Pacienti po zavedení stentu Na čo si treba dávať pozor

Farmár, Timm; Hamm, Christian

Okrem protidoštičkovej liečby má pri prevencii alebo spomalení progresie ICHS veľký význam prísna kontrola kardiovaskulárnych rizikových faktorov.

Ischemická choroba srdca (ICHS) je najdôležitejšou kardiovaskulárnou chorobou v západných priemyselných krajinách. Akútny koronárny syndróm (ACS) a chronická ischemická choroba srdca sú dve najbežnejšie príčiny smrti v Nemecku.

Koronárna angiografia a perkutánna koronárna intervencia (PCI) sú pevne zakotvené v diagnostike a terapii stabilných CAD a ACS.

Podľa väčšiny intervencií PCI zahŕňa implantáciu stentu (2013: 88 percent), pričom v súčasnosti sú uprednostňované cievy potiahnuté liekom (2013: 79 percent, 2012: 68 percent), podľa nemeckej správy o srdci z roku 2014 o situácii v zásobovaní kardiovaskulárneho systému. Pacienti v Nemecku.

V dôsledku oneskorenej re-endotelizácie predstavuje implantovaný stent spočiatku trombogénne cudzie teleso, a preto zohráva kľúčovú úlohu terapia inhibujúca doštičky. Pri adekvátnej inhibícii krvných doštičiek predstavuje rýchlosť život ohrozujúcej trombózy stentu na základe protidoštičkovej liečby po implantácii stentu - tak v ACS, ako aj v stabilnej ICHS - kyselina acetylsalicylová (ASA) (1). Pretože ICHS je chronické ochorenie, ASA by sa mala brať doživotne. Denná dávka je 100 mg. Vyššie dávky (> 300 mg) nevedú k významnému zníženiu kardiovaskulárnych príhod, ale zvyšujú riziko krvácania.

Po implantácii stentu sa musí okrem ASA podať aj takzvaný inhibítor P2Y12. Blokujú receptor P2Y12-ADP na krvných doštičkách reverzibilne alebo ireverzibilne, a tak účinne inhibujú agregáciu (2). Ešte pred niekoľkými rokmi mal klopidogrel v tomto monopol. V Nemecku je prípravok Prasugrel schválený pre ACS od apríla 2009 a liek Ticagrelo r od januára 2011.

Kombinácia ASA s klopidogrelom, prasugrelom alebo tikagrelorom je tiež známa ako duálna protidoštičková liečba (DAPT) (tabuľka 1). Ako dlho sa musí DAPT uskutočniť a aký inhibítor P2Y12 sa používa, závisí v zásade od dvoch faktorov:

ACS alebo stabilná CHD
Stent z holého kovu (nepotiahnutý/BMS) alebo eluujúci (potiahnutý/DES)

Pacienti s ACS vykazujú zvýšenú aktiváciu krvných doštičiek, zvýšené správanie priľnavosti krvných doštičiek. Ďalej sa zvyšuje riziko obnovených ischemických príhod. Preto by sa tu mala DAPT vykonávať vždy dvanásť mesiacov (tabuľka 2). Toto ovplyvňuje aj pacientov s BMS (3, 4).

Pri výbere, ktorý z troch dostupných antagonistov receptora P2Y12 sa má pridať k ASA, sa musí zvážiť maximálne účinná inhibícia krvných doštičiek oproti riziku krvácania. Pre väčšinu pacientov s ACS sú tikagrelor a prasugrel antagonistami receptora P2Y12 prvej voľby, pretože obidve pôsobia rýchlejšie a silnejšie ako klopidogrel a miera neodpovedania je významne nižšia. Tikagrelor aj prasugrel dokázali vo veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdiách preukázať, že môžu účinnejšie znižovať ischemické príhody u pacientov s AKS ako klopidogrel (5, 6). U prasugrelu (štatisticky významný) aj u tikagreloru (tendencia) sa však udalosti krvácania zvýšili.

Na rozdiel od klopidogrelu a prasugrelu tikagrelor reverzibilne inhibuje receptor ADP, čo vedie k kratšiemu polčasu rozpadu (5). Táto vlastnosť je výhodná v prípade krvácavých komplikácií alebo plánovaných operácií, ale na druhej strane vyžaduje dobré dodržiavanie, pretože tikagrelor sa musí užívať dvakrát denne (po 90 mg). Ticagrelor je kontraindikovaný u pacientov s hemoragickou mozgovou príhodou. Nezvyčajným, ale často dočasným vedľajším účinkom tikagreloru je dyspnoe.

Rovnako ako klopidogrel, aj prasugrel je ireverzibilný inhibítor receptora ADP, takže ho stačí užiť jedenkrát denne (10 mg) (6). Zdá sa, že liečba cukrovkou prasugrel má prospech predovšetkým pre diabetikov, zatiaľ čo anamnéza mozgovej príhody alebo TIA je kontraindikáciou pre prasugrel. Klopidogrel sa má aj naďalej podávať pacientom starším ako 75 rokov alebo s nízkou telesnou hmotnosťou (pacienti s ACS s vysokým rizikom krvácania alebo kontraindikáciami pre tikagrelor a prasugrel. To platí najmä pre pacientov s mozgovou príhodou alebo s ďalšou indikáciou na perorálnu antikoaguláciu.

Pacienti so stabilnou CAD a potiahnutým stentom

U pacientov so stabilnou ICHS a implantáciou DES je vo väčšine prípadov postačujúci DAPT po dobu šiestich mesiacov (7) (tabuľka 2). Riziko neskorej trombózy stentu je pri modernom DES veľmi nízke. V jednotlivých prípadoch - najmä u pacientov s vysokým rizikom krvácania - je dokonca možné DAPT skrátiť na tri mesiace. Aj správa iba jedného mesiaca sa vo výnimočných prípadoch javí ako odôvodnená. Na druhej strane, po zložitých zákrokoch (napríklad dlhých stentoch, rozdvojeniach atď.) Má predĺženie DAPT na dvanásť mesiacov zmysel. Po implantácii stentu so stabilnou CHD je klopidogrel antagonistom receptora P2Y12, ktorý sa má použiť. O off-label podaní prasugrelu alebo tikagreloru sa dá uvažovať iba v obzvlášť opodstatnených prípadoch, napríklad po trombóze stentu.

Pacienti so stabilnou ICHS a nepotiahnutým stentom

Kvôli nadradenosti DES z hľadiska rýchlosti restenózy by sa BMS mala používať iba vo výnimočných prípadoch. Toto postihuje najmä pacientov s krátkymi stenózami a vysokým rizikom krvácania. U pacientov so stabilnou ICHS a implantáciou BMS postačuje DAPT počas štyroch týždňov (7) (tabuľka 2) .

Kombinácia perorálnej antikoagulácie a DAPT

Relevantný počet pacientov s implantáciou stentu má indikáciu perorálnej antikoagulácie (fibrilácia predsiení, stav po hlbokej žilovej trombóze alebo pľúcnej embólii, mechanická náhrada chlopne). V takýchto prípadoch je nevyhnutná kombinácia perorálnej antikoagulácie a DAPT. Z dôvodu nedostatku údajov sa silnejší protidoštičkový účinok a zvýšené riziko krvácania, tikagrelor alebo prasugrel nepovažujú za alternatívy klopidogrelu (7). V súvislosti s takouto kombinovanou terapiou u vybraných pacientov je možné od ASA upustiť.

Ak sa používajú antagonisti vitamínu K, hodnota INR by mala byť v dolnom terapeutickom rozmedzí (2,0 - 2,5 INR). Ako alternatívu k VKA možno zvážiť aj priamu perorálnu antikoaguláciu (DOAC). Tu by sa však mala použiť nižšia dávka (napríklad Dabigatran 2 110 mg). Pacienti na kombinovanej liečbe inhibítormi krvných doštičiek a perorálnou antikoaguláciou by mali užívať inhibítor protónovej pumpy. To isté platí pre pacientov s DAPT a s gastrointestinálnym krvácaním v anamnéze.

Je potrebné sa vyhnúť vysadeniu alebo prerušeniu DAPT do siedmich dní po implantácii stentu, pretože to zvyšuje riziko trombózy stentu o faktor 18 a riziko úmrtia o faktor 6. Ďalej sa neodporúča úplné vysadenie DAPT, to znamená ASA a klopidogrelu, tikagreloru alebo prasugrelu, pretože dochádza aj k významnému nárastu ischemických príhod (8). Pred urgentnými operáciami s príslušným rizikom krvácania je možné antagonistu receptora P2Y12 bezpečne pozastaviť alebo vysadiť u pacientov s implantáciou BMS po štyroch týždňoch a s implantáciou DES po troch mesiacoch (po komplexnej intervencii po šiestich mesiacoch).

Pokiaľ je to možné, chirurgické zákroky by sa mali v kritickej fáze vždy vykonať pomocou DAPT. Ak to nie je možné (napríklad neurochirurgické zákroky), mali by sa uskutočniť iba po 30 dňoch, pretože riziko trombózy stentu sa významne zníži po vysadení DAPT (8). Tikagrelor sa má vysadiť päť dní a klopidogrel alebo prasugrel sedem dní pred operáciou. V zásade to však vždy zostáva individuálne rozhodnutie. Musí sa zvážiť riziko trombózy stentu proti riziku závažného krvácania.

Sekundárna prevencia ICHS

Okrem protidoštičkovej liečby je veľmi dôležitá dôsledná úprava kardiovaskulárnych rizikových faktorov po PCI, aby sa zabránilo alebo spomalilo progresia ICHS. Okrem regulácie krvného tlaku a cukrovky je potrebné dbať na to, aby sa pri liečbe statínmi podávala adekvátna dávka (tabuľka 3). Okrem toho je abstinencia od nikotínu, pravidelné fyzické cvičenie a zdravá strava dôležitým základným kameňom sekundárnej prevencie. U pacientov s obmedzenou funkciou ľavej komory (ejekčná frakcia ľavej komory