Otrava strychnínom

Strinín je toxická látka pre ľudí a zvieratá. Otrava strychnínom vedie k dramatickému klinickému obrazu, ale správna a rýchla diagnóza a okamžité uplatnenie liečebných opatrení môžu intoxikovanú osobu zachrániť.

otrava

Strychnín je alkaloid nachádzajúci sa v rastlinách rodu Strychnos, čeľade Loganiaceae. Strychnos je rod stromov a kríkov obsahujúci 196 druhov nájdených v teplých oblastiach Ázie, Ameriky a Afriky. Strychnín sa získava na komerčné použitie zo semien rastlín Strychnos ignatii a Strychnos nux vomica, ktoré sa nachádzajú v Indii, na Srí Lanke a v severnej Austrálii. (2, 3, 5, 8)

Historické

Liečivé a toxické účinky strychnínu sú známe už v staroveku. Strychnín sa používa ako liečivo už stovky rokov a má stimulačné účinky na obehový, dýchací a tráviaci systém a v súčasnosti sa na tento účel nepoužíva. S veľmi horkou chuťou malo požitie strychnínu stimulačný účinok na sekréciu v slinách a žalúdku, ktorý sa používal na zvýšenie chuti do jedla a na liečbu zápchy. Tiež sa predpokladalo, že strychnín môže mať priaznivé neurologické účinky u detí s metabolickou poruchou, ktorá spôsobuje abnormálne zvýšenie hladín glycínu v mozgu a mozgovomiechovom moku. V súčasnosti nemá strychnín v lekárskej praxi žiadne terapeutické indikácie, toxické účinky prevyšujú tie liečivé, strychnín sa v súčasnosti používa ako jed pre malé zvieratá a hlodavce. (4, 5, 7, 8)

Epidemiológia

Otrava strychnínom je zriedkavá. Otrava strychnínom je vo väčšine prípadov náhodná v dôsledku požitia jedov zvierat a hlodavcov. Dobrovoľná intoxikácia je zriedkavejšia. Minimálna smrteľná dávka je u dieťaťa 15 mg, ale prežitie sa zaznamenalo aj pri požití 500 mg. U dospelých je minimálna smrteľná dávka 50 - 100 mg, pričom prežitie sa uvádza pri dávkach 3 750 g. (4, 8, 10)

farmakokinetika

Absorpcia

Najčastejšie sa otrava strychnínom vyskytuje požitím. Strychnín sa rýchlo vstrebáva v ústnej dutine a gastrointestinálnom trakte. Boli tiež hlásené prípady otravy injekciou alebo vstrebaním pokožkou.

Doprava a distribúcia

Strychnín je transportovaný cez plazmu, ktorá je slabo viazaná na proteíny, takže distribúcia do tkanív je rýchla, klinické prejavy sa prejavia za 10 - 20 minút po požití. Vďaka tomu, že sa strychnín viaže slabo alebo vôbec na plazmatické bielkoviny, je možné ho rýchlo vylúčiť pôsobením diurézy.

metabolizmus

Strychnín sa rýchlo metabolizuje v pečeni na metabolity, z ktorých najhojnejší je strychnín-N-oxid. Ľudia užívajúci barbituráty alebo iné lieky indukujúce pečeňové enzýmy metabolizujú strychnín oveľa rýchlejšie.

Akcia

Strichnín súťaží s glycínom, inhibičným neurotransmiterom, ktorý vyvoláva stav vzrušenia v nervovom systéme, ktorý sa klinicky prejavuje hyperreflexiou, silnými svalovými kŕčmi a kŕčmi. Strychnín neovplyvňuje autonómny nervový systém, takže neexistujú žiadne špecifické kardiovaskulárne alebo gastrointestinálne prejavy.

Vylučovanie

Vylučovanie strychnínu sa vykonáva obličkami, ktoré sa zistia v moči niekoľko minút po jeho požití. Približne 20% požitej dávky sa vylúči nezmenené počas prvých 24 hodín, z toho viac ako polovica počas prvých 6 hodín. (1, 2, 4, 10)

Klinické prejavy

Debut

Výskyt príznakov pri otrave strychnínom nastáva 15-30 minút po požití. Spontánne zvracanie sa vyskytuje veľmi zriedka, takže celé prehltnuté množstvo sa zvyčajne absorbuje pred poskytnutím lekárskej starostlivosti, pretože absorpcia je veľmi rýchla.

Niekedy sa môžu vyskytnúť prodromálne príznaky ako nepokoj, únava, zvýšená sluchová, zraková a hmatová ostrosť, hyperreflexia, náhle pohyby, kŕče svalov tváre, krku a končatín. Vedomie sa zvyčajne udržuje.

Pri ťažkých intoxikáciách po týchto prejavoch nasleduje výskyt konvulzívnych záchvatov, spontánnych alebo vyvolaných vonkajšími stimulmi, trvajúcich 3 - 4 minúty, opakujúcich sa každých 10 - 15 minút, sprevádzaných vyčnievaním očných buliev, mydriázou, cyanózou, bez strata vedomia. Pri absencii liečby sa tieto záchvaty stávajú častejšie a dlhšie trvajú. Po týchto záchvatoch môže nasledovať zotavenie, generalizované záchvaty alebo smrť.

Obdobie stavu

Generalizované záchvaty sú hlavným klinickým prejavom. Trvajú medzi 30 sekundami a 2 minútami a sú tonicko-klonické, s telom v hyperextenzii, dolnými končatinami v predĺžení a addukciou, hornými končatinami ohnutými na hrudníku a zaťatými päsťami. Záchvaty sa postupne zvyšujú na intenzite a frekvencii a hypertexténia tela sa zhoršuje. Niekedy môže dôjsť k spazmu tvárových svalov, ktorý produkuje risus sardonicus. Medzi kŕčmi sa svaly uvoľňujú.

Komplikácie spojené s otravou strychnínom sú úmerné dĺžke, intenzite a frekvencii záchvatov. Po násilných záchvatoch sa u pacienta vyvinie hypertermia, laktátová acidóza, rabdomyolýza, myoglobinúria a akútne zlyhanie obličiek. Laktátová acidóza sekundárna po intenzívnej motorickej aktivite môže byť extrémna s pH až 6,6.

Strata vedomia nastáva v dôsledku dlhotrvajúcich záchvatov v dôsledku silnej acidózy a hypoxie spôsobenej paralýzou nervov inervujúcich dýchacie cesty a vyčerpaním dýchacích svalov. Smrť zvyčajne nastáva do 2 - 3 hodín od požitia, ak nie je liečený, zadusením a zástavou srdca. Po smrti sa kadaverínna stuhnutosť prejaví takmer okamžite.

Klinický obraz otravy strychnínom môže byť podobný ako u iných patológií, s ktorými sa musí robiť diferenciálna diagnostika. Ostatné intoxikácie s podobnými prejavmi sú teda intoxikácie amfetamínmi, fenotiazínmi, ťažkými kovmi, tricyklickými antidepresívami, lidokaínom, metylxantínmi, izoniazidmi a kokaínom. Existuje tiež diferenciálna diagnóza s metabolickými poruchami, ako je tyreotoxikóza, dyselektrolyémia, urémia alebo abstinenčné syndrómy, s infekčnými chorobami, ako je tetanus, meningitída a encefalitída a inými stavmi, ako sú mozgové príhody, poranenia hlavy, encefalopatie. (1, 2, 6, 8, 11)

Diagnostické

Podozrenie na otravu strychnínom sa zvyšuje korelovaním histórie expozície s klinickými prejavmi a diagnóza sa potvrdí detekciou strychnínu v tekutine alebo moči z výplachu žalúdka. Existujú aj rýchle identifikačné testy, ale s nízkou špecifickosťou. Laboratórne vyšetrenia identifikujú laktátovú acidózu, rabdomyolýzu, myoglobinúriu a hypoxiu. (2, 8)

Liečba

Na otravu strychnínom neexistuje antidotum.

Liečba otravy strychnínom zahŕňa opatrenia na jej odstránenie z tela. Absorpcia toxickej látky je veľmi rýchla, takže tieto opatrenia sú zriedka účinné. Opatrenia na vyprázdňovanie žalúdka môžu navyše urýchliť vznik záchvatov. Výplach žalúdka je indikovaný iba u osôb, ktoré nedávno požili liek a vyžaduje opatrenia na ochranu dýchacích ciest a na zabránenie záchvatom. Môže byť užitočné podanie aktívneho uhlia. Sú uvedené opatrenia na zvýšenie eliminácie strychnínu. Patrí sem dialýza a forsírovaná diuréza. Hemodialýza je ideálnou metódou na odstránenie strychnínu. Nútená diuréza sa vykonáva pomocou manitolu.

Sú uvedené všeobecné podporné opatrenia vrátane hydroelektrolytického vyváženia, kyslíkovej terapie, spazmolytík, antikonvulzív, svalových relaxancií a antipyretík.

Najdôležitejšie ciele liečby otravou strychnínom sú podpora dýchania a prevencia záchvatov. Prevencia asfyxie je najnaliehavejším problémom a je dosiahnutá včasnou orotracheálnou intubáciou a mechanickou ventiláciou. Spomedzi antikonvulzívnych liekov je prvým zámerom diazepam. Alternatívami sú lorazepam a barbituráty, fenobarbital alebo pentobarbital. Antikonvulzívna aktivita benzodiazepínov a barbiturátov je výsledkom ich aktivity agonistov GABA, inhibičného neurotransmiteru. Ak je intravenózne podanie antikonvulzív neúspešné, podáva sa pankurónium, ktoré spôsobuje neuromuskulárnu blokádu. (1, 2, 6, 9, 10)

prognóza

Prognóza otravy strychnínom je dobrá, ak je stav pacienta stabilný po dobu 6 - 12 hodín, pričom sa strinín vylučuje močom. Záchvaty zvyčajne ustúpia do 12-24 hodín. Neuromuskulárne následky sú zriedkavé a pozostávajú z dlhotrvajúcej svalovej slabosti, myalgií a svalového edému. (4, 8)