Patológia dýchania v spánku
medicínske vybavenie veterinárne vybavenie
Medicínske vybavenie
Medicínske vybavenie
nástrojov
Veterinárne vybavenie
Veterinárne výrobky
Patológia dýchania v spánku
Patológia dýchania v spánku
Aj keď sú klinické nuansy jemné, z didaktických dôvodov sa domnievame, že najbežnejšími klinickými formami sú obvyklé syndrómy chronického chrápania a spánkového apnoe. Syndróm spánkového apnoe zahŕňa aj chronické chrápanie, existujú však aj pacienti, ktorí prejavujú iba chrápanie, bez obštrukčných prejavov vedúcich k dýchacím pauzám.
Formy chronického chrápania
Zvyčajným chronickým chrápaním je hluk produkovaný vibráciami mäkkých hltanových tkanív (lueta, palatinálna vlna atď.) U pacientov s nadváhou, fajčiarov a konzumentov alkoholu. U pacientov s normálnou hmotnosťou a vyváženým životným štýlom je frekvencia chrápania nižšia. Primárne chrápanie sa prejavuje chrápaním bez epizód spánkového apnoe a bez hypoventilácie. Vyskytuje sa vo všetkých fázach spánku, najmä v štádiách dva a štyri, s výskytom asi 24% u žien a 40% u mužov. Na rozdiel od iných porúch spánku primárne chrápanie nespôsobuje dennú ospalosť, nespavosť alebo hypersomniu. Všeobecne sú pacienti asymptomatickí, príznaky hlásia životní partneri.
Syndróm horných dýchacích ciest je charakterizovaný chrápaním, dennou ospalosťou a zníženým prietokom vzduchu, nespĺňa však kritériá pre apnoe alebo hypopnoe.
Prejavy syndrómu spánkového apnoe
Syndróm spánkového apnoe (SAS) je charakterizovaný opakovanými prerušeniami (apnoe) a/alebo zníženým (hypopnoe) prietokom vzduchu počas spánku, ktoré trvajú viac ako desať sekúnd. Pokiaľ ide o závažnosť, tieto udalosti sa kvantifikujú indexom apnoe hypopnoe/spánková hodina (IAH). V porovnaní s bežnou populáciou je tento stav zistený u 4% mužov nad 50 rokov, 2% žien a 0,7% detí, s znepokojujúcim nárastom frekvencie.
Určujúcimi príčinami sú anatomické zmeny hltana a nosovej dutiny (atonická a ponorná palatinová vlna, predĺžená hypertrofická maternica, hypertrofia bázy jazyka alebo palatinových mandlí, odchýlka nosnej priehradky, hypertrofická adenoidná vegetácia atď.).
Opakovaná obštrukcia horných dýchacích ciest počas spánku nastáva prostredníctvom zvýšenej odolnosti proti nazálnemu prúdeniu vzduchu, ktorá spôsobuje negatívny orofaryngeálny tlak počas inšpirácie. V závislosti od stupňa nosovej obštrukcie môžu pacienti s rôznymi poruchami spánku pociťovať počas spánku nárast kolapsu horných dýchacích ciest, čo zhoršuje prejavy syndrómu spánkového apnoe a následne terapeutický nesúlad prostredníctvom intolerancie až po nepretržitú ventilačnú liečbu. na maske (CPAP).
Pacient používajúci systém CPAP
Prísne didakticky môžeme povedať, že existujú tri formy spánkového apnoe: centrálna, obštrukčná a zmiešaná. Pri centrálnom apnoe (dýchanie typu Cheyne-Stokes) je dýchanie prerušené kvôli nedostatku dychovej námahy. U obštrukčného je dýchanie prerušené prítomnosťou anatomických zmien, ktoré vyvolávajú čiastočný alebo úplný kolaps hltana, u zmiešaného sú zmeny obštrukčné aj funkčné.
Pre obštrukčné spánkové apnoe je obezita hlavným rizikovým faktorom, ktorý je identifikovaný u 70% týchto pacientov, v literatúre sa uvádza, že existuje priamy vzťah medzi závažnosťou SAS (hodnotenou indexom apnoe-hypopnoe) a indexom telesnej hmotnosti (BMI). Vekovou skupinou náchylnou na tento stav sú ľudia nad 40 rokov, ale ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, zvyčajne postihuje mužské pohlavie, pričom pomer je dva ku jednej.
Pacienti s rodinnou anamnézou spánkového apnoe majú počas svojho života dvakrát až štyrikrát vyššie riziko vzniku ochorenia. Genetická predispozícia sa prejavuje tak v štruktúre kraniofaciálnej masy, ako aj v predispozícii k obezite.
Z etiopatogénnych príčin centrálneho apnoe uvádzame: inhibíciu dýchacieho centra vyvolanú mozgovými chorobami (lézie jadra solitárneho traktu, postencefalitída, bulbárna obrna, roztrúsená skleróza, postradiačné lézie, poruchy metabolického kontrolného mechanizmu inspiračných svalov), zlyhanie obličiek centrálne eferentné reflexy spúšťané v horných dýchacích cestách.
Starší ľudia majú prirodzene počas spánku epizódy dýchavičnosti, čo sťažuje diagnostiku spánkového apnoe, pretože nespôsobujú výrazné zmeny v koncentrácii kyslíka v tepnách.
Diagnóza porúch spánku sa vykonáva starostlivým zameraním anamnézy na určujúce faktory a na kardiovaskulárnu, pľúcnu alebo neurologickú patológiu spojenú s klinickým vyšetrením horných dýchacích ciest, ako aj na základe osobitných paraklinických vyšetrení.
Anamnéza zdôrazňuje životné podmienky, spánkové návyky, prítomnosť chrápania a dennú ospalosť. Monitorovať sa bude najmä index telesnej hmotnosti a obvod krku. Hodnoty považované za prediktívne pre existenciu týchto porúch spánku sú najvyššie, a to 41 cm u žien a 43 cm u mužov.
Pravdepodobnosť pozitívnej diagnózy apnoe tiež možno určiť pomocou dotazníka ospalosti Epwortha, ktorý vykonáva subjektívne hodnotenie stupňa dennej ospalosti v závislosti od výkonu bežných denných činností.
Klinické vyšetrenie vykonané lekárom ORL bude sledovať vzhľad a možné zmeny nazálnych a faryngolaryngeálnych anatomických štruktúr, ako aj dosiahnutie skóre Mallampati, ktoré kvantifikuje stupeň orofaryngeálnej obštrukcie.
Hlavný príznak - chrápanie - sa objavuje mnoho rokov pred rozvojom miestnej obštrukcie, je pre partnera nepríjemný a jeho okolie si všimne zhoršenie po požití alkoholu a remisiu po dýchacích prestávkach. Opakované epizódy spánkovej deprivácie fragmentujú spánok, ktorý je plytký a nepokojný, čo vedie k nadmernej dennej ospalosti.
V prípade syndrómu spánkového apnoe je ospalosť najčastejším príznakom a spočiatku sa prejavuje v bežných situáciách, ale s progresiou ochorenia zasahuje do všetkých každodenných činností a môže sa stať škodlivou. Aj keď je ospalosť v niektorých prípadoch obzvlášť závažná, ospalosť dramaticky ustúpi po prvých nociach liečby pozitívnym krvným tlakom (CPAP alebo APAP). Fragmentácia spánku je spôsobená mikroobúdzaním, ktoré sa objavuje ako dôsledok hypoxie alebo trvalého svalového úsilia, ktoré nie sú pri vedomí. Epizódy prerušenia spánku vedú k neschopnosti mozgu odpočívať, sú sprevádzané podráždenosťou, depresiou, kognitívnymi poruchami, agresivitou, rannými bolesťami hlavy.
Ďalšie príznaky sa prejavujú náhlym prebudením z ospalosti, sucho v ústach a nutnosťou nočného pitia vody. Syndróm chronickej únavy je charakterizovaný pretrvávajúcim pocitom asténie, ťažkosťami s prispôsobením sa a vykonávaním súčasných činností, ako aj nedostatkom pozornosti, zníženou pamäťou a profesionálnym výkonom.
Ospalosť je u detí oveľa menej častá, čo je spojené s jemnejšími prejavmi správania, niekedy paradoxnými. Ich spektrum sa môže pohybovať od triviálnej podráždenosti, nízkej tolerancie až po frustráciu, emočnú labilitu, poruchy pamäti, agresivitu, hyperaktivitu a zvýšenú impulzivitu.
Diagnóza porúch spánku
Podozrenie na diagnózu hlásené pacientom a rodinným lekárom alebo špecialistom možno potvrdiť až po monitorovaní spánku, polygrafickým alebo polysomnografickým záznamom.
Respiračná polygrafia je nepretržité zaznamenávanie parametrov, ako je prúdenie vzduchu, chrápanie, torako-abdominálna dychová námaha, saturácia arteriálnym kyslíkom, srdcová frekvencia alebo poloha tela, počas noci. Prístroj je namontovaný večer, pacient spí s týmto prístrojom doma, čo vracia nasledujúci deň. Vyšetrovanie má úlohu tak pri skríningu, ako aj pri rozhodovaní o začatí liečby, pri titrácii a terapeutickom monitorovaní. Normálne oximetrické hodnoty vylučujú diagnózu SAS.
Polysomnografia (PSG) je hlavnou metódou diagnostiky v spánkovej patológii (syndróm spánkového apnoe, syndróm nepokojných nôh, narkolepsia, hypersomnia, niektoré formy nespavosti, parasomnie). Parametre zaznamenané týmto prístrojom sú okrem polygrafu aj elektroencefalogram, elektrookulogram, elektromyogram bradového svalu znázorňujúci architektúru spánku (fázy spánku, prebudenia a mikro-prebudenia) a elektromyografia (EMG) predného svalu gambiera. Polysomnograf sa používa v laboratóriu, kde sestra dohliada na zaznamenávanie parametrov počas celej noci, zaznamenané údaje bude interpretovať lekár.
Ďalšou metódou diagnostiky je „spánková endoskopia“, nazofaryngeálno-laryngeálne fibroskopické vyšetrenie počas indukovaného spánku u sedatívnych pacientov, aby sa určilo miesto prekážky a jej závažnosť. V ideálnom prípade sa vykonáva počas prirodzeného spánku, aby sa nezažilo a svalová relaxácia vyvolaná sedatívami alebo hypnotikami.
Závažnosť porúch spánku je daná nielen hodnotou indexu apnoe-hypopnoe, ale aj jeho následkami, medzi ktorými zaznamenávame hypoxémiu a fragmentáciu spánku. Syndróm spánkového apnoe zvyšuje riziko kardiovaskulárnych chorôb. Ak máte komorbiditu - vysoký krvný tlak, poruchy srdcového rytmu, angínu pectoris, zlyhanie srdca alebo ťažké ochorenie pľúc - následky môžu byť veľmi vážne. Syndróm spánkového apnoe je nezávislým rizikovým faktorom vysokého krvného tlaku, najmä pri IAH> 30, a je častou príčinou hypertenzie rezistentnej na liečbu.
Literatúra ukazuje, že pravdepodobnosť vzniku srdcových chorôb je u pacientov s poruchami spánku dvakrát vyššia, čo sa dá vysvetliť aktiváciou sympatického nervového systému, zvýšením prokoagulačnej aktivity a prítomnosťou častej desaturácie. Pacienti s obštrukčným spánkovým apnoe majú vysokú frekvenciu významných bradykardií a arytmií: sinoatriálny blok, sínusové zlomy, atrioventrikulárne bloky vysokého stupňa, korelované s frekvenciou epizód apnoe/hypopnoe a počtom a závažnosťou nočných desaturácií. Podľa štúdií uskutočnených v tejto súvislosti sa zdá, že účinná liečba kontinuálnou pozitívnou ventiláciou (CPAP) tieto riziká zmierňuje.
Hlavným rizikom týchto chorôb je náhla smrť v spánku; Pacienti s viac ako 20 epizódami apnoe za hodinu majú významne vyššiu úmrtnosť v porovnaní s pacientmi v rovnakej vekovej skupine, ktorí tento syndróm nemajú. Pacienti so syndrómom spánkového apnoe majú tiež zvýšenú frekvenciu dopravných nehôd z dôvodu zhoršenej bdelosti a nadmernej ospalosti, ktoré môžu viesť dokonca k zaspávaniu za volantom.
Terapeutické správanie
Liečba sa prijíma v závislosti od závažnosti stavu, osobnej patologickej anamnézy pacienta a presného umiestnenia prekážky. Vykonáva sa po etapách na anatomických podlahách a jeho cieľom je zabezpečiť pravidelné dýchanie počas spánku a dosiahnuť pokojný spánok permeabilizáciou dýchacích ciest. Liečebný režim zahŕňa tri fázy: zmenu životného štýlu, nepretržité podávanie kyslíka s pozitívnym tlakom (CPAP) a chirurgickú liečbu.
Pokiaľ ide o životný štýl, prvým odporúčaním pacientom s nadváhou je chudnutie a udržanie vysokej polohy v posteli. Existujú aj nešpecifické odporúčania, ktoré môžu dopĺňať terapiu, napríklad vyhýbanie sa alkoholu, tabaku a sedatívam, ako aj večerné pitie kávy.
100% účinnou liečbou počas celého používania je kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP), indikovaný pri liečbe stredne ťažkých až ťažkých foriem syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe. Technicky CPAP používa ventilačné zariadenie, ktoré poskytuje nepretržité prúdenie vzduchu s pevným tlakom cez masku, ktorá je pevne priložená k tvári pacienta, čím bráni zrúteniu horných dýchacích ciest počas spánku. Avšak na trhu sú v poslednej dobe aj také prístroje, ktoré automaticky regulujú potrebný tlak alebo používajú premenlivý tlak v závislosti na dobe dýchania (nádych alebo výdych), čo zvyšuje pohodlie a súlad pacienta.
Vhodnú liečbu určuje lekár. Odporúča typ zariadenia v závislosti od lekárskych a technických kritérií (ticho, materiál, z ktorého sú masky a trubice vyrobené), ako aj od jednoduchého použitia a údržby.
Použitie nazálneho CPAP vedie k značnému zníženiu dennej ospalosti a ďalších príznakov, čo umožňuje sociálno-profesionálnu reintegráciu. Toto zariadenie tiež zvyšuje kvalitu života a znižuje riziká a závažnosť komorbidít spojených s poruchami spánku. Existujú však určité nevýhody, ktoré spočívajú v skutočnosti, že prístroj sa musí používať denne, na neobmedzenú dobu a pretože sa jedná o dýchaciu protézu, môže spôsobiť alergie a poranenia nosa, čo vedie k zníženiu terapeutickej zhody.
Okrem fyzických nevýhod by sa nemali zanedbávať psychologické aspekty spojené s nosením prístroja CPAP, ktoré u niektorých pacientov vyvolávajú úzkosť a podráždenosť. Prejavuje sa to v odmietnutí pokračovať v liečbe, najmä počas dovolenky, keď nosenie prístroja dopĺňa a zvýrazňuje mieru nepohodlia.
Chirurgická liečba má za cieľ zlepšiť príznaky a umožňuje pacientom vzdať sa CPAP. Z chirurgických terapeutických metód sa najčastejšie používajú: riešenie príčin upchatia nosa (septoplastika, volumetrická redukcia dolných nosových kužeľov, nosové polypektómie atď.); permeabilizácia a spevnenie hltanu (faryngoplastika, spevnenie palatinových vĺn rádiofrekvenciou, velárne implantáty, laserová volumetrická redukcia palatinových mandlí alebo lingválnych mandlí, adenoamygdalektómia); objemová redukcia základne jazyka; protéza dolnej čeľuste; kraniofaciálna rekonštrukcia.
Laserové alebo rádiofrekvenčné zákroky sú pacientmi najviac schvaľované a majú dobré výsledky, majú množstvo výhod: zákrok sa vykonáva ambulantne s lokálnou anestézou alebo sa zosilňuje intravenózne a zotavenie je rýchle. Intra- alebo pooperačné krvácanie sa vyskytuje iba výnimočne (u pacientov s antikoagulanciami, antiagregačnými látkami alebo so známou hematologickou liečbou). V prípade operácie hltana je lokálna bolesť mierna a pooperačná liečba spočíva v antibiotickom, nesteroidnom protizápalovom a orofaryngeálnom dezinfekčnom prostriedku.
Odporúča sa vyhnúť sa zásahom na nadmerné zníženie palatínovej vlny, aby sa zabránilo návratu potravy alebo tekutín do nosa.
Poruchy spánku sú bežnou patológiou medzi bežnou populáciou a majú dôležité dôsledky pre kvalitu života a zdravia. Aj keď existujú rôzne terapeutické možnosti, výsledky sú niekedy neuspokojivé, jednak kvôli prítomným komorbiditám, jednak kvôli nedodržiavaniu liečby.
Po stanovení správnej diagnózy a objektívnom vyhodnotení možností liečby majú pacienti z anatomického hľadiska úžitok z polymodálnej liečby. Výhody ORL chirurgie sú zrejmé a objektívne prehodnotenia to potvrdzujú.
Autori: Prof. Dr. Codruţ SARAFOLEANU, Dr. Elena PĂTRAŞCU, Dr. Ionuț TĂNASE