Pacient s chronickým ochorením obličiek; úprava dávky liekov podľa štádia ochorenia

Definíciou chronického ochorenia obličiek je podľa Národnej nadácie pre obličky prítomnosť poškodenia obličiek alebo znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie najmenej po dobu 3 mesiacov. Stupeň chronického ochorenia obličiek je založený na hodnotách rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Nedostatočné užívanie liekov u pacientov s chronickým ochorením obličiek môže mať toxické účinky. Starší pacienti sú vystavení zvýšenému riziku účinkov toxických liekov v dôsledku zhoršenia funkcie obličiek v dôsledku veku a používania mnohých liekov na liečbu rôznych komorbidít. Chronické ochorenie obličiek môže ovplyvniť glomerulárny prietok krvi a filtráciu, tubulárnu sekréciu a reabsorpciu a renálny metabolizmus. V tejto kategórii pacientov môže byť tiež znížená absorpcia liečiva, biologická dostupnosť, väzba na proteíny, distribúcia a nerenálny klírens (metabolizmus).

Kľúčové slová: oblička, rýchlosť glomerulárnej filtrácie, dávky.

Definíciou chronického ochorenia obličiek je podľa Národnej nadácie pre obličky prítomnosť poškodenia obličiek alebo zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie najmenej na 3 mesiace. Stupeň chronického ochorenia obličiek je založený na hodnotách rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Užívanie neprimeraných dávok liekov u pacientov s chronickým ochorením obličiek môže mať toxické účinky. Starší pacienti sú vystavení vysokému riziku toxických účinkov v dôsledku poklesu veku a renálnych funkcií a používania mnohých liekov na liečbu rôznych komorbidít. Chronické ochorenie obličiek môže ovplyvniť prietok krvi a glomerulárnu filtráciu, tubulárnu sekréciu a reabsorpciu a renálny metabolizmus. V tejto kategórii pacientov sa môže tiež zmeniť absorpcia, biologická dostupnosť, väzba na proteíny, distribúcia a nerenálny klírens (metabolizmus).

Kľúčové slová: oblička, rýchlosť glomerulárnej filtrácie, dávky.

Tabuľka 1. Stupeň chronického ochorenia obličiek.

Štádium ochorenia GFR (ml/min/1,73 m 2)

1. Poškodenie obličiek s normálnym/zvýšeným MER? 90

2. Poškodenie funkcie obličiek s miernym poklesom RGF 60-89

3. Mierny pokles MER 30-59

4. Závažné RFG 15-29

Mnoho antiinfekčných liekov sa vylučuje obličkami a vyžaduje si úpravu dávky u pacientov s chronickým ochorením obličiek (2,14). Nadmerné sérové hladiny injekčného penicilínu G môžu vykazovať neuromuskulárnu toxicitu, záchvaty alebo dokonca kómu (15). Tetracyklíny, s výnimkou doxycyklínu, majú antianabolický účinok, ktorý môže zvýšiť uremický stav u pacientov s ťažkým ochorením. Nitrofurantoín má toxický metabolit, ktorý sa môže hromadiť u pacientov s chronickým ochorením obličiek a spôsobovať periférnu neuritídu (16). Aminoglykozidom sa treba vyhnúť u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Ak je ich podávanie absolútne nevyhnutné, úvodné dávky sa majú upraviť podľa správneho odhadu MER a majú sa monitorovať renálne funkcie.

Tabuľka 3. Antimikrobiálne látky - úprava dávky u pacientov s chronickým ochorením obličiek.

Droga Zvyčajná dávka \> 50 10 - 50 analgetík

U pacientov s ochorením obličiek v štádiu 5 je vyššie riziko vzniku vedľajších účinkov liečby opioidmi. Metabolity tramadolu, meperidínu, morfínu a kodeínu sa môžu hromadiť u pacientov s chronickým ochorením obličiek a spôsobovať vedľajšie účinky na centrálny nervový systém a dýchací systém (17,18). Tieto lieky sa neodporúčajú pacientom v štádiu 4 alebo 5 ochorenia. U pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 50 ml/min sa odporúča zníženie dávky morfínu a kodeínu o 50-75% (19). U pacientov s chronickým ochorením obličiek sa treba vyhnúť tramadolu s pomalým uvoľňovaním. U pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 30 ml/min (20) by sa mal dávkovací interval (u pacientov s normálnym uvoľňovaním) predĺžiť na 12 hodín. Acetaminofén, na druhej strane, sa môže bezpečne používať u pacientov s dysfunkciou obličiek.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)

Medzi vedľajšie účinky NSAID patrí akútne zlyhanie obličiek, nefrotický syndróm s intersticiálnou nefritídou, chronické zlyhanie obličiek s glomerulopatiou alebo bez nej, intersticiálna nefritída, papilárna nekróza (21). Riziko akútneho zlyhania obličiek je trikrát vyššie u používateľov NSAID ako u tých, ktorí tieto lieky neužívajú (22). Medzi ďalšie vedľajšie účinky NSAID patrí znížené vylučovanie draslíka, ktoré môže viesť k hyperkaliémii, znížené vylučovanie sodíka, ktoré môže spôsobiť periférny edém, zvýšený krvný tlak a dekompenzáciu srdcového zlyhania. NSAID môžu zoslabiť účinky antihypertenznej liečby, najmä betablokátormi, inhibítormi konverzných enzýmov alebo blokátormi aldosterónových receptorov.

Pokiaľ ide o selektívne inhibítory cyklooxygenázy-2, aj keď sú gastrointestinálne vedľajšie účinky nižšie, renálne sú podobné ako pri tradičných NSAID (23).

Nasledujúca tabuľka sumarizuje úpravu dávky statínov.

Tabuľka 4. Úprava dávky statínu.

Atorvastatín 10 mg/deň; maximálne 80 mg/deň si nevyžaduje úpravu dávky

Rosuvastatín 5 - 40 mg/deň sa odporúča začať s liečbou 5 mg/deň u pacientov s GFR 2; nesmie prekročiť 10 mg/deň

Simvastatín 10-20 mg/deň; na začiatku liečby 5 mg/deň u pacientov s MER 2 sa odporúča maximálne 80 mg/deň

Lovastatín 20 - 40 mg/deň; maximálna opatrnosť 80 mg/deň u pacientov s MER 2

Tabuľka 5. Úprava dávky pre ďalšie bežne používané lieky podľa RFG.

Obvyklá dávka liečiva \> 50 10-50 Časopis Galenus: