanióza je zvyčajne smrteľná.

Mycobacterium avium

Ochorenie Mycobacterium avium (MAC) súvisí s látkami, ktoré spôsobujú tuberkulózu. Ochorenie spôsobené MAC vo všeobecnosti postihuje viac orgánov a príznaky zahŕňajú horúčku, nočné potenie, chudnutie, hnačky a bolesti brucha.

MAC by sa mal liečiť najmenej dvoma antimykobakteriálnymi liekmi, aby sa zabránilo alebo zabránilo vzniku rezistencie. Medzi tieto lieky patrí klaritromycín, azitromycín, etambutol a rifabutín.

PCP je spôsobený parazitom, ktorý infikuje pľúca, predtým nazývaným pneumocystis carinii, a v súčasnosti sa nazýva pneumocystis jiroveci. PCP je oportunistická infekcia spojená s HIV, ktorá je bežná v priemyselných krajinách, ale v Afrike sa javí ako menej rozšírená. Medzi príznaky patrí zápal pľúc s horúčkou a respiračné príznaky, ako je suchý kašeľ, bolesť na hrudníku a dýchavičnosť. Definitívna diagnóza si vyžaduje mikroskopiu telesných tkanív alebo tekutín.

Závažné prípady PCP sa spočiatku liečia TMP-SMX alebo klindamycínom a perorálnym primachínom. Oba režimy často vyžadujú zmenu liečby kvôli toxicite (najmä alergické reakcie).

Prevencia PCP sa odporúča pre HIV pozitívnych ľudí so slabým imunitným systémom v oblastiach, kde je PCP významným zdravotným problémom u HIV pozitívnych ľudí, ako aj po prvej epizóde PCP. Výhodným liečivom je obvykle TMP-SMX.

toxoplazmóza

Toxoplazmóza (toxo) je spôsobená prvokom, ktorý sa nachádza v surovom mäse a výkaloch mačiek. Tento mikrób infikuje mozog a môže spôsobiť bolesti hlavy, zmätenosť, motorickú slabosť a horúčku. Pri absencii liečby vedie progresia ochorenia k abscesom, strnulosti a kóme. Diseminované toxíny sú menej časté, ale môžu mať vplyv na oči a spôsobiť zápal pľúc.

Definitívna diagnostika toxa vyžaduje rádiografické vyšetrenie (zvyčajne počítačová tomografia alebo MRI). Infekcia sa lieči takými liekmi, ako je pyrimetamín, sulfadiazín a klindamycín. Leukovorín sa môže použiť aj na prevenciu vedľajších účinkov pyrimetamínu.

Tuberkulóza

Tuberkulóza (TB) je bakteriálna infekcia, ktorá primárne postihuje pľúca. TBC je hlavnou infekciou HIV v rozvojových krajinách. Pre ľudí, ktorí majú obe infekcie (HIV a TBC), riziko vzniku aktívnej TBC je 30–50-krát vyššie ako u ľudí, ktorí majú iba TBC. A pretože sa mykobaktérie môžu šíriť vzduchom, nárast prípadov aktívnej TBC u súčasne infikovaných ľudí znamená:

Viac prenosov TB mikróbov
Niekoľko dopravcov TB
Viac TBC v celej populácii

Diagnostikovať TBC je ťažšie u HIV pozitívnych ľudí ako u neinfikovaných osôb. Diagnóza TBC je dôležitá, pretože TBC u ľudí infikovaných HIV postupuje rýchlejšie. TBC u ľudí infikovaných HIV je tiež pravdepodobnejšie smrteľná, ak zostane nediagnostikovaná alebo neliečená. TBC sa vyskytuje skôr v priebehu infekcie HIV v porovnaní s oportúnnymi infekciami.

Vhodná kombinácia liekov proti TBC prispieva k prevencii aj liečbe. Účinná liečba spôsobí, že jedinec nebude v krátkom čase nákazlivý, čo zabráni ďalšiemu šíreniu TB mikróbov. Liečba DOTS odporúčaná WHO lieči TBC u ľudí infikovaných HIV rovnako efektívne ako ľudí, ktorí vírus nemajú. Kompletná liečba trvá 6–8 mesiacov a používa sa kombinácia antibiotík. Liečba okrem vyliečenia jednotlivca zabráni ďalšiemu šíreniu choroby. Preto má liečba infekčných prípadov TBC významné výhody pre spoločnosť.

Prevenčná liečba izoniazidmi sa odporúča ako opatrenie na ochranu zdravia HIV pozitívnych ľudí s rizikom TBC, ako aj osôb s latentnou infekciou TBC.