Paracentéza brucha Lekárske postupy

paracentéza je postup, ktorým sa zavádza ihla alebo katéter peritoneálna dutina na zber tekutina ascitu na diagnostické alebo terapeutické účely.

paracentéza

Tekutina ascitu možno použiť na stanovenie jeho etiológie a na hodnotenie prítomnosti infekcie alebo rakoviny. Pokiaľ ide o diferenciáciu medzi transudátom a exsudátom, preferovanou metódou na charakterizáciu ascitu je gradient albumínu sérovo ascitického albumínu (SAAG). SAAG sa počíta odpočítaním koncentrácie albumínu od tekutiny ascitu od koncentrácie albumínu v sére získanej v ten istý deň.

Gradient sérového ascitického albumínu koreluje priamo s portálnym tlakom. K transudatívnemu ascitu dochádza, keď je pacientova hladina SAAG vyššia alebo rovná 1,1 g/dl (portálna hypertenzia). Exsudatívny ascites sa vyskytuje, keď je hladina SAAG pacienta nižšia ako 1,1 g/dl. K dispozícii je tiež počítač, ktorý umožňuje rýchle výsledky albumínového gradientu v ascite.

Aké sú príčiny ascitu?

a) Príčiny transudatívneho ascitu
- Cirhóza pečene
- Alkoholická hepatitída
- Zástava srdca
- Fulminantné zlyhanie pečene
- Portálna venózna trombóza
b) Príčiny exsudatívneho ascitu
- Peritoneálna karcinomatóza
- Zápal pankreasu alebo žlčových ciest
- Zápal pobrušnice
- Črevná obštrukcia alebo mezenterický infarkt

Čo je to spontánna bakteriálna peritonitída?

Infekcia tekutinou ascitu bez intraabdominálnej infekcie sa zvyčajne vyskytuje u pacientov s chronickým ochorením pečene po translokácii enterických baktérií. Bežné patogény sú Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, enterokokové druhy a Streptococcus Pneumoniae. Rizikovou skupinou sú aj pacienti s poškodením obličiek, ktorí používajú brušnú peritoneálnu dialýzu, rovnako ako deti s nefrózou alebo systémovým lupus erythematosus. Spontánna bakteriálna peritonitída nie je spôsobená anaeróbnymi baktériami.

Ascitová tekutina obsahujúca viac ako 250 polymorfonukleárnych (PMN)/mikrolitrov (neutrocytových ascitov) s percentom PMN v ascitickej tekutine zvyčajne nad 50% sa považuje za dôkaz spontánnej bakteriálnej peritonitídy. Pacienti, ktorých hladiny sú uvedené vyššie, by sa mali liečiť empiricky, bez ohľadu na príznaky. Sekundárna bakteriálna peritonitída je definovaná ako infekcia tekutinou ascitu spojená s intraabdominálnou infekciou.

Diagnostický bod sa používa v nasledujúcich situáciách:
- Ascites s náhlym nástupom. Vyhodnotenie tekutín pomáha určiť etiológiu, rozlišovať medzi transudátom a exsudátom, zistiť prítomnosť rakovinových buniek atď.
- Podozrenie na sekundárnu bakteriálnu peritonitídu

Punkcia na terapeutické účely sa používa v nasledujúcich situáciách:
- Respiračné zlyhanie sekundárne k ascitu
- Tlak brucha alebo tlak sekundárny po ascite, s ťažkosťami/prevenciou močenia, defekácie

Aké sú kontraindikácie paracentézy?

Aké je vybavenie potrebné na vykonanie paracentézy?

- Antiseptické tyčinky
- Sterilné materiály na realizáciu operačného poľa
- Lidokaín 1%
- Injekčná striekačka 10 ml, 60 ml
- Ihly rôznych veľkostí pre injekčnú striekačku
- Skalpel číslo 11 (skalpel s vypuklou čepeľou)
- Katéter
- Punkčná ihla
- rúrky
- Odtokový vak alebo vákuová nádoba
- Sterilné skúmavky alebo fľaša na odber kvapaliny
- lepidlo
- Gáza

Aká je odporúčaná oblasť pre paracentézu?

Dve odporúčané oblasti brušnej steny sú:
- 2 cm pod stredovou čiarou pupka (na úrovni bielej čiary)
- 5 cm supero-mediálne k iliačnej chrbtici superior na oboch stranách

Odporúčaním je pomocou ultrazvuku zistiť prítomnosť „vrecka“ tekutiny pod vybranou oblasťou, aby sa zvýšila úspešnosť zákroku.

Ultrazvuk tiež pomáha lekárovi vyhnúť sa uvoľnenému zrastu močového mechúra alebo čreva pod oblasťou vstupu ihly/aby sa minimalizovala miera komplikácií, je potrebné vyhnúť sa oblastiam s výraznými žilami (hlava medúzy), infikovanej koži alebo tkanivu jazvy.

Pacienti s ťažkým ascitom môžu byť umiestnení do polohy ležmo. Pacienti so stredne ťažkým ascitom by mali byť uvedení do polohy na chrbte, s oblasťou rezu blízko okraja postele. Pozícia laterálneho dekubitu je výhodná, pretože vzduchom vyplnené oblasti čriev smerujú k uvoľnenej brušnej dutine.

Aké sú kroky, ktoré treba podniknúť pri príprave paracentézy?

V závislosti od klinickej situácie môže byť tekutina z ascitu odoslaná do laboratória na nasledujúce testy:
- Mikrobiologické testy: Gramova metóda na identifikáciu grampozitívnych alebo gramnegatívnych baktérií
- Celulárnosť (vysoká môže naznačovať infekciu)
- Bakteriálne kultúry
- Celková hladina bielkovín
- Hladina triglyceridov (zvýšená v hypofýze)
- Hladina bilirubínu
- Hladina glukózy
- Hladina albumínu, použitá v spojení s hladinami v sére získanými v ten istý deň (počíta sa SAAG)
- Úroveň amylázy (zvýšená pri ochoreniach pankreasu)
- Hladina LDH (laktátdehydrogenázy)
- cytológia

Po primeranom antiseptickom zaškolení a lokálnej anestézii je možné vykonať diagnostický rez injekčnou striekačkou s objemom 10-20 ml a ihlou s mierkou 18.

Po adekvátnej antiseptickej príprave a lokálnej anestézii je možné na terapeutické účely vykonať punkciu intravenóznym katétrom cez ihlu pripojenú k drenážnej trubici.

Aby ste minimalizovali riziko trvalého úniku z miesta vpichu, použite malú ihlu alebo postupujte počas zavádzania ihly po dráhe „Z“ (počas odstraňovania ihly sa podkožné tkanivo samo uzatvára).

Diétne obmedzenia sodíka a diuretík nie vždy zabezpečia symptomatické uvoľnenie žiaruvzdorného ascitu u pacientov s pokročilým štádiom rakoviny. Aj keď paracentéza účinne odvádza tekutinu z ascitu, vždy sa zotavuje a je potrebné tento postup opakovať. Štúdia z roku 2008 zistila, že permanentný katéter, ktorý odvádza brušnú tekutinu, významne znižoval príznaky ascitu u pacientov a vyhýbal sa nákladom a komplikáciám pri opakovanej paracentéze.

Aké sú možné komplikácie paracentézy?

- Neschopnosť zhromažďovať peritoneálnu tekutinu
- Trvalý únik z miesta vpichu
- Infekcia rezu
- Hematóm brušnej steny
- Spontánne hemoperitoneum. Je to zriedkavá komplikácia spôsobená kŕčovými žilami po odstránení veľkého množstva tekutiny z ascitu (> 4L)
- Perforácia čreva, žalúdka alebo močového mechúra
- Trženie katétra a strata brušnej dutiny
- Trženie veľkých ciev (aorta, mezenterická artéria, iliaca artéria)
- Hypotenzia po paracentéze
- Riediaca hyponatrémia
- hepatorenálny syndróm

Prospektívna štúdia so 171 pacientmi, ktorí podstúpili paracentézu, ukázala, že veľké komplikácie sa vyskytli pri 1,6% výkonov a zahŕňali päť epizód krvácania, tri infekcie a dve úmrtia.

Hlavné komplikácie súviseli s terapeutickým postupom a nie s diagnostickým a mali tendenciu prevládať u pacientov s trombocytopéniou, u pacientov v štádiu C Child-Pugh (chronické ochorenie pečene) alebo u pacientov s alkoholickou cirhózou.

V situáciách, keď je v mieste rezu pozorovaný trvalý únik, môže problém vyriešiť jediný šev.

Aplikácia stomického vaku okolo miesta vpichu ho udržuje netesného, ​​kým sa rez nezatvorí.

Hypotenzia po paracentéze je neskorá komplikácia, ktorá sa môže vyskytnúť viac ako 12 hodín po zákroku, pri ktorom sa odstráni veľké množstvo tekutiny. Pacienti môžu byť preventívne liečení koloidnými roztokmi, ako je albumín, aby sa znížil výskyt tejto komplikácie, aj keď sa nepreukázal žiadny rozdiel v prežití v porovnaní s pacientmi so stratou plazmy.