Pacienti so srdcovým rizikom v zubnej ordinácii; Podrobnosti AMP
V dôsledku demografických zmien sa podiel starších ľudí, ktorí vyhľadávajú zubné ošetrenie, neustále zvyšuje. Vďaka úspechom v zubnej prevencii majú navyše dnešní seniori v porovnaní s predchádzajúcou generáciou podstatne viac vlastných zubov. Títo pacienti, ktorí niekedy potrebujú a chcú rozsiahle chirurgické zákroky, často trpia rôznymi vnútornými chorobami, ktoré je potrebné zohľadniť pri plánovaní a vykonávaní liečby. Ďalej sa podrobnejšie skúma významnosť rôznych už existujúcich srdcových chorôb a podrobne sa vysvetľuje, aké preventívne opatrenia je potrebné prijať a dodržiavať v rámci zubnej liečby.
Základom liečby je starostlivá a podrobná anamnéza. Iba tak možno identifikovať riziká a zahrnúť ich do plánovania liečby. Mnoho pacientov pozná svoje choroby, často však nedokážu rozpoznať ich význam pre ošetrenie chrupu. Z predpísaných liekov treba často odvodiť, ktoré choroby sú prítomné. Ak máte pochybnosti, je vhodné vyžiadať si od svojho rodinného lekára aktuálny liečebný plán. Aj u dlhodobo chorých je potrebné pravidelne aktualizovať anamnézu (všeobecnú, špeciálnu a rodinnú anamnézu) týkajúcu sa všeobecných chorôb a domácej liečby.
Srdcovo-cievne ochorenia
Kardiovaskulárne rizikové faktory ovplyvňujú aj zdravie ústnej dutiny [24]. Cievne oklúzie v malých cievach ďasien vedú k zníženému prietoku krvi tam. Vďaka tomu je v ďasne menej leukocytov, čo zhoršuje imunitný systém. To podporuje bakteriálnu kolonizáciu a zvyšuje rýchlosť zápalu ďasien. Diskutuje sa tiež o účasti ústnych zárodkov na vývoji artériosklerózy koronárnych artérií a karotíd [9, 11]. Škótska štúdia ukázala, že správna ústna hygiena znížila počet kardiovaskulárnych úmrtí. Z 11 900 pacientov, ktorí boli vyšetrení v priemere za 8,1 roka, mali pacienti so zlou ústnou hygienou významne zvýšené riziko kardiovaskulárnej smrti [6]. Pacienti s predchádzajúcimi srdcovými chorobami by mali byť motivovaní k tomu, aby dodržiavali správnu ústnu hygienu, a mali by byť integrovaní do uceleného systému sťahovania z obehu.
hypertenzia
Vysoký krvný tlak (> 140/90 mmHg) je rozšírené ochorenie. Postihnutých je 25 až 35% z celkovej populácie [16]. Arteriálna hypertenzia je kardiovaskulárny rizikový faktor s vysokou sprievodnou chorobnosťou a úmrtnosťou. Akékoľvek zvýšenie krvného tlaku môže viesť k vaskulárnym poraneniam alebo prasknutiam, ktoré môžu následne vyvolať artériosklerózu, mŕtvicu alebo infarkt [25]. Súčasťou terapie je takzvaná úprava životného štýlu. Znamená to zníženie príjmu kuchynskej soli, zníženie hmotnosti, vylúčenie konzumácie alkoholu a nikotínu a zvýšenie fyzickej aktivity v kombinácii s vhodnou liekovou terapiou. Mnoho pacientov musí užívať antihypertenzíva. Väčšina z týchto antihypertenzív môže spôsobiť vedľajšie účinky v ústnej dutine, ako je xerostómia, gingivitída, stomatitída, hyperplázia ďasien, angioedém a halitóza [23].
V kombinácii s lokálnymi anestetikami obsahujúcimi adrenalín môže zvýšené uvoľňovanie endogénneho adrenalínu pri strese alebo bolesti viesť k výraznému zvýšeniu krvného tlaku (hypertenzná kríza). Preto sa majú používať iba lokálne anestetiká obsahujúce adrenalín s maximálnou koncentráciou 1: 200 000, intravaskulárnej injekcii sa treba vyhnúť opatrným odsávaním a na hemostázu sa nesmú používať prípravky obsahujúce adrenalín, ako sú retrakčné šnúry obsahujúce adrenalín. Musia sa tiež dodržiavať limitné dávky lokálnych anestetík [5]. Okrem toho je vhodné naplánovať si popoludňajšie stretnutia, ak je to možné, pretože ráno je krvný tlak horší a pacienti zvyčajne užívajú okrem antihypertenzív aj ráno diuretiká. Silná bolesť hlavy je znakom vysokého krvného tlaku a mala by sa vždy skontrolovať okamžitým zmeraním krvného tlaku. Liečba nie je možná, ak je krvný tlak vyšší ako 180/120 mmHg. V takýchto prípadoch sa musia voliteľné intervencie zrušiť a v nemocnici sa musia vykonať neodkladné zásahy [27].
Hypotenzia
Ortostatická hypotenzia je definovaná ako významný pokles krvného tlaku (systolický> 20 mmHg a diastolický> 10 mmHg) do 3 minút po zmene polohy z horizontálnej na vertikálnu. Synkopa sa vyskytuje v dôsledku nedostatočnej perfúzie CNS. U pacientov nad 65 rokov malo ortostatickú hypotenziu až 20% [8,17]. Ako prvý krok by mal byť pacient položený na plocho s nohami hore, aby sa uľahčila recirkulácia krvi.
Koronárne ochorenie srdca (ICHS)
V Nemecku ročne zomiera 50 000 ľudí na akútny infarkt myokardu [19]. ICHS je najbežnejšou príčinou úmrtia v priemyselných krajinách na 30 až 40% [20]. Zvyšujúca sa artérioskleróza koronárnych ciev vedie k trombotickej oklúzii, ktorá vedie k zníženiu perfúzie a ischémie myokardu. Z toho vyplýva akútny koronárny syndróm. Náhla bolesť na hrudníku známa ako „angina pectoris“ je typickým hlavným príznakom [25]. Pri stabilnej angíne pectoris bolesť zmizne do niekoľkých minút v pokoji alebo podaním nitrolingválneho spreja. Ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako 15 až 20 minút a nezlepšia sa 1 až 2 vstreknutiami nitrolingválneho spreja, je podozrenie na akútny infarkt myokardu [3]. Okamžite musí byť o tom informovaný pohotovostný lekár. Počas infarktu už časti srdcového svalu v dôsledku zníženého prekrvenia odumreli. Pacienti zvyčajne hlásia retrosternálnu bolesť, ktorá môže vyžarovať do ľavej ruky, krku a čeľuste. Najmä ženy, starší pacienti a diabetici majú často atypické príznaky, ako je dýchavičnosť, nevoľnosť/zvracanie, potenie, synkopa alebo bolesti žalúdka a chrbta [3].
Pri liečbe pacientov s ICHS je dôležité vyhnúť sa tachykardii, aby sa zabránilo zhoršeniu prívodu kyslíka do srdca. Počas liečby je vhodné monitorovať prísun kyslíka pulzným oxymetrom. Z dôvodu rizika srdcových komplikácií, najmä srdcových arytmií, by sa prvých 6 mesiacov po infarkte myokardu nemalo vykonávať pravidelné zubné ošetrenie. Existuje vysoké riziko opätovného infarktu. To isté platí pre pacientov s nestabilnou angínou pectoris. V núdzových situáciách musia byť títo pacienti odoslaní na kliniku. Núdzové lieky a monitorovanie krvného tlaku a saturácie kyslíkom zvyšujú bezpečnosť počas liečby [18]. Dávka adrenalínu nemá prekročiť 0,035 mg u pacientov s CAD a liečbou neselektívnymi betablokátormi. Je potrebné vyhnúť sa sťahovacím lankám obsahujúcim adrenalín kvôli rýchlej absorpcii [14].
Srdcové arytmie
V kardiológii sa arytmie delia na bradykardiu (100 úderov/min.). Pri bradykardii sa srdcová frekvencia znižuje v dôsledku podráždenia parasympatického nervového systému. Môže to byť vyvolané manipuláciou v krku, ale aj lokálnymi anestetikami obsahujúcimi adrenalín, ako je napríklad takzvaný záchvat Adam Strokes: To vedie k bezvedomiu, pravdepodobne so záchvatmi, v dôsledku mozgovej anémie v dôsledku srdcových arytmií. Aby sa zabránilo takýmto bradykardiám, implantujú sa kardiostimulátory. Pacienti s kardiostimulátorom nepotrebujú tienenie antibiotík [1], ale malo by sa vziať do úvahy možné rušenie kardiostimulátorom. Dátová situácia tu nie je jasná: hlavne u starších kardiostimulátorov by sa nemal používať ultrazvuk, test elektrickej vitality ani elektrochirurgické prístroje [2]. Odporúča sa požiadať pacientov o ID kardiostimulátora a poslednú kontrolu kardiostimulátora (najmenej každých 12 mesiacov).
Pri tachykardii sa zvyšuje srdcová frekvencia, ktorú vyvolávajú napríklad bolesti, stres a strach. U pacientov s predchádzajúcim srdcovým ochorením sa môže v priebehu zubného ošetrenia vyskytnúť flutter komôr alebo fibrilácia komôr. Pacient musí byť okamžite resuscitovaný. U tejto skupiny pacientov by sa preto malo zabrániť stresu z liečby, kedykoľvek je to možné. Ak dôjde k silnej arytmii, musia sa použiť lokálne anestetiká bez adrenalínu, aby sa zabránilo tachykardii z intravaskulárnej injekcie. Núdzové vybavenie, ktoré obsahuje automatický defibrilátor, tu môže zachrániť život. Pacienti s rekurentnými tachykardiami sú liečení implantovateľnými defibrilátormi. Tieto spúšťajú defibriláciu v prípade zástavy srdca alebo fibrilácie komôr. Aj tu sú potrebné pravidelné kontroly zariadenia (najmenej každých 6 mesiacov).
Fibrilácia predsiení je najčastejšou srdcovou arytmiou, ktorá postihuje 35% osôb starších ako 90 rokov [4]. Pacienti sú tiež liečení antikoagulačnými liekmi, aby sa predišlo embólii [25]. Preto by mal byť pacient informovaný o zvýšenom riziku krvácania a postup by mal byť podporovaný lokálnymi hemostatickými opatreniami.
Opravené srdcové choroby
Každý rok okolo 30 000 pacientov v Nemecku dostane mechanickú alebo biologickú srdcovú chlopňu. U pacientov, ktorí potrebujú umelú srdcovú chlopňu alebo transplantáciu srdca, by mala byť v ideálnom prípade pred implantáciou vykonaná úplná zubná obnova, aby sa vylúčili možné zdroje infekcie. V súlade s pokynmi AWMF sa počas prvých 6 mesiacov po výmene chlopne nesmie vykonávať žiadne zubné ošetrenie, pretože práve tu je riziko závažnej endokarditídy najvyššie. Núdzové zákroky, ktoré nie je možné odložiť, sa musia vykonávať hospitalizovane a po dôkladnej konzultácii s ošetrujúcim kardiológom [7].
Endokarditída
Zápal vnútornej vrstvy myokardu (endokardu) vzniká z lézie endokardu. Vytvára sa tu trombus a je kolonizovaný baktériami. Tento trombus sa môže šíriť po tele a spôsobiť systémové ochorenie. Pri infekčnej endokarditíde boli zistené zubné zárodky. Bakterémiu už môže spustiť čistenie zubov. Tieto baktérie vstupujú do krvi a môžu sa hromadiť na chorých alebo umelých srdcových chlopniach a môžu spôsobiť endokarditídu. Prevalencia bakteriémie pre rôzne zubné zákroky je uvedená v tabuľke 1 [26]. Indikácie pre profylaxiu antibiotikami sa v posledných rokoch stále viac znižujú a v súčasnosti zahŕňajú iba 4 skupiny vysokorizikových pacientov (Tab. 2) [21]. Pri zákrokoch zahrnujúcich manipuláciu s ďasnami, periapikálnymi oblasťami zubov alebo perforáciami ústnej sliznice sa musí použiť antibiotické tienenie [22]. Patria sem nasledujúce spôsoby liečby: chirurgický zákrok (extrakcia, ESC, PA, implantácie), intraligamentárne injekcie, čistenie zubov alebo implantátov (ak sa očakáva krvácanie) a zavedenie retrakčných šnúr.
V súčasnosti je známe, že starostlivá ústna hygiena, dobrý systém vyvolania a dobrá ústna dezinfekcia môžu významne znížiť bakteriémiu a s tým spojené riziko endokarditídy [6,15]. Štandardný režim pozostáva z jednej dávky 2 g amoxicilínu 30 až 60 minút pred zákrokom. Pri alergiách na penicilín sa odporúča 600 mg klindamycínu [22] (tab. 3). Opakovaná dávka je nevyhnutná iba pri veľmi dlhých zásahoch (> 4 hodiny). Možno bude potrebné upraviť dávkovanie u pacientov so závažnou renálnou insuficienciou. Tu by sa malo dávkovanie prekonzultovať s ošetrujúcim internistom. Pacienti so stentmi alebo bypassmi nemajú zvýšené riziko endokarditídy, takže štítenie s antibiotikami tu nie je štandardne indikované. Popísané skupiny pacientov dostávajú často lieky na riedenie krvi, pretože majú zvýšené riziko trombózy. Najmä po chirurgických zákrokoch, ako je implantácia stentu, dostávajú pacienti na stanovenú dobu 2 lieky na riedenie krvi. Počas tohto obdobia by sa mali zubné zákroky odložiť alebo vykonať v špecializovaných centrách po dôkladnej konzultácii s kardiológom.
Zástava srdca
V západných priemyselných krajinách je prevalencia srdcového zlyhania okolo 3% populácie. V posledných troch desaťročiach došlo k významnému pokroku v liečbe, ktorý výrazne zlepšil priebeh ochorenia a prognózu mnohých pacientov so srdcovým zlyhaním. Výskyt srdcového zlyhania stúpa s vekom takmer exponenciálne. Viac ako polovica pacientov vyžadujúcich ústavnú liečbu srdcového zlyhania má dnes viac ako 65 rokov [12]. Dýchavičnosť a opuchy sú hlavnými príznakmi srdcového zlyhania. Položenie pacienta na ploché zákroky je kontraindikované z dôvodu narastajúceho nedostatku dychu. Pokiaľ je to možné, pacienti s predchádzajúcimi srdcovými chorobami by mali byť kvôli liečbe postavení do zvislej polohy. Medzi ďalšie príznaky, ktoré môže vidieť zubár a ktoré poukazujú na zlyhanie srdca, patrí cyanóza pier a slizníc [25].
New York Heart Association rozdeľuje srdcové zlyhanie na 4 stupne závažnosti [10] (Tab. 4). Od 3. stupňa by sa liečba už nemala uskutočňovať ambulantne. Mnoho pacientov so srdcovým zlyhaním dostáva antikoagulanciá, preto sa pri chirurgických zákrokoch dá očakávať zvýšená tendencia ku krvácaniu. Pacienti na srdcových glykozidoch sú náchylní na nevoľnosť/zvracanie. Malo by sa preto zabrániť podráždeniu dávivého reflexu. U diuretík, antihypertenzív a vazodilatancií sa treba tiež vyhnúť vysokým koncentráciám adrenalínu. Prehľad nežiaducich účinkov liekov na srdcové zlyhanie je uvedený v tabuľke 5. Termíny liečby by mali byť podávané ráno, nie skôr ako cez víkendy alebo sviatky, aby bolo možné v prípade potreby liečiť menšie pooperačné krvácanie. Tu je vhodné vždy dať tiesňové číslo, aby mal pacient pocit bezpečia.
Záver
V zásade sa pacienti s predchádzajúcimi srdcovými chorobami musia vždy pýtať na ich súčasný stav, napr. Či majú srdcové zlyhanie, hypertenziu alebo angínu pectoris, ako aj na ich lieky. Liečba by mala byť pokiaľ možno bez stresu a na krátkych sedeniach. Ako pravidlo platí, že ak pacienti zvládnu 1 až 2 poschodia bez ťažkostí s dýchaním, existuje malé perioperačné riziko. Ak to pacient neurobí, je potrebné zavolať ošetrujúceho internistu [13]. Po vzájomnej konzultácii je možné posúdiť liečebné riziko a v prípade potreby zmeniť liečbu, odložiť procedúru alebo naplánovať liečbu za stacionárnych podmienok.
Ak sa počas liečby vyskytne prekordiálna bolesť, musí byť k dispozícii nitrosprej a liečba sa má preventívne prerušiť. Lokálna anestézia by mala obsahovať čo najnižšiu koncentráciu adrenalínu, aby sa predišlo komplikáciám; Primeraná eliminácia bolesti napriek tomu zostáva povinná, pretože bolesť a stres môžu u týchto pacientov tiež viesť k dekompenzácii. Dôležitá je opatrná hemostáza a starostlivosť o rany, pretože lieky na riedenie krvi sa užívajú takmer vždy.
Viac o autorovi technického článku: DR. Linda Daume