Pacienti liečení nádorom - ZWP online - spravodajský portál pre zubný priemysel
zdieľam
Intenzívna starostlivosť o ústnu dutinu Časť 2: Systémová terapia a vedľajšie účinky
Mnoho terapií rakoviny ovplyvňuje ústnu dutinu a jej rôzne tkanivá a funkcie. Zložitosť terapií a ich rizík a vedľajších účinkov sa zvyšuje. To je osobitná výzva pre zubnú ordináciu, v ktorej je iba niekoľko pacientov ročne postihnutých jedným nádorovým ochorením (a potom každým iným) a kde onkologický lekár často dostáva len málo informácií. Cieľom tejto série článkov je poskytnúť prehľad konkrétnych problémov v zubnom ošetrení onkologických pacientov a zvýšiť povedomie o potenciálnych problémoch pre celý tím.
Prvá časť (Prophylaxe Journal 3/15) bola zameraná na radiačnú terapiu. Druhá časť má poukázať na problémy a zvláštnosti terapie onkologickým systémom. Dôležitejšie ako pri rádioterapii je, že lokálna a systémová imunitná obrana je často značne oslabená. Infekcie preto hrajú dôležitejšiu úlohu ako pri samotnom ožarovaní.
Systémová terapia nádorov hlavy a krku
Systémová terapia je nevyhnutnou, často nevyhnutnou súčasťou liečby pacientov s nádormi hlavy a krku (obr. 1). Na tento účel sa používajú predovšetkým schémy s liečivami cisplatina, 5-fluóruracil a cetuximab. Môžu sa podávať súčasne s ožarovaním, ale tiež samostatne alebo vo vzájomnej kombinácii. Takzvané inhibítory kontrolných bodov (napr. Pembrolizumab a nivolumab) budú čoskoro schválené ako tretia trieda látok pre nádory hlavy a krku, ktoré stimulujú imunitný systém - najmä T lymfocyty - a v štúdiách preukázali pozoruhodné účinky s pomerne malým počtom vedľajších účinkov.
galéria
Cisplatina a 5-fluóruracil sú klasické chemoterapeutické látky, ktoré sa používajú samotné alebo v kombinácii s ožarovaním. Fungujú tak, že zabíjajú nádorové bunky, najmä v sliznici. Sú účinné na všetky sliznice a teda nielen v cieľovej oblasti, ale všade v tele. Pri súčasnom zosilnení účinku žiarenia; Podávané samotné alebo v kombinácii bez ožarovania (potom zvyčajne vo vyššej dávke) majú určitú pravdepodobnosť usmrtenia nádorových buniek, a to aj v prípade metastatického stavu.
Cetuximab je novší liek v skupine cielených terapeutík. Je to protilátka EGFR (protilátka proti receptoru epiteliálneho rastového faktora). Väzbou na receptor vedie k potlačeniu mnohých metabolických dráh, je znížený rast, množenie a šírenie nádorových buniek, rovnako ako prívod krvi do nádoru a oprava poškodenia spôsobeného inými terapiami. Používa sa okrem iného na liečbu lokálne pokročilých a metastatických/relapsujúcich nádorov v oblasti hlavy a krku so súčasným ožarovaním alebo bez neho.
Spektrum vedľajších účinkov pri chemoterapii zahŕňa všetky typy slizničných reakcií. Môžu sa objaviť jednotlivo alebo spolu, zvyčajne do prvého týždňa po infúzii. V dnešnej dobe sa nevoľnosti a zvracaniu vyhnú alebo sa minimalizujú pomocou vhodných profylaktických liekov, stále sa však vyskytujú a je možná aj hnačka. V kombinácii so zníženým množstvom vody a príjmu potravy môže rýchlo viesť k dehydratácii a výslednému zhoršeniu celkového stavu, a preto je tu potrebné venovať osobitnú pozornosť. Môže dôjsť k vypadávaniu vlasov, ale je to zriedkavé (vlasy v oblasti ožarovania určite vypadnú). Existuje vyššia náchylnosť na zápal v ústach a na suchú sliznicu. Dôležitým faktorom sú tiež zmeny v krvotvorbe, ktoré sú potrebné pravidelne.
Vedľajšie účinky systémovej liečby nádorov hlavy a krku
Chemoterapia (cisplatina, 5 FU)
- nevoľnosť, zvracanie
- vypadávanie vlasov (cisplatina)
- hnačka
- suchosť slizníc
- zmeny v krvnom obraze
Cetuximab
- kožné zmeny (obr. 2)
- Sh sa mení
- problémy s nechtami
- BB zmeny
Liečba cetuximabom má za následok hlavne kožné zmeny (obr. 2). Často sa objavujú obrazy podobné akné (vyrážka) a podráždenie suchej pokožky, najmä v oblasti tváre. Používa sa na to špeciálna profylaxia, ktorá môže rozsah výrazne znížiť. Silná kožná reakcia je často sprevádzaná zlepšenou účinnosťou lieku. Zmeny môžu mať vplyv aj na sliznicu (dehydratácia, aftózne vredy) a nechtové lôžko. Zmeny v krvnom obraze sú u cetuximabu pomerne zriedkavé. Strava je v zásade dôležitou otázkou u pacientov s rakovinou hlavy a krku počas liečby. Bolesť a ťažkosti s prehĺtaním, zlý stav ústnej dutiny, strata chuti a sucho v ústach znamenajú, že pacienti často jedia a pijú príliš málo. To môže viesť k dehydratácii s problémami s krvným obehom, bolesťami hlavy a slabosťou. Podvýživa sa potom prejavuje chudnutím, možnými výkyvmi cukru v krvi a tiež všeobecnou slabosťou. Tieto body preto hrajú dôležitú úlohu v starostlivosti o pacienta počas terapeutického obdobia.
Chemoterapia s vedľajšími účinkami v ústnej dutine
Profylaxia orálnej mukozitídy pri chemoterapii
Rovnako ako pri rádiogénnej mukozitíde je najdôležitejšia dobrá a dôkladná starostlivosť o ústnu dutinu. Spočíva v pravidelnom opláchnutí, napríklad šalviovým čajom alebo vodou, ale môže sa použiť aj zriedený roztok chlórhexidínu. O zuby by sa malo starať mäkkou zubnou kefkou, medzery medzi zubami by sa mali čistiť zubnou niťou alebo medzizubnou kefkou. Odporúča sa vyhnúť sa ďalším stimulom, najmä koreneným alebo ostrým jedlám, alkoholickým alebo sladkým roztokom, tabaku, veľmi teplým jedlám a nápojom alebo tým, ktoré obsahujú veľa kyselín vrátane oxidu uhličitého.
Za kontrolu úst je zodpovedný sám pacient, pravidelné kontroly by však mal vykonávať aj odborný personál, ideálne je zubný personál. To však v Nemecku nie je všeobecne normou; kontrola sa zvyčajne nevykonáva v interdisciplinárnych tímoch (ako v Kanade, napr. Standard), ale iba v onkologických jednotkách. Tu, kde je to možné, treba určite privítať úzku spoluprácu.
Profylaxia orálnej mukozitídy pri chemoterapii
Pokyny na starostlivosť o pacientov
- Pravidelné opláchnutie (napr. Šalviovým čajom, vodou, mierne slanou vodou alebo zriedeným roztokom chlórhexidínu).
- Čistenie jemnou kefkou na zuby po jedle a pred spaním
- Použite jemnú zubnú pastu
- čistenie medzizubných priestorov bez poškodenia sliznice (medzizubná kefka, zubná niť)
- cmúľanie kociek ľadu (najmä na bolusovú chemoterapiu 5FU)
Mali by ste sa vyhnúť ďalším stimulom
- korenené alebo veľmi kyslé jedlá
- jedlo s ostrými hranami
- alkoholové roztoky
- sladké riešenia na oplachovanie
- veľmi teplé jedlo
- Vysoko sýtené nápoje alebo ovocné kyseliny
Zubný lekár musí byť informovaný o koncepcii liečby a zodpovedajúcom riziku orálnych komplikácií a potom môže vykonať preventívne a terapeutické kroky. Potom môže tiež prediskutovať príslušné fluoridačné opatrenia a určiť stiahnutie z trhu.
Pre niektoré terapeutické koncepty platia konkrétne odporúčania. Napríklad pri podaní bolusu 5FU by sa mali ako kryoterapia vykonať nasávanie kociek ľadu (tieto by mali byť zaoblené a krátko rozmrazené, aby sa nepoškriabali alebo neprilepili na sliznicu). To platí aj pre terapiu vysokými dávkami, ak je možné ich zmysluplne integrovať. Toto by malo prebehnúť súčasne s podaním bolusu a nie je možné ho vykonať počas 24 hodín.
Existujú dôkazy, že profylaktické použitie nízkoúrovňových laserov môže pri liečbe znížiť výskyt závažnej orálnej mukozitídy. Toto ešte nie je štandardný postup, ale štúdie sú veľmi sľubné.
Existuje veľa odporúčaní pre starostlivosť o ústnu dutinu pre chemoterapiu - pacienti ich často dostávajú z rôznych zdrojov. Všetky nasledujúce účinné látky nemajú preukázanú účinnosť:
- alopurinol
- benzydamín
- kapsaicín
- glutamín (intravenózne alebo perorálne)
- med
- harmanček
- Kamillosa
- Žuvačka
- kefír
- KGF
- metadón
- nystatín
- pentoxyfilín
- povidón jód
- Rhodiola algida
- sukralfát
- tetrachlórdekoxid (TCDO)
- Vitamín A
- vitamín E.
- kombinácie vitamínov
Liečba orálnej mukozitídy pri chemoterapii
- intenzívnejšie oplachovanie
- Starostlivosť o pery, ak sú zapojené
- Lokálna liečba bolesti
- Systémová liečba bolesti
- Zaistenie výživy (tekuté jedlo, PEG, portské)
Liečba orálnej mukozitídy pri chemoterapii
Najdôležitejšie je tu pokračovať v dôkladnej starostlivosti o ústa, ako je popísané vyššie. Neexistuje žiadna špecifická prísada do ústnej vody, ktorá by sa ukázala ako účinná. Dôležitá je vhodná terapia bolesti, ktorá sa zvyčajne začína lokálne účinnými látkami, ale v priebehu procesu si vyžaduje aj systémové lieky proti bolesti vrátane morfínov. Nízkoúrovňový laser sa tiež používal na liečbu existujúcich lézií.
Nasledujúce látky sa doteraz nepreukázali ako účinné pri liečbe orálnej mukozitídy pri chemoterapii alebo HSCT:
- benzydamín
- kapsaicín
- difenhydramín
- med
- KGF/palifermín
- mesalazín
- metadón
- MGI-209: zmiešaný roztok na liečbu bolesti dyklonínom alebo benzokaínom
- prostaglandín E2
- sukralfát
Iné onkologické terapie s vedľajšími účinkami v ústnej dutine
V mnohých situáciách sa dnes používajú lieky na osteoprotekciu, ktoré ovplyvňujú kostný metabolizmus. Látky, ako sú bisfosfonáty alebo denosumab, majú účinok na kostné metastázy, ale tiež profylakticky počas anti-hormonálnej liečby. Osteonekreóza je ďalšou zložitou témou s presahmi medzi onkologickou terapiou a zubnou praxou, a preto by mala byť podrobne predstavená v tretej časti článku.
Zhrnutie
Pacienti s onkologickou liečbou nie sú často v zubnej ordinácii, ale vždy predstavujú osobitnú výzvu. Dobrá komunikácia s odborníkmi na ošetrenie, dobré vzdelávanie pacientov a dôkladný systém vybavovania sú nevyhnutné nástroje na optimalizáciu starostlivosti o týchto pacientov.
Zdroje informácií