Pankreas; Benígne a zhubné novotvary pankreasu

Skutočná včasná diagnostika rakoviny pankreasu nie je v súčasnosti možná pomocou zobrazovacích metód alebo pomocou takzvaných nádorových markerov. U veľkej väčšiny pacientov trpiacich týmto nádorom sa diagnóza stanoví v okamihu, keď už nie je možná iba žiadna liečebná terapia, ale nie je možné ani predĺženie života. Klinická starostlivosť o týchto pacientov sa preto zameriava na zlepšenie kvality ich života a zmiernenie ich príznakov.

Klinika rakoviny pankreasu

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Vyšetrenie vysokofrekvenčnými ultrazvukovými hlavicami, ktoré sa pomocou endoskopie aplikujú priamo na stenu žalúdka a dvanástnika, je dnes najcitlivejším zákrokom pri karcinómoch pankreasu menších ako 1,5 cm. Podľa najnovších štúdií to neplatí iba pre neuroendokrinné nádory pankreasu, ale aj pre nádory v telese a chvoste pankreasu. Hodnotenie veľkých peripankreatických ciev z hľadiska invázie nádoru sa tiež často javí ako úspešné pri použití endoskopického ultrazvuku. Ďalšie klinické štúdie budú musieť preukázať, do akej miery je možné pomocou endosonografie spoľahlivo rozlíšiť medzi zápalovými a malígnymi zmenami, najmä ak je známe, že je prítomná chronická pankreatitída.

V pozitrónovej emisnej tomografii je absorpcia rádioaktívne značených metabolitov zobrazená v reze. Niekoľko novších výskumov tejto metódy naznačuje, že keď sa použije fluór-2-deoxy-D-glukóza, je možné pankreatický karcinóm odlíšiť od chronickej pankreatitídy so špecifickosťou 88% kvôli vyššej premene glukózy. PET pankreasu neposkytuje veľa informácií o presnom umiestnení a rozsahu karcinómu, ale vďaka možnosti rozlíšenia medzi zápalovými a neoplastickými hmotami by mohla byť táto metóda v budúcnosti dôležitá pri diagnostike pankreasu.

Pred zavedením počítačovej tomografie a ultrazvuku bola angiografia brušných a peripankreatických ciev nevyhnutnou metódou na hodnotenie resekovateľnosti karcinómu pankreasu (obr. 10). Dnes je ich úloha menej kritická, ale veľa chirurgov chce angiografické zobrazenie pre lepšie anatomické posúdenie miesta chirurgického zákroku a pre plánovanie chirurgickej stratégie.

benígne
ERCP je veľmi presná metóda na diagnostiku rakoviny pankreasu. Je to hlavne kvôli skutočnosti, že karcinómy pankreasu vedú v 80-90% prípadov k zúženiu systému pankreatických vývodov. Ďalšou výhodou je možnosť získania pankreatických sekrétov pre molekulárno-genetické vyšetrenia uvedené na začiatku a pre cytológiu. Na druhej strane je možné posúdiť nielen systém pankreatických vývodov, ale aj žlčové cesty, a ak je prítomná cholestáza, je možné vytvoriť paliatívny výtok zavedením plastického stentu počas rovnakého vyšetrenia. Ak je prítomný klasický znak dvojitého vývodu, tj. Ohraničená stenóza v spoločnom žlčovode aj vo Wirsungianovom vývode, existuje 90-percentná pravdepodobnosť karcinómu pankreasu.

Mnoho pacientov s rakovinou pankreasu pociťuje výrazné bolesti brucha. Pre krokovú terapiu podľa schémy WHO platí to, čo je uvedené v časti o bolesti pri chronickej pankreatitíde. Na začiatku by sa mali používať periférne analgetiká (paracetamol, ASA, metamizol), po ktorých nasleduje kombinácia pôvodne slabých opiátových analógov (tramadol) a neskôr silných opiátových analógov (tabuľka 6). Jednotlivé látky aj kombinácie by sa nemali užívať podľa potreby, ale skôr v stanovených intervaloch po celý deň. Vzhľadom na veľmi obmedzenú prognózu ochorenia je potrebné úplne ignorovať riziko návyku alebo závislosti od liekov proti bolesti a sloboda pacienta od bolesti je jedným z najdôležitejších terapeutických cieľov. U mnohých pacientov je možné dlhodobú úľavu od bolesti dosiahnuť neurolýzou celiakálneho plexu (zvyčajne instiláciou 50 percent alkoholu). Môže sa to urobiť buď transkutánne pomocou CT alebo intraoperačne počas paliatívneho zákroku z iných dôvodov.

Lerch M.M. a Schmid R. Clinic of Acute Pankreatitis. Acta Chir. Austr. 1995; 27: 186-189.

Vrstva P. a Lerch M.M. Akútna pankreatitída - konzervatívna terapia. in: Winkeltau GJ. a Lerch M.M. (Ed) Gastroenterologická urgentná terapia. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 1996 str. 109-117.

Mössner J. Chronická pankreatitída - diagnostika, terapia a dlhodobé výsledky. Therapy Week 1996; 26: 1452-1460.

Baer H.U., Wagner M, Sadowski C, Büchler M.W. Rakovina pankreasu - chirurgická liečba. Therapeutische Umschau 1996; 53: 394-400.

Schmall S.F. a MacDonald J.S. Chemoterapia adenokarcinómu pankreasu. Semin. Oncol. 1996; 23: 220-228.


Tabuľka: Relatívna frekvencia novotvarov v exokrinnom pankrease

* serózny cystadenóm 1%

* duktálne adenokarcinómy 92%

* mucinózno-cystické nádory 2%

Tabuľka: počiatočné klinické príznaky rakoviny pankreasu

po Howardovi a Jordanovi 1977

Nádor v hlave pankreasu. Nádor v tele a chvoste

Chudnutie 92% 100%

Bolesť brucha 72% 87%

Strata chuti do jedla 64% 33%

Zvracanie 37% 37%

Tabuľka: Očakávaná dĺžka života pre rôzne zhubné nádory pankreasu

Po 1 roku Po 5 rokoch

* duktálny adenokarcinóm 17% 1%

* Obrovský bunkový karcinóm 0% 0%

* Adenoskvamózny karcinóm 5% 0%

* Microadenokarcinóm 0% 0%

* Karcinóm acinárnych buniek 14% 0%

* Mucinózny adenokarcinóm 33% 0%

* Mucinózny cystadenokarcinóm 100% 40-80%

Tabuľka: TNM klasifikácia rakoviny pankreasu

Nádor T1 je obmedzený na pankreas

T2 Nádor medzi orgánmi s postihnutím dvanástnika,

Žlčové cesty alebo žalúdok

T3 Advanced, už nie je možné opraviť lokálne rozšírenie