Pacient operovaný pankreasom
Následná starostlivosť, diagnostika a terapia
Pooperačná starostlivosť po operácii pankreasu - dohľad a liečba
Keim, Volker; Iste, Ernst; Anketa, Michael; Schoenberg, Michael H.
Od prvého popisu resekcie pankreasu chirurgom Kцnigsbergom Walterom Kauschom v roku 1909 boli tieto operácie súčasťou možností chirurgickej liečby. Chirurgická technika sa neskôr volala Whipple OP. V priebehu rokov bolo pridaných množstvo ďalších resekčných a odvodňovacích operácií. Celkovo sa v Nemecku ročne odhaduje na 10 000 operácií na pankrease. Tieto operácie sú zložité a výsledné následky sú pre ošetrujúceho lekára ťažko pochopiteľné. Cieľom nasledujúceho prehľadu je predstaviť diagnostiku a terapiu strednodobých a dlhodobých problémov alebo komplikácií po operáciách pankreasu. Prieskum literatúry sa uskutočňoval pomocou kľúčových slov „pankreas, rakovina, chronická pankreatitída, chirurgický zákrok“, najmä bolo použité nemecké usmernenie S3 „karcinóm pankreasu“ (1).
Chirurgická liečba chorôb pankreasu
Indikácie
Operácie pankreasu sa vykonávajú hlavne pri karcinóme pankreasu, chronickej pankreatitíde a cystických nádoroch, menej často pri akútnej nekrotizujúcej pankreatitíde.
V prípade rakoviny pankreasu je úplná chirurgická resekcia nádoru (resekcia R0) jedinou potenciálne kuratívnou liečbou. Je však úspešná iba u asi 10% pacientov, pretože veľmi často buď nie je primárny nádor lokálne resekovateľný, alebo existujú vzdialené metastázy. Po operácii a povinnej adjuvantnej chemoterapii je päťročné prežitie až 23% (2). Dve tretiny rakoviny pankreasu rastú v oblasti hlavy.
Chirurgickými indikáciami chronickej pankreatitídy sú bolesti v hornej časti brucha, ktoré sa ťažko liečia liekmi, stenózy žlčových a pankreatických vývodov, dvanástnika a portálnej žily. Okrem odstránenia vyššie spomenutých komplikácií je cieľom operácie zabezpečiť trvalú bezbolestnosť alebo úľavu od bolesti.
Cystické nádory pankreasu sa operujú v prípade klinických príznakov a neúspešnej intervenčnej liečby po objasnení rizikových faktorov pacienta. U asymptomatických pacientov je rozhodnutie o operácii založené na umiestnení cysty, jej konfigurácii a obsahu cysty. Spravidla by sa mali operovať cysty obsahujúce mucín, pretože môžu byť prekancerózne alebo cysty s vysokou pravdepodobnosťou degenerácie (mucinózne cystadenómy).
Chirurgická procedúra
V posledných niekoľkých rokoch došlo k zreteľnej zmene smerom k postupu šetrenia orgánov, pri ktorom je potrebné zabezpečiť dostatočnú radikálnosť operácie v prípade rakoviny pankreasu (3). V prípade zhubných nádorov hlavy pankreasu sa teraz operácia Kausch-Whipple zvyčajne vykonáva so zachovaním pyloru (Obrázok 1 gif ppt). Vďaka tomu sa zachová celý žalúdok, chirurgicky sa zachráni anastomóza a skráti sa prevádzkový čas (4). Onkologicky táto modifikácia neznamená zníženie radikality (5). Iba v rannej pooperačnej fáze sa môže vyprázdnenie žalúdka oddialiť s ťažkým prírastkom potravy, ktorý je zvyčajne reverzibilný po 14 dňoch (6).
Jedna tretina karcinómov pankreasu sa nachádza v telese a cauda equina pankreasu. V tomto prípade sa vykoná ľavá resekcia a aj tu je zameraná resekcia R0.
V prípade chronickej pankreatitídy sú zápalové nádory hlavy pankreasu čoraz častejšie operované spôsobom chrániacim dvanástnik. Zaviedli sa dva chirurgické zákroky (7, 8): resekcia hlavy pankreasu zachovávajúca dvanástnik podľa Begera a lokálna resekcia hlavy pankreasu s pozdĺžnou pankreaticko-jejunostómiou podľa Freya (Obrázok 2 gif ppt a 3 gif ppt). Dlhodobé výsledky sú však podobné výsledkom Kauschovej-Whippleovej operácie, pretože frekvencia cukrovky, exokrinnej nedostatočnosti, intenzita bolesti a kvalita života merané pomocou dotazníka sa nelíšili (9, 10). Ak je v prípade chronickej chvostovej pankreatitídy potrebná operácia, vykoná sa ľavá resekcia, pokiaľ je to možné, pri zachovaní sleziny. Toto funguje u takmer polovice pacientov.
V prípade cystických nádorov v pankreatickom telese a neexistujú dôkazy o malignite, je chirurgickou metódou voľba segmentálna pankreatická resekcia. Pankreatický vývod a oblasť ukladania smerom k hlave pankreasu sú prešité. Chvost pankreasu je odvádzaný cez jejunálnu slučku. Táto operácia eliminuje patologické nálezy, objasňuje dôstojnosť a je priateľská k orgánom (11).
Včasná pooperačná liečba
Obdobie hospitalizácie je 12 až 23 dní, v závislosti od závažnosti zákroku. 30denná letalita by mala byť nižšia ako 5%, vo veľkých centrách sa úmrtnosť dosahuje pod 3% (12). Hlavnými pooperačnými problémami sú fistuly (5 až 12%) a úniky žlče (2 až 6%). Relaparatómia sa vyžaduje asi v 5 až 10% prípadov. Pretože sú operácie zložité, pooperačná chorobnosť je 30% (13). Ročná úmrtnosť u pacientov s chronickou pankreatitídou je menej ako 8% a s rakovinou pankreasu okolo 25% (2).
Ak sú pacienti po operácii prepustení z kliniky, je možné položiť početné otázky kolegom, ktorí sa o nich postarajú. Týkajú sa tak asymptomatických pacientov, ako aj detekcie, diferenciálnej diagnostiky a terapie možných neskorých komplikácií.
Následná starostlivosť o asymptomatických pacientov
U pacientov bez symptómov (pohoda, žiadne bolesti, strata hmotnosti) nie je po resekcii pankreasu zavedená žiadna následná starostlivosť. Podľa pokynu S3 „Karcinóm pankreasu“ (1) nie sú dôkazy o následnej starostlivosti o pacientov s resekovaným karcinómom pankreasu. Tieto vyhlásenia sú samozrejme v príkrom rozpore s očakávaniami pacientov, ktorí očakávajú po veľkej operácii pankreasu vysokú úroveň kontrolného úsilia. Má zmysel pravidelne klinicky vyšetrovať pacienta (napríklad každé 3 až 6 mesiacov) a laboratórne kontrolovať pôvodne patologické parametre. Nevyhnutné sú aj vyšetrenia požadované v rámci adjuvantnej chemoterapie. Ak sa objavia príznaky, vyžaduje sa diagnóza zameraná na príznaky. Pravidelné testovanie glukózy v krvi je dôležité (približne každé 3 až 6 mesiacov), pretože diabetes mellitus sa môže vyvinúť ako výsledok chirurgického zákroku na pankrease, tak aj v dôsledku progresie chronickej pankreatitídy. U pacientov s chronickou pankreatitídou treba diabetes mellitus očakávať v 50% prípadov po desiatich rokoch choroby a v 80% prípadov po 20 rokoch (20).
Neskorá chorobnosť po operáciách pankreasu
Neskoré komplikácie po resekcii pankreasu môžu súvisieť s operáciou a rozsahom samotnej resekcie tkaniva a/alebo môžu byť výsledkom progresívneho základného ochorenia alebo následkov konzumácie alkoholu a nikotínu. Dlhodobé údaje sú k dispozícii iba vo veľkej miere pre pacientov s chronickou pankreatitídou, pretože doba prežitia s rakovinou pankreasu je príliš krátka. The stôl (gif ppt) ukazuje údaje z dlhodobej štúdie s sledovaním až 14 rokov (10). Napriek zložitosti operácií, závažnosti pooperačných stavov a pomerne nepriaznivej sociálnej integrácii pacientov s chronickou alkoholickou pankreatitídou sa viac ako 40% pacientov vracia do práce.
Podvýživa a zlé trávenie
Mnoho pacientov výrazne predoperačne a peroperačne chudne (14); to sa dá často iba nedostatočne pooperačne kompenzovať. Príčinou nedostatku prírastku hmotnosti je opakovaný výskyt rakoviny pankreasu, nedostatočný príjem kalórií, intolerancia potravy alebo exokrinná nedostatočnosť pankreasu.
Nízky príjem kalórií
Väčšine pacientov sa odporúča, aby sa čo najviac vyhýbali tukom. Výsledkom je často energeticky nedostatočné a tiež nie veľmi chutné jedlo. Ak je tuk dobre znášaný a nedôjde k steatorei, nie je na to dôvod. Na rozdiel od doterajších obvyklých odporúčaní musí byť obsah tuku v potravinách zvýšený na cieľovú hodnotu okolo 30% („ľahké celé jedlo“) a zodpovedajúcim spôsobom musí byť zvýšená dávka pankreatických enzýmov (1). Mierne vyšší obsah tukov vedie tiež k zlepšeniu chuti jedla a súčasne zabraňuje nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E, K). Toto opatrenie je samozrejme zakázané, ak spôsobuje relapsy pankreatitídy alebo steatorea. V každom prípade by sa mal príjem živín rozdeliť medzi päť až šesť jedál, aby sa zlepšila tolerancia. Použitie triglyceridov so stredným reťazcom (MCT tuky) sa vyžaduje iba vo veľmi zriedkavých prípadoch.
Často existujú potravinové intolerancie na rôzne, napríklad kvitnúce jedlá (kapusta, kyslá kapusta, vláknina). Je tiež možné, že sa prehĺbi už existujúca intolerancia laktózy. Pri identifikácii týchto problémov môže byť nápomocný denník výživy.
Exokrinná nedostatočnosť
Pooperačne sa exokrinná nedostatočnosť nachádza až u 80% pacientov (10). Príčinou je nedostatok žľazového tkaniva, ktorý je spôsobený už existujúcou chronickou pankreatitídou a/alebo pankreatickou resekciou. Nedostatok sa však prejaví až vtedy, keď (zvyšková) sekrécia pankreatického enzýmu klesne na 10 až 15%. Okrem toho sa po klasickej parciálnej a pylorus konzervujúcej duodenopankreatektómii vyskytuje takzvaná pankreaticko-cibalová asynchrónia. To znamená, že pankreatické enzýmy sa vylučujú v správnom čase, ale pre nedostatok dvanástnika prichádzajú do styku s chymom iba v prostrednom jejune; behajú takpovediac za chymom. Okrem toho existuje takzvaný „ileálny zlom“, uvoľňovanie hormónov GLP-1 a PYY indukované rýchlym prechodom potravy do ilea, ktoré vedie k inhibícii sekrécie pankreasu a zníženiu chuti do jedla (15).
Chudnutie po resekcii rakoviny pankreasu
Kachexia sa veľmi často pozoruje u pacientov s rakovinou pankreasu; je to jeden z najsilnejších prediktívnych faktorov na krátke prežitie (17). Viac ako polovica pacientov predoperačne stratí viac ako 5 kg telesnej hmotnosti. Pooperačne pacienti pokračujú v chudnutí aj po resekcii R0 (14). Okrem progresie nádoru môže byť príčinou úbytku hmotnosti aj pankreatická nedostatočnosť (napríklad v dôsledku stenózy potrubia pankreasu alebo nedostatku pankreatického tkaniva spôsobeného chirurgickým zákrokom). V malej štúdii sa preukázalo, že podávanie pankreatických enzýmov tiež oneskoruje chudnutie u pacientov s rozsiahlym, a teda neresekovateľným karcinómom pankreasu (18).
Nedostatok vitamínov
Ak sa pri operácii pankreasu vykonáva aj čiastočná resekcia žalúdka, výsledkom nedostatku „vnútorného faktora“ je nedostatok vitamínu B12, ktorý je potrebné nahradiť mesačnými intramuskulárnymi injekciami. Môže sa vyskytnúť nedostatok vitamínov B, najmä u pacientov s nepretržitou konzumáciou alkoholu. Nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch je dosť neobvyklý, príčinou môže byť pokračujúca konzumácia alkoholu, výrazná exokrinná nedostatočnosť a/alebo prísne obmedzený príjem tukov (19). Dôkaz je možný stanovením 25-OH vitamínu D3 v sére (normálna hodnota: 30 až 60 ng/ml). Nedostatok vitamínu K možno odhadnúť pomocou INR, sérové hladiny vitamínov A a E sú bohužiaľ nespoľahlivé; Tu môže byť užitočné meranie p-karoténu.
Hotový liek, ktorý bol pôvodne dostupný na liečbu nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch, sa mal podať intramuskulárne a už nie je k dispozícii. Je však špeciálne vyrobený v niektorých lekárňach.
Osobitný problém existuje u pacientov s chronickou pankreatitídou, ktorí po operácii pokračujú v konzumácii alkoholu, čo je prípad asi štvrtiny pacientov (10). Pri nich je príjem potravy nepravidelný, konzumácia alkoholu je nepredvídateľná, a preto je dávkovanie inzulínu problematické. Primárnym cieľom je vyhnúť sa hypoglykémii aj u týchto pacientov, pričom by sa mali tolerovať ešte vyššie hodnoty HbA1c. V dôsledku existujúcej konzumácie alkoholu a nikotínu majú títo pacienti celkovú priemernú dĺžku života okolo desať rokov (23).
Bolesť
U asi 80% pacientov, ktorí boli operovaní na chronickú pankreatitídu, je potreba analgetík pooperačne menšia, u zvyšných 20% nebola operácia z hľadiska bolesti dostatočne úspešná. Na jednej strane to môže byť spôsobené progresiou základného ochorenia alebo výsledkom komplikácií, ktoré sa vyskytli (žalúdočný vred, trombóza portálnej alebo slezinovej žily, pseudocysty, mechanická cholestáza). Môžu sa vyskytnúť aj akútne záchvaty chronickej pankreatitídy s bolesťou. Na diagnostiku sú potrebné zobrazovacie postupy, ako napríklad kvalifikované ultrazvukové vyšetrenie a počítačová tomografia, ako aj endoskopia hornej časti gastrointestinálneho traktu a príslušné laboratórne testy. Ak nenájdete nijakú príčinu bolesti, musíte predpokladať syndróm bolesti pri chronickej pankreatitíde alebo karcinóme pankreasu a liečiť ho podľa stupnice WHO (24).
Biliárna stenóza
Biliárna stenóza vyžadujúca liečbu sa vyskytuje asi u 2 až 4% pacientov. Intervenčná terapia pomocou endoskopie je po klasickej operácii Kausch-Whipple zvyčajne zložitá, pretože nie je možné dostať sa do ústia žlčovodu. Tu sa musí vykonať perkutánna transhepatálna alebo operatívna revízia.
Sekundárne choroby
Asi u 2 až 4% pacientov s chronickou pankreatitídou sa vyvinie rakovina pankreasu; To zodpovedá zvýšeniu relatívneho rizika o faktor 20 až 40 (25). Je potrebné poznamenať, že dodnes neexistuje spoľahlivý zobrazovací postup, pomocou ktorého by bolo možné zistiť karcinóm pankreasu v chronicky zapálenej žľaze. V dôsledku výrazného zneužívania alkoholu a nikotínu možno nájsť kardiovaskulárne ochorenia, ako je infarkt myokardu a ochorenie periférnych artérií, ako aj zhubné nádory pľúc, pažeráka a oblasti ORL. Tieto nádory sú trikrát až desaťkrát pravdepodobnejšie príčinou smrti ako rakovina pankreasu (25), a preto sú relevantné pre celkovú prognózu pacienta. Aby sa zabránilo týmto sekundárnym chorobám, je potrebné s pacientom prediskutovať problém závislosti a ponúknuť mu vhodnú pomoc. Zatiaľ čo 70% pacientov prestane piť alkohol (10), len veľmi málo z nich dokáže abstinovať od nikotínu.
Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.
Rukopisné dáta
Prevzaté: 3. marca 2009, akceptovaná revidovaná verzia: 2. júna 2009
Adresa autora
Prof. Dr. med. Michal Poll
Heidkopfweg 11, 32312 Lьbbecke
E-mail: [email protected]
ZHRNUTIE
Pooperačná starostlivosť po operácii pankreasu - dohľad a liečba
Pozadie: Po operácii pankreasu majú niektorí pacienti komplikácie, ktoré si vyžadujú liečbu.
Metóda: Recenzný článok založený na systematickom vyhľadávaní literatúry a nemeckej smernici S3 o karcinóme pankreasu.
Výsledky: Podrobné znalosti chirurgického výkonu a jeho potenciálnych skorých a neskorých komplikácií sú predpokladom pre rozpoznanie a liečbu problémov vyskytujúcich sa po operácii pankreasu. Môžu to byť spôsobené buď samotnou operáciou, alebo progresiou základného ochorenia pankreasu. Diabetes mellitus aj exokrinná nedostatočnosť sú bežné dlhodobé následky. Ak by mala vzniknúť pretrvávajúca bolesť, musí sa zistiť a liečiť jej príčina. Aby sa zabránilo podvýžive a nedostatku vitamínov po resekcii pankreasu, mala by sa pacientom podávať diéta so zvýšeným obsahom tuku a s doplnkovými enzýmami.
Záver: K dispozícii sú vhodné metódy na presnú diagnostiku a vo väčšine prípadov na úspešnú liečbu komplikácií po operácii pankreasu.
Kľúčové slová: pankreatektómia, chirurgická liečba, pooperačná fáza, diagnostika, chorobnosť
Citácia: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (48): 789-94
DOI: 10,3238/arztebl.2009.0789