PDF hematológia

Stručný opis

1 Hematologická anémia Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.22 Definícia anémie Anémia i.

Popis

Špeciálna časť - A n ä m i e n

Riegler Alexander, MPH, EMPH

Špeciálna časť - A nä m i e n

• Anémia je definovaná ako pokles množstva hemoglobínu v krvi. • Anémia podľa WHO: Hb 3) • Krvácanie • Hemolýza • Hypersplenizmus 9

Špeciálna časť - A n ä m i e n

• Anémia s nízkym počtom retikulocytov - mikrocytárna (nedostatok Fe, ACD, menšia talasémia) - normocytová (hematologické ochorenia, napr. Leukémia) - makrocytová (nedostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej, MDS, ...)

• Anémia s vysokým počtom retikulocytov - po (akútnom) krvácaní - po prekonaní aplázie (chemoterapie) - s hemolýzou

ACD = anémia chronických chorôb

HEMOGLOBIN alebo HEMATOKRIT redukovaný MCH, MCV n

Špeciálna časť - A nä m i e n

aplastická infiltrácia kostnej drene

Talasémia Hemoglobín Varianty Sideroachrestikum A. A. Chronické choroby Riegler A.

Akútne krvácanie, hemolytická anémia, hypersplenizmus

Chronická anémia obličiek Anémia obličiek

Aplastická anémia MDS megaloblastická anémia vrodená anémia

Hemolytická anémia, akútne krvácanie

Anémia z nedostatku železa MCV 100 fl)

• Diferenciácia medzi megaloblastickými látkami (nedostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej) a megaloblastickou makrocyanickou anémiou

Špeciálna časť - A n ä m i e n

• Etiológia a patogenéza - narušená syntéza thymidilátu (DNA)> Vplyv na erytrocytárne (granulo- a trombo) póry

• Klinické príznaky - príznaky anémie, ako je únava a znížená výkonnosť. V prípade neúčinnej hematopoézy> intramedulárna hemolýza so žltačkou - laboratórium: hladina v sére, LDH, haptoglobín, hyperplastické kontrastné médium, Schillingtest Riegler A.

Špeciálna časť - A n ä m i e n

• Príjem - iba v živočíšnych zdrojoch potravy (mäso, pečeň) - nie v rastlinách - ale nachádza sa v baktériách a hubách> Vitamín B12, ktorý je tvorený v hrubom čreve baktériami, sa nemôže vstrebávať. • Odporúčaný denný príjem 2–3 μg • Pokrytý priemerným denným príjmom 5–15 μg • Skladovaný v pečeni: 1 600 μg.

• Nedostatok - hematologické, neurologické a gastrointestinálne poruchy • Atrofická glositída • Poškodenie epitelu (kútik úst)

Príčiny nedostatku vitamínu B12 • Nedostatočný príjem

Špeciálna časť - A n ä m i e n

- dlhoročná (!) podvýživa - prísni vegetariáni, vegáni,. - kvôli zvýšenej konzumácii (tehotenstvo)

• Absencia vnútorného faktora - atrofická gastritída (= zápal žalúdočnej sliznice) - sv. (celková) resekcia žalúdka

• Zničenie alebo konzumácia črevného vitamínu B12 - pásomnica rýb (Fínsko) - kolonizácia tenkého čreva - celiakia

• Porucha resorpcie - po resekcii ilea, Crohnovej chorobe atď. - Imerslundov syndróm (porucha resorpcie vitamínu B12 a proteinúria) Riegler A.

Perniciózna anémia (Biermerova choroba)

Špeciálna časť - A nä m i e n

• Absorpcia vitamínu B12 vďaka AK proti parietálnym bunkám žalúdka alebo proti vnútornému faktoru. • Detekcia pomocou Schillingovho testu: podávanie IF a B12 na rozdiel od podávania samotného B12. Ak začne absorpcia, je dokázaná perniciózna anémia

Špeciálna časť - A n ä m i e n

- Kyselina listová sa nachádza hlavne v zelenej zelenine, pečeni a mlieku; málo v škrobe/zrnách - nedostatok kyseliny listovej súvisiaci so stravou je extrémne zriedkavý, napríklad strava z čistej kukurice

• Zvýšená potreba tehotenstva - detstva, CML, hemolýzy, .

• Nedostatok - hematologické abnormality ako pri B12 - nedostatok, ale žiadne neurologické príznaky - znížená absorpcia: celiakia, Crohnova choroba atď. - Liekom vyvolaný nedostatok kyseliny listovej: fenytoín, primidóny a barbituráty inhibujú dekonjugáciu kyseliny listovej v tenkom čreve

• Terapia - približne 1 mg/deň počas 1 týždňa p.o. (tiež účinný pri malabsorpcii) Riegler A.

Makrocytóza (s anémiou alebo bez nej)

Špeciálna časť - A n ä m i e n

• Rôzne príčiny - často alkohol> dôvod pre erytrocyty - zväčšenie (chýba ochrana MCV pred oxidáciou - predčasná degradácia.

Špeciálna časť - A n ä m i e n

- Mierna až závažná chronická hemolýza - akútne krízy s oxidačným stresom v prípade • infekcií • konzumácia fazule obyčajnej (flava fazuľa> obľúbenosť) • užívanie liekov (lieky proti malárii, ASA ↑)

• Diagnostika - parametre laboratórnej chemickej anémie a hemolýzy - Heinz-IK (= oxig. Denat. Hb), fragmenty a poikilocytóza - aktivita enzýmu G6PDH

• Terapia - vyhýbajte sa škodlivým látkam alebo v závažných prípadoch krvným transfúziám - dojčatá: fototerapia (fotohemolýza ?) a výmenné transfúzie

získaná mimotelová anémia

Špeciálna časť - A n ä m i e n

• Autoimunitné hemolytické (studené, tepelné aglutiníny) • Alloimunitné hemolytické (Rh nekompatibilita, transfúzia) • Liečivá imunitná hemolýza

• Mechanické (srdcové chlopne) • Mikroangiopatické (TTP, HUS, DIC)

Chemicky a fyzikálne lieky, popáleniny Paroxysymálna nočná hemoglobinúria (PNH) Riegler A.

NADOBUDNUTÝ, ale korpuskulárny 31

Diagnostika založená na Eryho morfológii

Špeciálna časť - A n ä m i e n

Morfologický popis a výskyt

Malý a sférický bez centrálneho osvetlenia - znížená osmotická rezistencia pri dedičnej sférocytóze

Hypochróm Erys s centrálnou kompresiou

Kosáčik pri nedostatku vzduchu

Pozostatky buniek: mechanické alebo spôsobené mikroangiopatickou hemolytickou anémiou

Hb sa zráža pri defektoch enzýmov a hemoglobinopatiách

Špeciálna časť - A n ä m i e n

Intra- proti extravaskulárnej hemolýze

Špeciálna časť - A n ä m i e n

intravaskulárne: krvný obeh; extravazálne: slezina, pečeň

Hore: 12 hodín po prijatí do nemocnice (intravaskulárne H.) B-CLL pacient dole: Autoimunitná hemolytická anémia (AIHA) pri chronickej lymfocytovej leukémii (B-CLL): retikulocyty sú zvýšené, sú prítomné sféroidné bunky, test Coombs je pozitívny. Riegler A.

Špeciálna časť - A nä m i e n

PAROXYSMÁLNA NOCNÁ HEMOGLOBINÚRIA

Špeciálna časť - A nä m i e n

• Jediná získaná korpuskulárna anémia • Klonálna choroba myeloidných kmeňových buniek (preto sú postihnuté Ery, leukocyty a krvné doštičky) • Nedostatok/nedostatok syntézy povrchového proteínu na Ery (spontánna mutácia)> Redukované membránové faktory inhibujúce komplement - pravdepodobnejšia je lýza sprostredkovaná komplementom • Výskyt vo všetkých vekových skupinách

PAROXYSMÁLNA NOCNÁ HEMOGLOBINÚRIA

Špeciálna časť - A n ä m i e n

COOMBS negatívna hemoglobinúria (väčšinou ráno) Nízke sérové železo Tlw. Život ohrozujúca trombóza. Stredná splenomegália. Žltačka. Častá súvislosť s trombocytopéniou a leukopéniou.

- Terapia - Eculizumab (drahé lieky, monokl. AK proti C5) • V prípade hemolytického záchvatu - lieky proti bolesti • Alogénny KMTX

Prechod do aplastickej L. alebo AML 37

Špeciálna časť - A n ä m i e n

Klinický vzhľad reklamy

Špeciálna časť - A nä m i e n

(Auto) imunitná hemolytická anémia

• IHA sú spôsobené predčasnou erytýzou v dôsledku tvorby auto-ac (IgG, IgM). • Je ovplyvnený každý vek bez ohľadu na pohlavie. • 70% pacientov má teplo, 15% chladno, zvyšok obaja. • Coombsov test je pozitívny • Venujte pozornosť poklesu parametrov Hb a hemolýzy: • Liečivá imunitná hemolýza? Prestaňte brať lieky!

Imunohemolýza liekov Riegler A.

Imunitná hemolytická anémia AIHA • Definícia - Predčasná lýza Ery v dôsledku tvorby auto-AK. Špeciálna časť - A nä m i e n

• Etiológia - primárna: väčšinou idiopatická - sekundárna: po infekciách, užívaní liekov, malígnych lymfoproliveratívnych alebo reumatických chorôb

• Diagnostika - príznaky intra- a extraversálnej anémie - pozitívny Coombsov test

• Klasifikácia - AIHA pomocou tepla (IgG) - a chladu (IgM) - Ak Riegler A.

AIHA prostredníctvom studených protilátok

- Doplnok Cold AK fix na Ery> v. a. intraversálna lýza

• Pacient - anémia: zhoršenie vystavenia chladu> aglutinácia v kapilárach> akrocyanóza http://www.dermis.net

Špeciálna časť - A nä m i e n

• IgM trieda s optimom pri 4 ° C • Princíp

AIHA prostredníctvom tepelných protilátok

Špeciálna časť - A n ä m i e n

• IgG trieda s optimom pri 37 ° C • Princíp - opsonizácia Erys> extraversálna deštrukcia v MMS v slezine a pečeni> chronické príhody?

• Pacient - anémia a splenomegália - závažná kríza: horúčka, žltačka, „hnedo-hnedý moč“ - rozdiel: mikrosferocyty, anizocyty, aglutinácia, polychromázia - terapia: ery koncentráty/splenektómia (podľa situácie) Riegler A.

Špeciálna časť - A nä m i e n

Špeciálna časť - A n ä m i e n

Malária • Získaná mimotelová anémia v dôsledku infekcie • Klinika: - detekcia patogénu • • •

Malaria tropica z Plasmodium falciparum Malaria tertiana z Plasmodium vivax Malaria quartana z Plasmodium malariae

TTP = trombotická trombocytopenická purpura (Moschcowitzova choroba)

Špeciálna časť - A n ä m i e n

výrazná trombocytopénia (2%) nedostatok ADAMTS13 (metaloproteáza VWF)

• Terapia - výmena alebo výmena plazmy - rituximab - steroidy (?), IVIG, splenektómia (?)

Špeciálna časť - A nä m i e n

• porucha kvantitatívnej tvorby Hb • defekt génu - recesívne dedičný - častejší v Stredomorí (β) a juhovýchodnej Ázii (α) - α-talasémia - delécia na chromozóne 16 - β-talasémia - defekt štrukturálneho génu - bodová mutácia na chromozóme 11

• Diagnóza - rodinná anamnéza - krvný náter: • cieľové bunky, bazofilné bodkovanie • znížená syntéza> znížená koncentrácia Hb> hypochrómny, mikrocytárny

- Hb elektroforéza, PCR Riegler A.

Špeciálna časť - A n ä m i e n

• Patofyziologický význam - akumulácia α> β reťazca a naopak> zrazenina, pripojenie bunkovej steny> apoptóza erytropoetických kmeňových buniek >> neúčinná erytropoéza a hemolýza

• Dôsledok - kompenzačná tvorba abnormálnych hemoglobínov s γ (delta, HbF) a δ (gama, HbA2) Riegler A.

Špeciálna časť - A n ä m i e n

• Delécia na jednom (α +) génovom lokusu alebo na obidvoch lokusoch génov (α -)> žiadna anémia • Sú ovplyvnené tri lokusy génov - choroba HbH> stredná až ťažká anémia • Ak sú ovplyvnené všetky štyri gény (2x otec, 2x matka), potom nemôžu sa vytvárať žiadne reťazce α (bez HbF) - Hydrops fetalis (smrť in utero) Riegler A.

β-talasémia • Thalasemia minor (heterozygotná) Špeciálna časť - A n ä m i e n

- Bezpríznaková až mierna anémia

• Thalassemia intermedia - stredná anémia

• Hlavná talasémia (homozygotná) - Žiadny alebo len niekoľko β-reťazcov> zvýšená tvorba α-reťazcov • Neúčinná krvotvorba/hyperplázia kostnej drene (deformácia kostí) a splenomegália

Špeciálna časť - A nä m i e n

Elektroforéza Hb • zvýšenie HbA2 (reťazce 2α a 2δ (delta))> 3% je dôkazom prítomnosti ßThalassemia minor • Príklad BB: - Ery = 6,2 milióna/μl - Hb = 11,5 g/dl - MCV = 66 fl

Špeciálna časť - A nä m i e n

• Autozomálna kodominantná dedičná hemoglobinopatia • Etiológia - bodová mutácia v lokusu β-globínu na chromozóme 11 (kvalitatívna porucha)> tvorba HbS (zabudovaný valín namiesto kyseliny glutámovej) - tendencia k tvorbe parakryštálov> strata deformovateľnosti v kapilárnych pasážach> obštrukcia> mikroinfarkty a krátka životnosť - výhoda výberu/nevýhoda výberu

• Klinika - heterozygotná a homozygotná forma

Špeciálna časť - A nä m i e n

• Diagnostika - pokles Erys, HKT a Hb (normochromicko-normocytový), nárast Reti, LDH a ind. Bilirubín (rozpad buniek). Nízky haptoglobín. - kosáčikové bunky v BB - HbS v Hb elektroforéze

• Terapia - vyhýbajte sa nedostatku kyslíka a exikóze - nahraďte kyselinou listovou, aby ste predišli aplastickej kríze - od 3 mesiacov do 5 rokov penicilín ako profylaxiu bakteriálnych infekcií a vhodné očkovanie - akútna terapia: veľké množstvo izotonického roztoku kryštaloidu na zlepšenie krvného obehu - alogénna KMTX ako jediná experimentálna liečebná terapia zriedka Riegler A.

Chudokrvnosť

Špeciálna časť - A nä m i e n

• Chronické zápalové, infekčné alebo neoplastické ochorenia po dobu 4 týždňov môžu viesť k normochromickej, normocytovej anémii. • Patogenéza - narušené ukladanie železa a znížená schopnosť reagovať na erytropoetín (Reti ↓, Ferrtín ↑) • Nádory a infekcie vedú k uvoľňovaniu cytokínov> KM: Makrofágy KM absorbujú viac železa a znižujú produkciu> Preťaženie železom? > žiadna ďalšia absorpcia> anémia. • Cytokíny pravdepodobne tiež znižujú hladinu erytropoetínu

- Skorý rozpad erytrocytov (85 zo 120 dní) Riegler A.

Špeciálna časť - A nä m i e n

Chronická anémia • Liečba: Liečba základnej choroby. Jeden alebo viac? • Ďalšia zámena železa by viedla k ďalšiemu preťaženiu železom

Špeciálna časť - A nä m i e n

• Generalizované ochorenie kostnej drene so znížením všetkých bunkových línií (pancytopénia), ale aj bicyktopénie a izolovaných. - Obsah buniek v kostnej dreni Auto-AK ? (T-Lypm.> Hematopoetické kmeňové bunky) • Klinika: - anémia, neutropénia, trombopénia Riegler A.

Špeciálna časť - A nä m i e n

• Diagnostika: - Normochromická, normomakrocytická anémia - Pancytopénia, prázdne kontrastné médium alebo tukové tkanivo.

• Terapia: - Eliminujte spúšťač, alogénne darovanie kontrastnej látky, imunosupresívnu liečbu

• Prognóza: - Je možný prechod na MDS alebo AML Normálny a aplastický BM Riegler A.

KRITÉRIÁ DIAGNÓZY PRE APLASTICKÚ ANÉMU * Musia byť splnené 2 z 3 kritérií

Špeciálna časť - A nä m i e n

Nezávažná aplastická anémia (nezávažná AA, nSAA) * - - - -

Závažná aplastická anémia (ťažká AA) * - - - -

Počet retikulocytov Počet granulocytov Počet krvných doštičiek krvotvorných buniek v kontrastnej látke