Pacienti liečení v Centre excelentnosti v herniovej chirurgii majú dôležité výhody
Dnes máme moderné metódy liečby hernií, ktoré sú prispôsobené každému prípadu. V Centre pre excelenciu v chirurgii hernie v Akademickej nemocnici Ponderas sa jednoduché a zložité kýly liečia podľa protokolov a štandardov kvality, čo pre pacienta znamená niekoľko výhod, ako je bezpečnosť, zníženie komplikácií a zníženie rizika recidívy. Dr. Ionut Hutopila, Všeobecný chirurg nám hovorí, čo to znamená byť vynikajúci pri liečbe hernií.
Akademická nemocnica Ponderas je prvou rumunskou nemocnicou, ktorá získala akreditáciu Center of Excellence in Hernia Surgery od spoločnosti Surgical Review Corporation (SRC) v USA. Aké sú výhody pre pacienta, ktorý je operovaný v Centre excelentnosti v chirurgii hernie?
Až donedávna bola kýla považovaná pacientom a lekárom za „iba kýlu“ a liečba bola považovaná za triviálnu a ľahkú a vykonávala sa na všetkých oddeleniach všeobecnej chirurgie bez starostlivého pooperačného sledovania. Čiastočné, rozmanité a neuspokojivé výsledky týkajúce sa recidívy operované hernie (recidíva) viedli k prehodnoteniu spôsobu starostlivosti o ne. V súčasnosti je teda moderná liečba hernií prispôsobená pacientom a vykonáva sa podľa programu, ktorý funguje v rámci centra pre kýlu.
Poslaním Centra excelentnosti v chirurgii hernie je ponúknuť pacientovi najlepšiu možnú liečbu pre konkrétnu situáciu, v ktorej sa nachádza, s najlepšími okamžitými a vzdialenými pooperačnými výsledkami. To sa deje v našom centre implementáciou a dodržiavaním protokolov a štandardov kvality stanovených neziskovou organizáciou Surgical Review Corporation (USA). Zvlášť dôležitá je povinná podmienka kontroly kvality výsledkov chirurgickej liečby založená na aktívnom pooperačnom a pravidelnom sledovaní pacientov. Získané výsledky sa používajú na neustále zlepšovanie liečebných postupov.
Centrum excelentnosti v herniovej chirurgii je postavené na základe viacerých požiadaviek: mať špecifické vybavenie a nástroje, chirurgov, ktorí sa majú venovať jednoduchým a komplexným ochoreniam hernií, a to znalosťou a cvičením všetkých typov postupov (klasickými, laparoskopickými a robotickými metódami), vykonávať veľké množstvo operácií a zúčastňovať sa na ďalšom vzdelávacom programe lekárskej starostlivosti zameranom na patológiu hernie; mať k dispozícii multidisciplinárny tím (zobrazovací lekár, gastroenterológ, kardiológ, diabetológ, odborník na výživu, plastický chirurg a bariatrický/metabolický chirurg); mať protokoly týkajúce sa predoperačného vyšetrenia, anestézie, chirurgickej taktiky a pooperačného sledovania a v neposlednom rade aktívne informovať a vzdelávať pacienta o stave a liečbe.
Všetky tieto body sa spájajú v konečných výsledkoch získaných v Centre excelentnosti v chirurgii hernie: bezpečnosť pacientov, zvýšená účinnosť liečby, zníženie komplikácií a zníženie počtu recidív.
Aké zložité prípady hernií, ktoré by sa nemuseli vyriešiť v iných nemocniciach, sú postúpené tímu chirurgov Centra excelentnosti v chirurgii Hernia?
Odovzdanie zložitých prípadov hernie Centru excelentnosti v chirurgii hernie nie je náhoda. Tento postoj je prirodzený, pretože tu existujú všetky podmienky potrebné na vykonanie optimálnej liečby. Označovanie prípadov ako „zložitých“ sa robí z dvoch pohľadov: lokálne - stav hernie/udalosti (opakovanie, objemné so stratou práva na domov) a všeobecné - týkajúce sa zdravotnej situácie pacienta (kardiovaskulárna, respiračná, metabolická, obezita). Je to o to ťažšie, keď identifikujeme obe situácie u toho istého pacienta, a to sa stáva málokedy.
Viaceré prípady recidivujúcich hernií, pre ktoré sa predtým používali chirurgické techniky s obvyklými „sieťami“ alebo bez nich, preto ťažia z Centra excelentnosti v chirurgii hernie na základe skúseností tímu chirurgov, ktorí sú školení na vykonávanie všetkých druhov chirurgických techník: klasickým, laparoskopickým a robotickým spôsobom. Okrem toho existuje možnosť zvoliť si protetický materiál prispôsobený situácii každého pacienta. Máme všetky varianty sietí: syntetické, kompozitné alebo biologické.
Druhým rozlišujúcim aspektom je liečba pridružených chorôb, ktoré títo pacienti majú a ktoré sú vo väčšine prípadov nedostatočne kontrolované. V rámci centra sa pred operáciou vykoná úplné vyhodnotenie pacienta a pokus o získanie kontroly nad týmito chorobami multidisciplinárnym tímom lekárov - lekárov, gastroenterológov, kardiológov, diabetológov, odborníkov na výživu, bariatrických chirurgov atď. Napríklad osobitná a čoraz častejšia situácia je u pacienta s brušnou herniou a obezitou, pre ktorého chirurgické riešenie hernie vyžaduje špeciálne podmienky vhodné pre nadváhu. Pre čo najpresnejšiu a najrizikovejšiu opravu recidívy je potrebné urobiť prvý krok pri chudnutí, takže odborník na výživu a bariatrický chirurg sú súčasťou multidisciplinárneho tímu, ktorý sa o takýchto pacientov stará.
Kedy by sa mala kýla operovať?
Po stanovení diagnózy hernie je liečba iba chirurgická a načasovanie operácie by sa malo stanoviť čo najskôr, pred rozvojom komplikácií.
Podľa definície je kýla defektom brušnej steny, „dierou“ vo svaloch, ktorá sa nehojí spontánne a pre ktorú neexistuje nechirurgická liečba (lieky, brušné pásy, cvičenie). Prirodzeným vývojom neliečenej hernie je preto zväčšenie jej veľkosti a pravdepodobnosť život ohrozujúcich komplikácií. V týchto situáciách sa budúci chirurgický zákrok stáva zložitejším, výsledkom je pomalé zotavenie s možnosťou nesprávneho vyliečenia.
Aké komplikácie môže mať neliečená kýla?
Cez „otvor“ v brušnej svalovej stene môžu byť orgány vo vnútri brucha (črevo, epiplon - tukové tkanivo, močový mechúr, vajcovod, vaječník) zapojené von. Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť, súvisia s utrpením orgánu, ktorý sa dostal do hernie. Tenké črevo je veľmi pohyblivé, a preto sa najčastejšie stáva, že je herniované. Ak teda orgán, ktorý prenikol do „otvoru“ vo svaloch, urobil zrasty („kĺby“), nemôže sa vrátiť späť do brucha a má sa za to, že kýla je komplikovaná uväznením (uväznená kýla). Navyše, ak orgán v brušnej dutine vstúpi do hernie a je zafixovaný, tesný, takže je krv zablokovaná a už sa k nej nedostane, objaví sa uškrtená kýla. Môže prejsť do ischémie („smrti“) postihnutého orgánu a ak dôjde k zasiahnutiu čreva, môže dôjsť dokonca k perforácii s výskytom zápalu pobrušnice. Priškrtená kýla a zápal pobrušnice by sa mali považovať za urgentné!
Aké chirurgické možnosti na liečbu hernie existujú?
V Centre excelentnosti v chirurgii hernie majú pacienti s herniou k dispozícii všetky varianty chirurgickej liečby, počínajúc klasickými technikami a pokračujúc najpokročilejšími postupmi podporovanými súčasným technologickým pokrokom - laparoskopickou chirurgiou a robotickou chirurgiou. Rozdiely medzi týmito technikami predstavujú hlavne spôsob, ktorým sa chirurg „dostane“ do hernie, bez ohľadu na to, či sa „siete“ používajú na posilnenie parietálneho defektu alebo nie a kde sú umiestnené.
Klasická alebo otvorená chirurgia na liečbu hernií
Klasický alebo otvorený chirurgický zákrok na liečbu hernií spočíva v uskutočnení jediného veľkého rezu zodpovedajúceho veľkosti hernie. Tento rez vnikne do brucha a opraví defekt sieťovou protézou alebo bez nej. Ak sa použije sieť, potom existuje niekoľko typov operácií v závislosti od toho, ako je sieť umiestnená vo vzťahu k svalom (za, medzi vrstvami alebo nad svalom). Najprijateľnejšou možnosťou je retromuskulárny zákrok (za svalom). V otvorenej chirurgii prináša široká disekcia vrstiev brušnej steny niekoľko nevýhod súvisiacich s pooperačným vývojom: silnejšia bolesť, oneskorená mobilizácia, lokálne komplikácie a zvýšená miera recidívy.
Laparoskopická chirurgia na liečbu hernií
Laparoskopická chirurgia na liečbu hernií je minimálne invazívna technika. Pozostáva z vykonania malých rezov (3 mm - 10 mm) bez nutnosti jediného veľkého a traumatizujúceho rezu pri otvorenej operácii. Pracovná oblasť je vytvorená v brušnej dutine insufláciou oxidu uhličitého a chirurg vidí dovnútra pomocou videokamery, ktorá reprodukuje obraz na monitoroch s vysokým rozlíšením, ktoré sú usporiadané okolo pacienta. Prostredníctvom týchto prístupových bodov chirurg zavádza špecifické laparoskopické nástroje, pričom operácia prebieha za viditeľnou herniou na pacientovom bruchu. Teoreticky, keď sú parietálne chyby malé, je možné laparoskopickú techniku vykonať bez parietálnej protézy, ale v praxi je indikované použitie „sietí“ pre všetky typy brušných hernií bez ohľadu na veľkosť. Je dokázané, že prítomnosť siete znižuje riziko opakovania!
Zmiešaný chirurgický prístup, spočiatku laparoskopický a potom klasický
V prípade veľkej hernie/prípadu môže byť chirurgický prístup zmiešaný, spočiatku laparoskopický a hlavne na zafixovanie sieťky, a potom klasický, na vyrezanie herniálneho vaku (tzv. Dom hernie) - neodstránenie môže byť zdrojom lokálnych pooperačných komplikácií.
Robotická chirurgia na liečbu hernií
Ďalšou možnosťou minimálne invazívneho chirurgického zákroku na liečbu hernií je robotická chirurgia. V Centre of Excellence in Hernia Surgery používame najpokročilejší variant robotického systému na svete - robot da Vinci Xi. Okrem výhod štandardnej laparoskopie prináša použitie robota chirurgom aj významný technický zisk vďaka skutočnej 3D HD vizualizácii, ktorá je zväčšená viac ako 10-krát, pomocou špeciálnych miniatúrnych nástrojov, ktoré sa ohýbajú a otáčajú viac ako ľudská ruka, čoho výsledkom je pri zlepšovaní presnosti a kontroly. Tieto technické výhody predstavujú plus pri výbere robotickej chirurgie na liečbu náročných hernií a opakujúcich sa príhod, ktorej riešenie spočíva v komplexnej rekonštrukcii brušnej steny.
Protetický materiál - „sieť“
Protetický materiál („sieťka“) sa vyberá podľa konkrétnej situácie každého pacienta, chirurg vzhľadom na veľkosť kýly, či už je primárna alebo rekurentná (eventration), kontaminovaná alebo nie, a podľa miesta, kde bude umiestnený svalstvo. Existuje teda celý rad syntetických, kompozitných alebo biologických sietí, ktoré je možné prispôsobiť každému pacientovi.
V závislosti na tom, aké faktory sa na liečbu hernie zvolí určitý chirurgický prístup? Pre každý typ operácie existujú presné indikácie alebo všetky kýly možno liečiť klasicky alebo laparoskopicky?
Neexistuje jediný chirurgický zákrok, ktorý by bol ideálny na liečbu každého typu hernie a každého pacienta. Preto je nevyhnutné, aby si chirurgické riešenie, ktoré má trvalé skúsenosti s klasickou chirurgiou, najmä s laparoskopickou chirurgiou, rozhodlo o chirurgickom riešení spolu s pacientom. Ak vezmeme do úvahy výhody minimálne invazívneho prístupu a ak neexistujú žiadne kontraindikácie pre celkovú anestéziu, je prvý zámer liečby hernií laparoskopický. Existujú dve hlavné indikácie: liečba primárnych hernií (kýly, ktoré sa neoperovali): hiatálna, epigastrická, pupočníková, femorálna, inguinálna hernia a najmä pre bilaterálne inguinálne hernie na jednej strane a recidivujúce brušné hernie po klasickom chirurgickom zákroku na strane druhej. druhá strana. Zjazvené bruško po otvorenej operácii už nie je kontraindikáciou pre laparoskopiu, pokiaľ zákrok vykonáva skúsený tím. Novú etapu v minimálne invazívnej chirurgii predstavuje robotická chirurgia, ktorá si nachádza miesto v postupoch rekonštrukcie brušnej steny pre recidivujúce hernie.
Aké sú výhody laparoskopickej operácie hernie pre pacienta?
Všetky technické výhody, ktoré laparoskopia ponúka, sa odrážajú na kvalite chirurgického zákroku a funkčné a estetické výsledky sú lepšie ako pri otvorenej parietálnej chirurgii. Jedná sa o tlmenie pooperačných bolestí, malé pooperačné jazvy, zníženie parietálnych komplikácií, menej infekcií rán, dobré fyzické zotavenie a rýchle obnovenie profesionálnej činnosti. Ďalšou technickou výhodou laparoskopie je, že umožňuje súčasné riešenie iných brušných chirurgických stavov. Najmä v prípade operácií unilaterálnych inguinálnych hernií umožňuje laparoskopická technika diagnostiku a liečbu hernií na opačnej strane, klinicky neznámej predoperačne (približne 30% pacientov má bezbolestné inguinálne hernie, predoperačne nediagnostikované na druhej strane).
Aká je predoperačná príprava pacienta?
Pred chirurgickým zákrokom na liečbu hernie je potrebné zhodnotiť stav pacienta pomocou laboratórnej analýzy, zobrazovacích vyšetrení a podľa potreby aj interdisciplinárnych konzultácií. Tento prístup je nevyhnutne potrebný na identifikáciu a zlepšenie alebo nápravu faktorov, ktoré môžu ohroziť hojenie. Šanca na optimálny výsledok teda zvyšuje prijatie opatrení, ako je odvykanie od fajčenia, kontrola cukrovky, telesná hmotnosť, korekcia podvýživy, ako aj zlepšenie srdcových a dýchacích funkcií.
Pred hospitalizáciou pre plánovaný chirurgický zákrok sú všetci pacienti podrobení kožnému skríningovému testu na predoperačnú identifikáciu Staphyloccocus Aureus MRSA - baktérie rezistentnej na liečbu bežnými antibiotikami. Mnoho ľudí je nosičom tejto baktérie, ktorá môže byť zodpovedná za infekciu rán alebo dokonca za kontamináciu v sieti. U pacientov zavedených ako nosiči sa uplatňuje dekontaminačný protokol 7 dní pred operáciou.
Peter Väčšina pacientov, tréning deň pred operáciou je obmedzený iba na tekutú stravu. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť situácie, keď je potrebné vyprázdniť črevo.
Ráno po chirurgickom zákroku už pacient nesmie jesť ani piť a na predoperačnú liečbu mu bude namontovaná branula. Pokožka sa bude pripravovať v závislosti od typu operácie odstránením chĺpkov z brucha alebo lonovej oblasti. V sprche sa použije lokálna a všeobecná toaleta pomocou betadínových špongií.
Aké sú možné komplikácie laparoskopickej operácie hernie?
Typy možných komplikácií sú podobné ako v klasickej chirurgii (chronická bolesť, parietálne a všeobecné komplikácie), rozdiel a implicitná výhoda, ktorú predstavuje nižšie percento komplikácií, keď sa zákroky vykonávajú laparoskopicky. Táto výhoda sa významne zvyšuje, ak sa zákrok vykonáva v podmienkach centra excelentnosti v chirurgii hernie. Miera komplikácií je o 65% nižšia v porovnaní s intervenciami vykonanými mimo takéhoto zariadenia.
Čo je to prípad (incisional hernia) a ako sa s ním zaobchádza?
Eventration alebo incisional hernia je prasknutie, ku ktorému dochádza v pooperačných jazvách. Často sa vyskytuje po klasickom chirurgickom zákroku a oveľa menej často po laparoskopickom chirurgickom zákroku. Eventration môže mať rôzne rozmery v závislosti od vývojového stupňa (malý, veľký, objemný). Jediné ošetrenie je chirurgické, ktoré môže byť uskutočnené klasickým alebo laparoskopickým prístupom a najlepšie pomocou výstužného materiálu na stenu, ako je „sieť“. Ak je chyba veľká a muskuloskeletálne štruktúry nemôžu byť blízko, potom je potrebné na udržanie dobrej funkčnosti brušnej steny precvičiť techniku oddeľovania komponentov. Laparoskopický prístup je prvou možnosťou liečby, pretože spôsobuje iba zníženú traumu štruktúr a umožňuje umiestnenie siete v optimálnych podmienkach. To spája technické aspekty, ktoré vedú k rýchlej obnove.
Čo je to obrovská kýla a ako sa s ňou zaobchádza?
Ak bola kýla opravená, pacienti sa ešte musia vrátiť na pooperačné kontroly?
Bez ohľadu na veľkosť hernie, typ operovanej hernie, použitú techniku je dôležité, aby pacienti prichádzali na pravidelné pooperačné kontroly. Najmä ak bola použitá technika zložitá, s rekonštrukciou brušnej steny, v ktorej sa vytvorili nové priestory, v ktorých sa môže hromadiť tekutina. Hodnotenie pacienta musí byť klinické aj obrazové (ultrazvuk mäkkých tkanív alebo iné vyšetrenia v závislosti od situácie), aby sa mohla vyhodnotiť situácia v hrúbke alebo za vrstvou brušného svalu.
Tiež je potrebné monitorovať prítomnosť siete vo vnútri tela až do úplnej integrácie. Cieľom je udržať pozíciu siete a identifikovať možné obmedzené prípady odmietacej reakcie.
V pooperačnom vývoji môžu nastať situácie s nesprávnym hojením, najmä parietálnymi komplikáciami (serómy, hematómy, infekcie), pri ktorých môže vhodná liečba použitá včas zabrániť poškodeniu siete. Týmto spôsobom je možné zabrániť niektorým herniálnym recidívam.
Aký najkomplexnejší prípad hernie ste mali?
Máme veľkú spokojnosť zakaždým, keď sa pacient vráti na pravidelné pooperačné prehliadky, a povie nám o prechádzkach, ktoré teraz absolvuje.