PDF DIPLOMOVÁ PRÁCA
Stručný opis
1 DIPLOMOVÁ PRÁCA Názov diplomovej práce Nutričné správanie pacientov s celiakiou a diabetes mellitus typu.
Popis
DIPLOMOVÁ PRÁCA Názov diplomovej práce
Výživové správanie pacientov s celiakiou a diabetes mellitus 1. typu
požadovaný akademický titul
Master of Science (Mag. Rer. Nat.)
Autor: Číslo imatrikulácie: Číslo štúdie podľa študijného listu: Študijný odbor podľa študijného listu: Vedúci: Ústav:
Melanie Steinmair 0407929 A474 Nutričné vedy Dr. Doc. - Prof. Petra Rust Institute for Nutrition Sciences
Poďakovanie Rád by som sa pri tejto príležitosti poďakoval všetkým, ktorí mi pomohli s prípravou práce. Veľké poďakovanie za kompetentnú technickú podporu, motiváciu a trpezlivosť patrí môjmu vedúcemu Dr. Doc. - prof. Petra Rust. Pán Ao.Univ.-Prof. DR. Chcel by som veľmi pekne poďakovať Haraldovi Vogelsangovi za cenné rady pri vytváraní dotazníka
Dotazníkový prieskum. V tejto súvislosti by som rád poďakoval pani Univ.-Prof. DR. Ďakujem Edith Schober. V spoločnosti Dr. Schär, najmä pani Jacqueline Pante a pani Dott.ssa Kathrin Vantsch, rád by som vám veľmi pekne poďakoval za spoluprácu a aktívnu podporu pri nábore účastníkov. Okrem rakúskej pracovnej skupiny pre celiakiu významne prispela k úspechu empirickej štúdie aj nemecká celiakálna spoločnosť - ďakujem pekne. Poďakovanie za vašu pomoc patrí aj pani Marlies Gruberovej, Dr. Harald Steiner, Dr. Karin Schindler, pani Edburg Edlinger (BSc) a mag. Michael Zechmann.
Veľké poďakovanie patrí všetkým účastníkom dotazníkového prieskumu.
Dlhujem, že som došiel až sem k svojej drahej rodine, ktorá ma počas celého štúdia podporovala a verila mi. Veľké poďakovanie tiež patrí všetkým mojim priateľom, ktorí ma vždy motivovali a ktorých rady by som si nenechal ujsť.
Zoznam skratiek ACI 25./75.P AI AKH ARGE BMI CCR 3 CD DA-CH DGE DMT1 DRV DZG ELISA EMA-Ak ESPGHAN FFQ GA-Ak GAD-Ak GdB GFD GI HbA1c HLA HR IA-2-Ak IBS ICA IEL Ig IL KHK LADA LDL MW NK ÖGE OGTT PVA SD SPSS SVA TNF tTG-Ak WHO
Associazione Italiana Celiachia 25./75. Percentilná autoimunitná choroba Všeobecná nemocnica Pracovná skupina Body Mass Index CC chemokínové receptory typu 3 celiakia Spoločnosť pre výživu (Nemecko, Rakúsko, Švajčiarsko) Nemecká spoločnosť pre výživu Diabetes mellitus Denná referenčná hodnota typu 1 Deutsche Zöliakiegesellschaft test s enzýmom imuno sorbent spojený s endomýziom Protilátky Európska spoločnosť pre pediatrickú gastroenterológiu, hepatológ a výživa Food Frequency Dotazník gliadín protilátky Glutaman dopadekarboxylázy protilátky stupňom postihnutia bezlepkovú diétu glykemickým indexom glykovaného hemoglobínu v Ratio Erythrocytes ľudských leukocytárnych Antigen Hazard tyrosinfosfatázy protilátky syndróm dráždivého čreva Ostrovček Cellular protilátky intraepiteliálnej lymfocytov lymfocyty koronárnej lymfocytov u dospelých intraepiteliálnej lymfocytov lymfocyty lymfocyty žieravý intraepiteliálnej lymfocytov lymfocyty v lymfocytov lymfocyty žieravý intraepiteliálna lymfocyty u lymfocytov lymfocyty intraepiteliálnej lymfocytov lymfocyty v lymfocytov lymfocyty Ostrovček Cellular protilátky intraepiteliálna lymfocyty ostrovčekových buniek protilátky ostrovčekových buniek protilátky ostrovčekových buniek protilátky intraepiteliálna lymfocyty koroduje intraepiteliálna lymfocyty žieravý lymfocytov u dospelých Priemerná hodnota prirodzených zabíjačských buniek Rakúska spoločnosť pre výživu Orálny glukózový tolerančný test Čiastočné klkové atr štandardná odchýlka ophy Štatistický balíček pre spoločenské vedy ťažká vilózna atrofia nádor nekróza faktor tkanivo transglutamináza protilátky Svetová zdravotnícka organizácia
Poďakovanie za obsah. II Zoznam skratiek. Obsah III. IV Zoznam obrázkov. VII 1. ÚVOD A OTÁZKY. 1 2. PREHĽAD LITERATÚRY. 2 2. 1 Celiakia. 2 2.1.1 Definícia celiakie. 2 2.1.2 História celiakie. 2 2.1.3 Epidemiológia celiakie. 3 2.1.4 Etiopatológia celiakie. 6 2.1.5 Diagnostika. 11 2.1.6 Terapia. 13 2.1.7 Alternatívne formy terapie. 14 2. 2 Diabetes mellitus typu 1. 16 2.2.1 Definícia. 16 2.2.2 Epidemiológia. 16 2.2.3 Etiopatológia. 16 2.2.4 Spúšťacie faktory. 18 2.2.5 Diagnostika. 19 2.2.6 Terapia. 20 2. 3 Asociácia celiakie s diabetes mellitus 1. typu. 22 2.3.1 Genetická predispozícia a imunologické aspekty. 22 2.3.2 Prevalencia združenia. 23 2.3.2.1 Prevalencia v pediatrii. 23 2.3.2.2 Prevalencia u dospelých. 26 2.3.3 Etiológia asociácie. 26 2.3.3.1 Črevná priepustnosť. 27 2.3.3.2 Výživa v ranom detstve. 27
2.3.4 Bezlepková diéta (GFD). 29 2.3.4.1 Bezlepková diéta a iné autoimunitné choroby. 29 2.3.4.2 Vplyv bezlepkovej diéty na kontrolu glykémie. 30 2.3.5 Vyvážená strava pri celiakii. 31 2.3.5.1 Nutričný stav. 31 2.3.5.2 Diétne odporúčania pre celiakiu. 36 2.3.5.3 Dodržiavanie diéty. 38 2.3.6 Liečba chronických chorôb. 38 2.3.7 Vyvážená strava pri diabetes mellitus 1. typu. 39 2.3.8 Celiakia a diabetes mellitus 1. typu. 41 2.3.9 Poruchy stravovania. 42 2.3.10 Kvalita života. 42 2.3.11 Psychosociálne aspekty. 43 2.3.12 Neurologické aspekty. 44 3. MATERIÁL A METÓDY. 46 3.1 Otázky. 46 3.2 Návrh štúdie. 47 3.2.1 Dotazník. 47 3.2.2 Nábor účastníkov. 48 3.2.3 Štatistická metóda. 49 3.2.4 Opis vzorky. 50 3.2.4.1 Kritériá začlenenia. 50 3.2.4.2 Kritériá vylúčenia. 50 3.2.4.3 Rozsah náhodných vzoriek. 50 3.2.4.4 Popis kolektívu: pacienti s celiakiou a diabetes mellitus 1. typu. 50 3.2.4.5 Popis kolektívu: celiatickí pacienti. 51 3.2.4.6 Popis kolektívu: Diabetici 1. typu. 52 3.2.4.7 Porovnanie telesnej hmotnosti v troch skúmaných skupinách. 53 4. VÝSLEDKY A DISKUSIA. 46 4.1 Výživové správanie pacientov s kombináciou celiakie a diabetes mellitus 1. typu. 56
4.2 Porovnanie výživového správania sledovaných skupín. 62 4.2.1 Porovnanie dotazníka frekvencie potravín medzi skupinami prieskumu. 62 4.2.1.1 Spotreba ovocia a zeleniny. 65 4.2.1.2 Spotreba obilných výrobkov. 66 4.2.1.3 Spotreba mlieka a mliečnych výrobkov. 69 4.2.1.4 Spotreba mäsa. 70 4.2.2 Vplyvné faktory na stravovacie správanie. 73 4.2.2.1 Vplyv členstva v svojpomocnej skupine na stravovacie správanie. 74 4.2.2.2 Vplyv veku na stravovacie správanie. 4.2.3 Zmeny vo frekvencii konzumácie potravy v dôsledku diagnózy (diagnóz) celiakie a/alebo diabetes mellitus 1. typu. 79 4.2.3 Vychádzanie s nutričným zložením. 84 4.2.4 Spotreba mimo domu a sociálna situácia. 87 4.2.5 Sortiment bezlepkových diétnych potravín. 89 5. ZÁVEREČNÉ ÚVAHY. 93 6. ZHRNUTIE. 97 7. ZHRNUTIE. 99 8. ZOZNAM LITERATÚRY. 101 9. DODATOK. 120 životopisov. 137
Zoznam obrázkov Obrázok 1
Príčinné faktory pri celiakii
Frekvencie konzumácie zeleniny a ovocia
Frekvencia konzumácie mäsa a údenín, rýb, obilnín a výrobkov z obilnín, mlieka a mliečnych výrobkov
Frekvencie spotreby bezlepkových cereálnych výrobkov, zemiakov a pseudoobilnín
Zmeny vo frekvencii konzumácie potravy v dôsledku diagnózy celiakie a diabetes mellitus 1. typu
Zmeny frekvencií konzumácie potravy v dôsledku diagnózy celiakie
Zmeny vo frekvenciách konzumácie potravy v dôsledku diagnózy diabetes mellitus 1. typu
Vyrovnať sa so zmenou stravovania
Postoj pacientov s celiakiou k sortimentu bezlepkových diétnych potravín
Zoznam tabuliek Tabuľka 1
Vek, BMI a vek pri stanovení diagnózy u pacientov s celiakiou a diabetes mellitus 1. typu
Vek, BMI a vek v čase stanovenia diagnózy celiakie
Vek, BMI a vek pri diagnostikovaní diabetes mellitus 1. typu
Môže byť detegovaná tkanivová transglutamináza-Ak tTG atď.). Tieto objavy naznačujú autoimunitnú insultitídu. Ak sú autoprotilátky GADA a IA-2-AK pozitívne u zdravého človeka, riziko vzniku DMT1 v nasledujúcich piatich rokoch je 20% [HEROLD, 2009]. Medzi vlastnosti tohto autoimunitného ochorenia patrí zápalová infiltrácia buniek ostrovčekov (insultitída),
Autoprotilátky, zvýšený výskyt v rodinách a asociácia s inými autoimunopatiami, ako je celiakia, Addisonova choroba a Hashimotova tyroiditída. Nedostatok inzulínu vedie k intracelulárnemu nedostatku glukózy, nedostatočnému intracelulárnemu dodaniu energie,
Proteolýza, glykogenolýza, nadmerná lipolýza, tvorba ketolátok, a tým slabosť, osmotická diuréza a ketoacidóza [HIEN a BÖHM, 2007]. Pacienti
Všeobecné príznaky ako únava a znížená výkonnosť sa vyskytujú ako príznaky hyperinzulinizmu, chute, potenia a bolesti hlavy. V dôsledku hyperglykémie a glukozúrie sa vyskytuje polyúria, smäd, polydipsia a strata hmotnosti. Poruchy elektrolytu a rovnováhy vody vedú k nočným kŕčom v lýtkach a zhoršeniu videnia. Vyskytujú sa tiež rôzne kožné príznaky, erektilná dysfunkcia a amenorea [HEROLD, 2009]. V prípade zlej metabolickej kontroly, makroangiopatie, mikroangiopatie, diabetická retinopatia (u 90% diabetikov 1. typu po 15 rokoch), neuropatia, glomeruloskleróza, diabetická nefropatia, skorá arterioskleróza a koronárne srdcové choroby s infarktom myokardu ako koncovým parametrom, z ktorého zomiera 55% diabetikov poď. Zahŕňa tiež syndróm diabetickej nohy a diabetickú kardiomyopatiu,
Poruchy metabolizmu lipidov, stukovatenie pečene, hypoglykemický šok a diabetická kóma sú všetky možné komplikácie choroby [HEROLD, 2009]. 2.2.4 Spúšťacie faktory Okrem genetickej predispozície (HLA-DQ2/DQ8) sa diskutuje o rôznych spúšťacích faktoroch vývoja diabetes mellitus 1. typu. Predpokladá sa, že zvýšená hygiena podporuje nerovnováhu v imunitnom systéme, čo uľahčuje autoimunitné reakcie po vírusových infekciách alebo účinkoch mliečnych bielkovín alebo lepku. Zvýšená potreba inzulínu v dôsledku rýchleho rastu tela alebo inzulínovej rezistencie v dôsledku stresu, infekcií alebo puberty vedie k stresu na ß-bunkách a prezentácii antigénov. To môže viesť k autoimunitnej reakcii u geneticky predisponovaných osôb alebo k nedostatku inzulínu u ľudí bez funkcie ß-buniek
ktoré vedú k rozvoju diabetes mellitus 1. typu. Vitamíny môžu modulovať imunitnú funkciu. Jasné odporúčania týkajúce sa tohto účinku však zatiaľ nie je možné formulovať. Považuje sa za isté, že nízka fyzická aktivita, obezita, stres a zvýšená potreba inzulínu podporujú jeho nedostatok [LUDVIGSSON, 2006]. Štúdie poskytujú dôkazy o tom, že optimálny stav vitamínu D môže znížiť riziko vzniku cukrovky 1. typu. Vo rozsiahlej fínskej štúdii na 10 000 deťoch znížila suplementácia vitamínu D (príjem vitamínu D 50 µg/d alebo 2 000 IU/d) riziko cukrovky 1. typu o 88% v porovnaní s testovanými osobami, ktoré neužívali žiadne doplnky [ HYPPÖNEN a kol., 2001]. Doplnky na úrovni odporúčaní 10µ/d (400IU/d) alebo menej nevykazovali žiadny vplyv na riziko cukrovky [HARRIS, 2005]. 2.2.5 Diagnostika
Príležitostne hladina cukru v krvi ≥ 200 mg/dl a príznaky cukrovky ako polyúria, polydipsia a strata hmotnosti alebo orálny test glukózovej tolerancie (OGTT) 2 hodiny hodnota ≥ 200 mg/dl. Cukor v krvi nalačno je pre diagnózu rozhodujúci, pretože je zmysluplný,
Hodnotu by malo zabezpečiť opakované určenie. Osemhodinové obdobie bez jedla sa považuje za prázdny žalúdok. Príležitostné meranie cukru je meranie kedykoľvek počas dňa, ktoré nesúvisí s jedlom. Na stanovenie diagnózy sa môže použiť aj stanovenie glukózy v moči (v rannom moči, v denných dávkach a v 24-hodinovom moči). Ak sa glukóza opakovane nachádza v moči, bol prekročený obličkový prah približne 180 mg/dl glukózy v krvi. S niekoľkými
Stanovenie cukru v krvi môže byť tiež založené na stanovení ketolátok (ß-hydroxybutyrát ako olovená látka) [HEROLD, 2009]. Skríningové vyšetrenia vo forme merania hladiny cukru v krvi nalačno by sa mali robiť každé tri roky u ľudí> 45 rokov. Pre rizikové faktory sú indikované skôr
Glykozylovaný hemoglobín v erytrocytoch (HbA1c) sa používa na hodnotenie kvality kontroly hladiny cukru v krvi za posledné dva mesiace. Hodnoty C) Genotyp [MYSLIWIEC et al., 2008] indikácia zvýšeného rizika celiakie u ľudí s DMT1. Poľská štúdia prípadovej kontroly skúmala imunologické a biochemické faktory v spojení s DMT1 a celiakiou, takže pacienti s touto kombináciou mali významne vyššie hladiny glykozylovaného hemoglobínu, sérového nekrotického faktora alfa (TNF-alfa) a interleukínu 6 (IL- 6), ale mali nižšiu hladinu sérového IL-10 ako diabetická kontrolná skupina. Zlá metabolická kontrola a vyššie hladiny prozápalových a nižšie hladiny protizápalových cytokínov u diabetes mellitus 1. typu môžu podporovať rozvoj celiakie [MYSLIWIEC et al., 2008].
pre diabetes mellitus 1. typu 2,3%. Sérologické vyšetrenia odhalili iba nízku prevalenciu (4,8%) autoimunity ß-buniek (3,7% GADA, 1,1% IA-2As, 0% IAA). Žiadne z detí s pozitívnym výsledkom
Autoprotilátky vyvinuli cukrovku po troch rokoch sledovania. Typizácia HLA sa sledovala u ôsmich z deviatich pacientov s pozitívnou detekciou protilátok. Šesť detí malo HLA-DQ2 (75%) a jeden HLA-DQ8 alebo obidva HLA gény (po 12,5%). Distribúcia v populácii bez pozitívnych autoprotilátok spojených s diabetom bola 95,8% HLA-DQ2, 2,7% HLA-DQ8 a 1,4% obidvoch alel HLA. Z dôvodu zistenej nízkej prevalencie autoimunity ß-buniek v detskej celiakálnej populácii autori štúdie neodporúčali rutinný skríning cukrovky u detí s intoleranciou lepku [D´Annunzio et al., 2009]. Laadhar a kol. sa vyslovili proti rutinnému skríningu cukrovky u detí s celiakiou po tom, čo nezistili signifikantný rozdiel vo výskyte autoprotilátok spojených s cukrovkou medzi pacientmi s celiakiou a zdravou kontrolnou skupinou [LAADHAR et al., 2006]. Výskyt celiakie bol vo francúzskej štúdii s 950 deťmi s cukrovkou 1. typu 1,6%. Trojročná bezlepková diéta viedla k zvýšeniu telesnej hmotnosti,
zmizol. Autori štúdie zdôraznili význam sérologického skríningu na celiakiu [POULAIN et al., 2007]. Schober a kol. vyšetrili rakúske deti a dospievajúcich s diabetes mellitus 1. typu na celiakiu a zistili prevalenciu 2,98%. Hodnoty HbA1c sa nelíšili u pacientov s celiakálnymi protilátkami a bez nich a bezlepková diéta neviedla k zmene tohto metabolického parametra [SCHOBER et al., 2000]. Naproti tomu údaje o prevalencii celiakie v iných štúdiách na deťoch s diabetes mellitus 1. typu sú pomerne vysoké (4,75%, 9%, 10%), na základe čoho autori odporúčajú skríning na začiatku cukrovky a opakovane v priebehu choroby. Vyššia miera prevalencie bola spojená na jednej strane so ženami a dlhším trvaním cukrovky, a na druhej strane s včasnou diagnostikou cukrovky. Okrem toho medzi diabetikmi typu 1 s protilátkami súvisiacimi s celiakiou (EMA) a kontrolnou skupinou (typ 1) nebol významný rozdiel vo výške, hmotnosti, hladine HbA1c a frekvencii hypoglykémie alebo hyperglykémie.
Protilátky proti endomýziu (EMA-Ab), a teda celiakia. Priemerné hodnoty protilátok boli stanovené retrospektívne (1987-1993) a prospektívne (1994-2004) z opakovaných sérologických vyšetrení. To malo za následok významne vyššiu prevalenciu celiakie po roku 1994 (10,6%) ako v predchádzajúcom období
(3,3%). Autorov štúdie viedla rýchla zmena prevalencie v polovici 90. rokov
dojčené, oneskorené a klinický obraz obvykle nie je charakterizovaný typickými gastrointestinálnymi príznakmi [GUANDALINI, 2007]. Vplyv dojčenia na riziko autoimunitných ochorení je v literatúre kontroverzný. Materské mlieko obsahuje cytokíny, antioxidanty, nukleové kyseliny a ďalšie bioaktívne látky, ako sú imunoglobulíny (IgA), probiotiká (Lactobacillus bifidus), laktoferín, laktalbumín a glykány, ktoré chránia dieťa pred infekciami a tiež pravdepodobne vykazujú dlhodobý ochranný účinok proti autoimunitným ochoreniam [LOLAND, 2007, NEWBURG, 2005, 2009]. Štúdie identifikovali zavedenie doplnkových potravín ako rizikový faktor pre rozvoj autoimunitných chorôb
SKRODENIENE et al., 2009, VAARALA et al., 1999,]. Savilathi a Saarinen nepotvrdili tento účinok pre DMT1 a dokonca pozorovali znížený výskyt ochorenia vo veku do 8 rokov prostredníctvom včasnej konzumácie kravského mlieka [SAVILATHI a SAARINEN, 2009]. Vzhľadom na optimálne zloženie živín a výrazné ochranné účinky materského mlieka odporúča Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) výlučné dojčenie v prvých šiestich mesiacoch života a pokračovanie, paralelne s doplnkovou stravou, až do veku dvoch rokov [WHO, 2002]. 2.3.4 Bezlepková diéta (GFD) 2.3.4.1 Bezlepková diéta a ďalšie autoimunitné ochorenia Vplyv bezlepkovej diéty (GFD) na riziko vzniku ďalších autoimunitných chorôb (AI) sa v literatúre diskutuje naopak [COSNES et al., 2005, SATEGNA a kol., 2001, VILJAMAA a kol., 2005]. Cosnes a kol. zistil ochranný účinok GFD. Riziko vzniku autoimunitného ochorenia s celiakiou bolo nižšie u osôb s dobrou diétou (5,4%) v porovnaní s osobami, ktoré nedodržiavali prísnu GFD (11,3%). Včasná diagnóza celiakie (