Otázky z fór Chronická tonzilitída ›ORL Vahle
Na rôznych fórach - hlavne na fóre Kidmed - som dostal veľa otázok týkajúcich sa ORL medicíny. Na fórach odpovedám na otázky pod menom „wovapa“ (Wolfgang Vahle, Paderborn). Niektoré otázky a moje odpovede - upravené a doplnené - uverejním v tomto stĺpci v nepravidelných intervaloch.
Otázka (od študenta medicíny):
Zdá sa, že ste veľmi schopný lekár ORL, takže tu je niekoľko otázok, ktoré sa ma týkajú a na ktoré nemám jednoznačnú odpoveď.
Chronická tonzilitída veľmi zle reaguje na antibiotickú liečbu. Aj keď liečime modernými chinolónmi, účinok je často veľmi tlmený. S moxifloxacínom by malo byť možné zistiť takmer všetky možné zárodky takejto infekcie, obzvlášť spoľahlivo sa dajú zistiť aj anaeróbne zárodky. Napriek tomu je možné chronickú tonzilitídu zastaviť iba na krátky čas, tvorba detritov v kryptách (tým myslím žiadne zvyšky potravy) sa často nemení ...
Baktérie sa množia v detrituse v kryptách mandlí, a preto nie sú dostatočne prístupné pre antibiózu.
Budem rád, ak sa podelíte o svoje myšlienky. Existujú antibiotiká, s ktorými ste mali dobré výsledky aj pri chronických infekciách? Prax ukazuje, ktoré baktérie - okrem A-streptokokov - hrajú hlavnú úlohu vo vyššie uvedenom procese infekcie (nemám na mysli percentá z učebníc, ale ich empirické hodnoty ...)
wovapa:
Áno, je to pravda: chronická tonzilitída sa v skutočnosti nedá liečiť antibiotikami. Antibiotiká sú veľmi účinné pri akútnej tonzilitíde, ktorá v konečnom dôsledku zahŕňa akútne zhoršenie (exacerbáciu) chronickej tonzilitídy.
Streptokoky stále hrajú hlavnú úlohu pri akútnej tonzilitíde - a doposiaľ nebol pozorovaný žiadny vývoj rezistencie na „jednoduchý“ úzkospektrálny penicilín (Penicilín V).
Ak by „normálny“ penicilín V výnimočne nepriniesol požadovaný úspech (napr. Pretože došlo k „zmiešanej infekcii“ s niekoľkými druhmi zárodkov), môžete prejsť na amoxicilín (širokospektrálny penicilín) alebo - z. B. s alergiou na penicilín - na makrolidové antibiotiká alebo cefalosporíny. Klindamycín (patrí k linkozamidom) je tiež veľmi cenný: má široké spektrum a je vysoko priepustný pre tkanivá; účinkuje aj proti anaeróbom (t.j. hnilobným látkam). Pod klindamycínom môžete zvyčajne kliknúť na „Clont“ ® vydať. Ak vidím začínajúci absces (peritonzilárny absces), liečim vysoké dávky klindamycínom (600 mg dvakrát alebo trikrát denne) a proti bolesti diklofenakom alebo ibuprofénom. Pacienta privolávam každý deň, aby som neprehliadol zrelý peritonzilárny absces (keďže v „parafaryngeálnom priestore“ krku nie sú priečne bariéry - mená tu nie sú také dôležité - peritonzilárne abscesy sa môžu dostať do mediastína, teda medzi obe pľúca. „Mediastinitída“ je smrteľná asi v polovici všetkých prípadov!). Väčšinou vidím dramatický pokles opuchu a začervenania nasledujúci deň.
Len zriedka si beriem výtery z mandlí, pretože stanovenie patogénu a rezistencie si vyžaduje čas a väčšina patogénov reaguje na väčšinu širokospektrálnych antibiotík. V konečnom dôsledku sa s výsledkami rozmazania musí vždy „narábať“ opatrne: existuje aj „fyziologická flóra“. Takže vždy nájdete nejaké choroboplodné zárodky. Ak však pacienti nevykazujú žiadne klinické príznaky zápalu, môžu byť výsledkami rozmazania znepokojení a môžu požadovať zbytočnú (a potom neúčinnú) antibiotickú liečbu. (Ak nie je žiadny zápal, potom nemôžu antibiotiká zmiznúť.) Ale ak si vezmete tampóny, nájdete streptokoky aj z. B. Hemophilus alebo niekedy anaeróby a huby (Candida).
V hlbokých tuneloch mandlí (kryptách) sa samozrejme zhromažďuje malé množstvo zvyškov potravy; tieto sú kolonizované baktériami. Na strane mandlí sú tiež leukocyty a lymfocyty, ako aj vločkované epiteliálne bunky. Imunitný kontakt medzi telom a vonkajším svetom prebieha v týchto kryptách naplnených „detritom“. Existujú autori, ktorí preto mandle nazývajú „fyziologické rany“. Krypty sa pravidelne vyprázdňujú, aby mohli vtláčať nové častice potravy s novými baktériami a nové biele krvinky „spoznávať“ nové baktérie. Samotný Detritus bez akýchkoľvek ďalších sťažností (bolesť, malátnosť, horúčka) nie je zápal, ale fyziologický, a teda nie je indikáciou pre operáciu (môže existovať „sociálna“ indikácia: ak kvôli zápachu z úst nemôžem nadviazať sociálne kontakty, nemôžem si nájsť partnera, resp. keby sa mi partner vyhrážal, že ma opustí, dal by som si odstrániť mandle, aj keď sú zdravé.
V prípade chronickej tonzilitídy sú však baktérie tak „hlboko“ v tkanive mandlí (v lymfatických folikuloch), že je potrebné jednoducho určiť neúčinnosť antibiotickej liečby bez emócií! A potom pomáha iba jedna vec: chirurgické odstránenie mandlí. Ak sa dá predpokladať, že Američania sú „nejako ďalej ako my“, musí sa tiež dokázať, že sami stále vykonávajú operácie s mandľami - to znamená, že nedržia lieky, ktoré by bránili chirurgickému zákroku.
Chronická tonzilitída vedie k častým vzplanutiam akútneho zápalu. Baktérie „žijúce“ v mandliach potom môžu najskôr stúpať a zostupovať na povrch sliznice, t.j. H. spôsobiť zápal niekde v dýchacích cestách medzi špičkou nosa a poslednými alveolmi; po druhé, môžu byť unesené cez lymfatický systém a po tretie cez systém krvných ciev. Posledne menovaný je obzvlášť nepríjemný, pretože kdekoľvek v tele sa môžu vyskytnúť sekundárne zápaly (ohniskové udalosti, ohniskové udalosti): od akútnej reumatickej horúčky cez zápal očnej dúhovky po glomerulonefritídu (závažný zápal obličiek) alebo myokarditídu (zápal srdcového svalu). Ak sa transplantácia obličky blíži, transplantačné centrum vyžaduje vždy „stav mandlí“ a operácia mandlí proti prúdu je často podmienkou!
Raz som počul, že mandle tvoria menej ako 1% imunitného systému. Určite je to odhad. Neviem, aká je presná hodnota - a tiež neviem, ako sa merala! Ale hodnota je určite taká, že človek nemusí roky zápasiť s indikáciou operácie. Ak existuje podozrenie na závažnú udalosť (možno aj s hroziacimi vážnymi komplikáciami), som k indikácii operácie veľmi štedrý, aj keď si nie som istý, či sú mandle „skutočne“ chronicky choré: v týchto prípadoch sú choré mandle oveľa horšie nepracovať, než odstrániť zdravé (zásada: lepšie falošne pozitívne ako falošne negatívne! Predpoklad „najhoršieho prípadu“ je najlepšou stratégiou pre bezpečnosť pacienta!)
Okrem dôvodov na operáciu ORL existujú aj dôvody na odstránenie mandlí v ústnej chirurgii! V prípade veľmi veľkých mandlí tieto tlačia jazyk dopredu a potom jazyk tlačí zuby. S určitými deformáciami čeľuste ortodontisti často požadujú operáciu mandlí skôr, ako začnú zvierať. Potom sa odstránia aj „zdravé“ mandle! (Ortodontisti tiež vytrhávajú zdravé zuby, ak im stoja v ceste!)