Pankreas; Akútna pankreatitída - interná terapia
Doteraz neexistuje kauzálna liečba akútnej pankreatitídy. Pokrok v intenzívnej medicíne v posledných rokoch napriek tomu významne zlepšil prognózu pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou. V nasledujúcom texte sú zhrnuté súčasné koncepty konzervatívnej liečby akútnej pankreatitídy a sú v krátkosti predstavené zastarané terapeutické prístupy.
Interné školenie alebo ambulantná starostlivosť
Abstinencia od jedla alebo enterálne kŕmenie
Kŕmna sonda alebo perorálne jedlo
Profylaxia vredov a gastritíd
Pacienti so závažnou akútnou pankreatitídou, najmä tí, ktorí sú na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo majú mechanickú ventiláciu, majú zvýšené riziko vzniku vredu alebo gastritídy. Preto je vo väčšine prípadov užitočná profylaxia stresových vredov na základe liekov. Tu sa osvedčili antagonisti histamínu-2 a trochu zabudnutý sukralfát, zatiaľ čo antacidá neponúkajú oproti týmto liekom žiadnu výhodu. U nevetraných pacientov užívajúcich perorálnu výživu nie je indikovaná žiadna profylaxia vredov. U ventilovaných pacientov je potrebné brať do úvahy riziko bakteriálnej kolonizácie žalúdka v alkalickom prostredí. Titrácia pH na 3,5 sa ukázala ako kompromis medzi rizikom vývoja vredov a rizikom aspiračnej pneumónie. Môžu sa na to použiť antagonisty H2 alebo inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, pantoprazol). I.v. Vzhľadom na farmakokinetiku týchto látok môže podávanie jedenkrát denne krátkodobo zvýšiť pH žalúdka nad 4, čo pravdepodobne zabráni bakteriálnej kolonizácii žalúdka bez zvýšenia rizika vredov.
Lieky proti bolesti
Pentazocín (Fortral 30 mg i.v.)
Buprenorfín (temgesic 0,3 mg i.v.)
Piritramid (dipidolor 7,5 mg i.v.)
Petidín (dolantín 50 mg i.v.)
Liečba antibiotikami
Postoj k liečbe akútnej pankreatitídy antibiotikami sa za posledné roky niekoľkokrát zmenil. Novšie štúdie presvedčivo preukázali, že všeobecná antibiotická profylaxia nemá žiadne výhody a pomáha iba pri výbere rezistentných patogénov. Pacienti s preukázanou nekrózou pankreasu by naopak mali mať prospech z antibiotickej liečby. Otázka profylaktického podávania antibiotika pri akútnej pankreatitíde preto ešte nebola vyriešená s absolútnou istotou a sú potrebné ďalšie multicentrické štúdie, ktoré vylučujú pacientov s ľahkým a nekomplikovaným priebehom. Pokiaľ nebudú k dispozícii jasné údaje, profylaktická antibióza je indikovaná iba u pacientov s komplikáciami, s jasne dokázanou nekrózou pankreasu alebo s obštrukciou žlčových ciest. V prípade edematóznej pankreatitídy nie je možné z uvedených dôvodov odôvodniť podávanie antibiotík.
Ak existuje podozrenie na infikovanú nekrózu pankreasu (25 až 72% nekróz je infikovaných v závislosti od intervalu medzi chorobami) alebo absces, musia sa podať antibiotiká. Na potvrdenie klinického podozrenia a na bakteriologické vyšetrenie a stanovenie rezistencie je možné vykonať (väčšinou sonograficky zameranú) aspiráciu jemnou ihlou. Výber antibiotika je obzvlášť dôležitý. Okrem správania sa patogénu pri rezistencii musí byť možné dosiahnuť dostatočné tkanivové koncentrácie antibiotika v samotnej pankrease. Nie je to zaručené napríklad pri aminoglykozidoch, zatiaľ čo sa osvedčili imipeném alebo kombinácia chinolónov s metronidazolom. V prípade septického priebehu ochorenia treba okrem infikovanej nekrózy samozrejme brať do úvahy ako príčinu aj cholangitídu, peritonitídu a zápal pľúc a je potrebné ustanoviť vhodnú kultúru.
Ak sú v spoločnom žlčovode alebo pred papilou konkrementy alebo kaly, je indikácia endoskopickej papilotomie jasná. Napriek miere komplikácií 6 - 9% sa pozitívny účinok rýchlej papilómie (pokiaľ je to možné počas prvých 24 hodín po prijatí) a extrakcie kameňa pre prognózu závažnej pankreatitídy považuje za taký vysoký, že dnes by sa mohla vykonať papilotomia, aj keď kameň nebol jednoznačne identifikovaný. Ak spúšťací žlčový kameň už prešiel do čreva a žlčové cesty je možné bezpečne odkryť bez výskytu kameňov, nie je indikácia núdzovej papilotomie. Aj keď v oblasti zvierača po odstránení kameňa zvyčajne stále pretrváva relatívna stenóza, podľa súčasných poznatkov to neoprávňuje na terapeutickú papilotomiu.
Neúčinné a nezabezpečené terapeutické prístupy
Inhibícia proteolytických enzýmov
Predpoklad, že akútna pankreatitída je záležitosťou samostrávenia pankreasu vlastnými, fyziologicky neaktívnymi proteázami, naznačuje ako sľubný terapeutický princíp intrapankreatickú inhibíciu tráviacich proteáz. Po mnohých pozitívnych štúdiách na zvieratách, ktoré preukázali, že nízkomolekulárne inhibítory proteázy môžu zabrániť akútnej pankreatitíde, sa uskutočnili dve multicentrické klinické štúdie. V žiadnej zo štúdií nebol preukázaný žiadny presvedčivý terapeutický účinok pri liečbe akútnej pankreatitídy. Dôvodom zlyhania tejto liečby, ktorá je založená na patofyziologických princípoch, je pravdepodobne to, že s inhibíciou proteázy sa začína príliš neskoro po nástupe pankreatitídy a buď už nedosahuje slabo prekrvené oblasti orgánov, alebo už nemá pozitívny vplyv na už zjavnú nekrózu.
Inhibícia sekrécie pankreasu
Neúčinné a zastarané terapeutické prístupy
Atropín glukagón kalcitonín somatostatín
Antifibrinolytika (EACA, AMCA, PAMBA) Aprotinín (trasylol) kamostát (Foipan)
Gabexat Mesilat (Foy) (účinný pri prevencii ERCP pankreatitídy)
Peritoneálna laváž oktreotid (sandostatín)
Zachytávače kyslíkových radikálov (seleničitan sodný, kataláza, superoxiddismutáza)
Lexipafant (antagonista faktora aktivujúceho doštičky)