Pažerákové membrány a krúžky, Schatzkiho krúžok
Pažerákové membrány sa považujú za jemné záhyby sliznice a submukózy, zatiaľ čo krúžky sú hrubšie, pozostávajú zo sliznice, submukózy a svalu.
Membrány horného pažeráka sú zvyčajne lokalizované v subkrykoidnej oblasti, ktorá má kruhový vzhľad s časťou čiastočnej fibrózy, s excentrickým priesvitom niekoľko milimetrov pod crico-faryngálnym svalom. Ich frekvencia je 12-15%.
Dolný pažerákový krúžok prvýkrát objavil Schatzki ako krúžok umiestnený na eso-žalúdočnom uzle. Je to pevný, neroztiahnuteľný krúžok, predstavovaný hlienovitým prstencovitým záhybom, ktorý má aspekt neúplnej bránice viditeľný, iba ak je horný a dolný segment uvoľnený báriom.
Pažerákové membrány a krúžky sa nemenia evolučne, zatiaľ čo svalové kontrakcie sú prechodné a malígne alebo benígne stenózy progresívne a vyžadujú chirurgickú liečbu.
Dysfágia ako klinicky dôležitý príznak spôsobuje u niektorých pacientov pokles stravy a zníženie absorpcie železa. Tento stav je bežnejší u žien a anémia je druhoradá po strate menštruácie. U 10% z nich sa v membránach môžu vyvinúť zhubné lézie hypofaryngu a pažeráka.
Klinická diagnóza je zložitá. Rádiografia bária nie je dostatočná na zvýraznenie membrány v dôsledku rýchleho prechodu nepriehľadného indexu počas prehĺtania. Membrána sa javí pri filmografii oveľa zreteľnejšia, vo forme záhybu s oblasťou čiastočnej fibrózy, ktorá sa nachádza na prednej stene pažeráka, v blízkosti crico-faryngálneho svalu, s ktorým ju možno zameniť.
Liečba spočíva v rozbití membrány endoskopom, po ktorom nasleduje náprava anémie a nedostatku vitamínov.
Liečba Schatzkiho kruhu je diktovaná symptómami. Obštrukčné javy si vyžadujú dilatácie balónovými sondami, ktorých výsledok je nepriaznivý. Zriedka sa vykoná chirurgický zákrok, gastrotómia, digitálna dilatácia srdca alebo rezu; ak existuje hiátová kýla s gastroezofageálnym refluxom, bude spojená operácia antirefluxu.
Patogenéza a príčiny
Ezofageálne krúžky a membrány sú anatomicky rozdelené Hillom:
- membrány horného pažeráka
- membrány stredného pažeráka
- membrány a krúžky dolného pažeráka.
Membrány sú zvyčajne umiestnené v subkrykoidnej oblasti kruhového vzhľadu s časťou čiastočnej fibrózy s excentrickým lúmenom niekoľko milimetrov pod okrajom hltanu a hltanu. Membrána je jemným predĺžením 2–3 mm pažeráckeho tkaniva pozostávajúceho zo sliznice a submukózy, ktoré sa môžu vyskytovať kdekoľvek pozdĺž pažeráka.
Schatzkiho krúžok je sústredné zúženie lúmenu pažeráka umiestnené tesne nad bránicou alebo na spojnici sliznice pažeráka so žalúdočnou sliznicou. Nazýva sa tiež pažerákový kruh B. Skladá sa zo sliznice, submukózy a svalu. Nachádza sa kdekoľvek pozdĺž pažeráka, ale je častejšia v distálnej časti. Existujú tri typy pažerákových krúžkov: A, B a C.
Krúžky dostali veľa mien vrátane: mačací pažerák, vrodená stenóza pažeráka, prstencový pažerák. Niektorí vedci považujú krúžky za ochranné proti gastroezofageálnemu refluxu.
O existencii kruhu A sa stále diskutuje a o kruhu C je zriedka objavená rádiologická entita pozostávajúca z edentácie určenej bránicovým svalom. Je zriedka symptomatická.
Teórie, ktoré sú základom vzniku týchto anatomických zmien pažeráka, súvisia s vrodeným pôvodom, nedostatkom železa, zápalom a autoimunitou.
Vrodená teória predpokladá, že prstence a membrány sú pozostatkami embryologického vývoja, v ktorých sa pažerák úplne rekanalizuje.
Nedostatok železa je v patogenéze prstencov stále kontroverzný. Existencia membrán je spojená s anémiou, cheilózou, glositídou a je to Pettersonov-Kelleyov syndróm alebo Plummer-Vinsonov syndróm. Je to komplexný syndróm vyvolaný nedostatočným príjmom a zlou absorpciou železa v dôsledku atrofickej gastritídy alebo komplexnej avitaminózy.
Zápalová teória je založená na objave zápalových buniek pri biopsii vzoriek odobratých z membrán a krúžkov. Sú to častejšie v distálnych lokalizáciách pažeráka. Prítomnosť neutrofilov naznačuje akútnu zápalovú reakciu na rôzne poranenia vrátane: refluxnej choroby pažeráka, liekov, požití žieraviny, traumy a ožarovania. Infiltrácia eozinofilov naznačuje ezofageálnu refluxnú chorobu, potravinovú alergickú reakciu a idiopatickú eozinofilnú gastroenteritídu. Objav lymfocytov a plazmatických buniek ukazuje na chronický zápal.
Autoimunitná teória je spájaná s pažerákovými membránami a zahŕňa ochorenie štítnej žľazy, reumatoidnú artritídu, chorobu štep proti hostiteľovi, Stevensov-Johnsonov syndróm, psoriázu, bulózne ochorenie kože a pernicióznu anémiu.
príznaky a symptómy
Väčšina z týchto krúžkov a membrán nespôsobuje príznaky a pacienti nie sú informovaní o ich prítomnosti. Keď sa lúmen pažeráka zúži, v pažeráku zostane uviaznutá pevná potrava.
Príznaky sa prejavia, keď je priemer krúžku 1 cm. Pacient môže pociťovať bolesť na hrudníku alebo v epigastriu alebo pocit jedla uviaznutý v krku. Jedlo je ovplyvňované len zriedka, čo znamená, že nemôže prechádzať do žalúdka a nemôže sa znova vracať. Títo pacienti majú nepretržitú bolesť na hrudníku a ťažkosti s prehĺtaním slín a sekrétov.
Väčšina pacientov má intermitentnú, epizodickú a progresívnu dysfágiu v tuhej strave. Tekutá dysfágia nie je zvyčajne prítomná.
Epizódy dysfágie sú krátke. Pacient sa zvyčajne naje rýchlo, bolus potravy je nútený prechádzať cez pažerák tekutinami alebo sa opakuje. Po nanútení jedla pacient bez problémov pokračuje v jedle. Dysfágia môže chýbať mesiace alebo roky.
Borovica a mäso sú potraviny, ktoré vyvolávajú príznaky pažeráka.
Dysfágia má zvieravý charakter, je výraznejšia pri požití tuhých látok a bola označená ako globus hystericus. Má vrtošivý vývoj a môže byť spájaný so stavmi slabosti. Bledosť, únava, lézie slizníc, pier, jazyka a hltana.
Medzi komplikácie pažerákových krúžkov a membrán patria:
- intermitentná dysfágia v tuhej strave
- vplyv potravín, najmä mäsových výrobkov
- úplná alebo čiastočná obštrukcia pažeráka
- pľúcna aspirácia
- spontánna perforácia pažeráka
- pažerákové krúžky môžu prechádzať do striktúry.
Diagnostické
Laboratórne štúdie Užitočné na objavenie celiakie, anémie z nedostatku železa a Plummer-Vinsonovho syndrómu:
- CBC
- testy na kvalitatívnu a kvantitatívnu kvantifikáciu železa v tele
- identifikácia súčasného antigliadínu a antiendomýzia Ac.
Zobrazovacie štúdie
Prechod báriom pažerákom je počiatočný test pre pacientov s dysfágiou. Môže spôsobiť sluchové obštrukcie pažeráka, zvýraznenie membrán a krúžkov a môže vylúčiť ďalšie stavy, ktoré spôsobujú podobné príznaky: peptické striktúry, ezofagitída vyvolaná liekmi, intramurálne nádory a extraezofageálne kompresie.
Postup je bezpečný, s minimálnym a lacným ožiarením. Je špecifickejší ako endoskopia a rádiológia s dvojitým kontrastom v prípadoch, keď je svetelný priemer väčší ako 10 mm.
Distenzia pažeráka manéverom Valsalvy zvyšuje citlivosť.
Esofagogastroduodenoscopia sa vykonáva po prechode báriom na potvrdenie diagnózy a vylúčenie ďalších stavov. Endoskopickým vyšetrením sa hodnotí sliznica distálneho pažeráka a potvrdzuje sa diagnóza sprievodnej gastroezofageálnej refluxnej choroby alebo peptického zúženia namiesto prstenca.
Rutinná biopsia krúžkov a membrán nie je nutná, ale je možné ju vykonať pri polypoch, nádorových hmotách alebo zjavne malígnych striktúrach.
Histologické vyšetrenie pažerákových krúžkov vykazujú normálny dlaždicový epitel, hyperpláziu bazálnych buniek, hyperkeratózu, proliferáciu spojivového tkaniva, plazmatické bunky a typickú lymfocytovú alebo eozinofilnú infiltráciu pri chronickom zápale.
Histologické vyšetrenie pažerákových membrán ukazuje normálny dlaždicový epitel s občasným chronickým zápalovým bunkovým infiltrátom v subepitelu.
Odlišná diagnóza je spôsobený nasledujúcimi chorobami achalázia, leiomyóm, požitie žieravín, peptické striktúry, extraezofageálna kompresia, vaskulárne nádory, lusoria dysfágia, vred a ezofagitída vyvolaná liekmi.
Liečba
Väčšina pažerákových krúžkov je objavená náhodne a je bez príznakov. Nevyžadujú liečbu. Pacienti musia zmeniť svoje stravovacie návyky a stravu: jedlo musí byť porciované, jedlo musí byť vyrobené z mäkkých jedál a pacient nesmie uponáhľať. Tabletky a pilulky by sa mali znížiť na polovicu, ak sú veľké a ich podávanie vyžaduje tekutiny.
Krúžky si vyžadujú dilatáciu endoskopickým balónom. Laser YAG sa používa na rozpínanie žiaruvzdorných krúžkov.
Pri liečbe krúžkov a pažerákových membrán môže byť potrebný chirurgický zákrok. Endoskopická sfinkterektómia využíva elektrokauterizáciu, ktorá rozrezáva a odstraňuje membrány.
Lieková terapia závisí od základného ochorenia, ktoré môže spôsobiť tieto anatomické zmeny v pažeráku. Spravidla ide o peptickú ezofagitídu alebo refluxnú chorobu pažeráka, ktorá sa lieči inhibítormi protónovej pumpy: omeprazol, lansoprazol, ezomeprazol, pantoprazol.
Ak sa spája anémia s nedostatkom železa a avitaminóza, je strava doplnená síranom železnatým a multivitamínmi.
prognóza u pacientov s miernymi príznakmi je vynikajúci, pretože väčšina reaguje na zmeny stravovania a stravovania.
Pacienti so žiaruvzdornou dysfágiou zvyčajne priaznivo reagujú na mechanickú dilatáciu pažeráka. Pacienti s opakujúcou sa dysfágiou po rozšírení reagujú na opakovanie postupu. Chirurgický zákrok je zriedka nevyhnutný.