Pacient s cirhózou pečene - prevencia a liečba pažerákových varixov • online praktický lekár
Cirhóza pečene je v Nemecku bežným ochorením s ročným výskytom 25/100 000. Porušená hemodynamika pečene vedie k portálnej hypertenzii a nakoniec sa môžu vyvinúť vaskulárne kolaterály, ako sú napríklad pažerákové varixy. Krvácanie z pažeráka z pažeráka je potenciálne smrteľnou komplikáciou cirhózy. U ktorých pacientov a ako by sa mali varixy hľadať? Ako môžete zabrániť krvácaniu a aké sú stratégie na zabránenie ďalšiemu krvácaniu po výskyte krvácania?
Cirhóza pečene je závažné ochorenie, ktoré môže viesť k rôznym komplikáciám. Okrem rôznych ďalších chorobností spojených s cirhózou sú v strede problémov, ktorým čelia pacienti s cirhózou, hemodynamické komplikácie spôsobené narušenou cirkuláciou. V dôsledku prestavby spojivového tkaniva v pečeni dochádza k zvýšeniu tlaku v systéme portálnych žíl. Táto portálna hypertenzia vedie k zvýšeniu hydrostatického tlaku v predných venóznych cievach - topograficky a klinicky sú tu primárne žily pažeráka a žalúdka, ktoré sú tlakovo pasívne a vzhľadom na svoju submukóznu polohu vstupujú do lúmenu pažeráka alebo vypuklé brucho. Varixy pažeráka alebo zriedkavejšie (žalúdočné) varixy, ktorých sa obávame kvôli riziku krvácania, sa tvoria.
Odhadnite riziko krvácania endoskopicky
Klasifikácia podľa rizika krvácania sa vykonáva endoskopicky. Rozsah varixov nad úrovňou sliznice pažeráka (s maximálnou insufláciou vzduchu) a prítomnosť rizikových indikátorov, ako sú červené pruhy („červené farebné znaky“), vyvýšené čerešňovočervené škvrny (pozri obr. 2) alebo Krvné vezikuly (obr. 3). Čím vyšší je stupeň varixov a čím viac varovných signálov existuje, tým väčšie je riziko krvácania. Približne 25-40% pacientov trpí krvácaním z pažeráka do dvoch rokov od stanovenia diagnózy.
Skríning varixov pri cirhóze pečene?
Každý pacient s počiatočnou diagnózou „cirhózy pečene“ by mal byť vyšetrený na prítomnosť pažerákových varixov. Spoľahlivé hodnotenie stavu je nakoniec možné pomocou endoskopie. Okrem toho môže byť pacient okamžite liečený v prípade varixov súvisiacich s liečbou. Klinické hodnotenie založené na viditeľných príznakoch portálnej hypertenzie, ako sú: B. kolaterály na brušnej stene (tzv. Caput medusae) alebo ascites nie sú dostatočné. Ani hodnotenie založené na laboratórnych hodnotách neumožňuje vyvodiť dostatočné závery o varikálnom stave. Ak sú nálezy na varixoch negatívne, zvyčajne postačuje endoskopická kontrola každé dva roky.
Zabráňte varixom pomocou beta blokátorov?
Otázka, či konkrétna lieková terapia môže zabrániť výskytu varixov pažeráka, bola predmetom vedeckých štúdií a podľa súčasného stavu literatúry je potrebné na ňu odpovedať záporne. V jednom z Groszmann et al. V placebom kontrolovanej štúdii publikovanej v New England Journal of Medicine v roku 2005 nebol zistený žiadny ochranný účinok profylaktického použitia neselektívnych betablokátorov. V súčasnosti neexistuje predprimárna prevencia založená na drogách.
Krvácanie z varixov: Ako zabrániť?
V prípade endoskopicky detegovateľných pažerákových varixov sa musí vždy vykonať dôkladnejšia prehliadka a v prípade varixov s rizikom krvácania sa musí vykonať aj cielená liečba. Varixy prvého stupňa možno zvyčajne sledovať, ak nevykazujú žiadne rizikové ukazovatele (pozri vyššie), a preto si vyžadujú liečbu. Varixy vyššieho stupňa (II ° a III °) sa liečia, aby sa zabránilo krvácaniu. Terapeutické možnosti pozostávajú z liekovej terapie a endoskopického zákroku.
Drogová prevencia
Endoskopická intervencia
Druhou možnosťou liečby je endoskopické ošetrenie varixov. Po mnohých štúdiách od 90. rokov sa ligácia gumičiek (GBL) stala metódou voľby pre pažerákové varixy. Varixy sa nasajú a potom sa pomocou ligatúrnej súpravy pripevnenej k endoskopu natlačí na spodok varixov gumička. Výhodou tejto metódy je, že pacient nedostáva žiadnu terapiu mimo kontrolných termínov.
V závislosti od závažnosti nálezu na varixoch je zvyčajne potrebných niekoľko sedení v intervaloch štyroch až šiestich týždňov. Po dosiahnutí výsledku ligatúry bez varixov sa môže kontrolný interval predĺžiť na šesť až dvanásť mesiacov. Ako každý endoskopický zákrok, aj GBL je rizikový, hlavne tu treba spomenúť (iatrogénne) riziko krvácania. Na úrovni 2,6% je však možné druhú klasifikovať ako nízku.
V rôznych štúdiách sa skúmalo použitie neselektívnych beta blokátorov oproti GBL na prevenciu krvácania do pažerákových varixov. V metaanalýze Tripathi et al. [9] nepreukázali štatisticky významnú prevahu pre žiadnu z metód. V prípade zlého dodržiavania, vedľajších účinkov betablokátorov alebo kontraindikácií je GBL vhodnejší ako betablokátory. Kontrolný interval by v žiadnom prípade nemal byť dlhší ako dvanásť mesiacov, a to ani v prípade, že varixy úplne poklesli pod betablokátormi alebo GBL.
Zabráňte opakovanému krvácaniu
Postup je odlišný po tom, ako už došlo ku krvácaniu z varixov. Po zvládnutí situácie s akútnym krvácaním je terapia zameraná na endoskopické kontroly so zatvorenými okami s cieľom eradikácie varixov. To si vyžaduje pravidelné endoskopické prezentácie pacienta pripraveného na ligatúru. Pacient musí byť preto informovaný o akejkoľvek nevyhnutnej liečbe ligatúrou a rizikách spojených s touto metódou. V mnohých centrách sú pacienti hospitalizovaní najmenej jednu noc po GBL.
Ligatúra ako metóda voľby
GBL sa ukázal ako endoskopická metóda voľby pre pažerákové varixy. Porovnávacie štúdie s injekčnými metódami, ako je skleroterapia s použitím polidokanolu, preukázali prevahu GBL. U menej častých (žalúdočných) fundických varixov, ktoré tu nie sú diskutované, sa objavuje odlišný obraz.
Metaanalýza publikovaná v Annals of Internal Medicine v roku 2008 skúmala otázku, či kombinácia endoskopickej terapie (GBL) a zníženia portálnej hypertenzie (beta blokátory) na základe liekov vedie k účinnejšiemu zníženiu rizika opätovného krvácania ako samotná ligačná liečba. Zahrnutých bolo osemnásť štúdií počas obdobia približne 20 rokov. Hlavným výsledkom je, že kombinovaná liečba ligatúry a betablokátorov vedie k významnému zníženiu rizika opätovného krvácania. Metaanalýza, v ktorej sa porovnávala kombinácia ligácie gumičiek a liečby betablokátormi, iba so samotnou liečbou betablokátormi, priniesla porovnateľný výsledok: Aj tu bolo pri kombinovanej liečbe štatisticky významne nižšie riziko obnoveného krvácania.
Spoločné sú však obe metaanalýzy, že hoci kombinovaná liečba významne znížila riziko následného krvácania, neovplyvnila úmrtnosť. Nezistila sa ani vyššia úmrtnosť pri liečbe samotnou ligatúrou alebo pri liečbe samotnou betablokátorom.
Kombinovaná liečba je preto v súčasnej literatúre kontroverzne, neexistuje všeobecné odporúčanie.
Zhrnutie
Každý pacient s diagnostikovanou „cirhózou pečene“ musí byť v čase stanovenia diagnózy endoskopicky vyšetrený na prítomnosť pažerákových varixov. Ak sú varixy prítomné, liečba varixov bude až na niekoľko výnimiek označená ako primárna profylaxia. To je možné dosiahnuť pomocou neselektívnych betablokátorov u pacientov s príslušným dodržiavaním a bez kontraindikácií. Inak je terapeutická metóda voľby ligácia gumičiek.
Po ukončení krvácania môže následné ošetrenie ligatúrou - pravdepodobne v kombinácii s betablokátormi - účinne znížiť riziko obnoveného krvácania. Obr. 4 schematicky ilustruje diferenciálny terapeutický postup. Kvôli mnohonásobným orgánovým komplikáciám spojeným s existujúcou cirhózou pečene je zvlášť dôležitá starostlivosť o týchto pacientov v ambulancii.