Pečeňový uzol
Spangenberg, Hans C .; Thimme, Robert; Blum, Hubert E.
úvod
Pokrok v zobrazovacích technikách uľahčil detekciu zmien v tkanive parenchýmu pečene, takzvaných pečeňových uzlín.
Metódy
Selektívne spracovanie literatúry.
Výsledky/záver
Pečeňové uzliny možno rozdeliť na epiteliálne, mezenchymálne a zmiešané nádory, ako aj na nádorovité lézie, ktoré môžu byť na základe ich vývoja benígne alebo malígne. Najbežnejšie benígne uzliny pečene sú cystické lézie, adenómy pečeňových buniek, fokálno-nodulárna hyperplázia a kavernózny hemangióm. Malígne uzliny sú metastázy alebo primárne malignity pečene (vrátane hepatocelulárneho karcinómu [HCC] a cholangiocelulárneho karcinómu). HCC je piatym najbežnejším nádorom na svete so zvyšujúcim sa výskytom (10 až 30 nových prípadov na 100 000 obyvateľov/rok). Asymptomatické benígne ložiská nevyžadujú terapiu. Resekcia bola doteraz jedinou šancou na vyliečenie cholangiocelulárneho karcinómu, zatiaľ čo liečba HCC závisí od počtu, veľkosti a umiestnenia ložísk nádoru a kliniky. V prípade pečeňových metastáz je indikovaný štádiový prístup a v závislosti od primárneho nádoru.
Kľúčové slová
fokálna nodulárna hyperplázia, adenóm pečeňových buniek, hepatocelulárny karcinóm, sonografia, počítačová tomografia
V diagnostike sú čoraz zreteľnejšie zmeny v tkanive parenchýmu pečene, takzvané pečeňové uzliny. Dôvodom sú pokroky v zobrazovacích postupoch a všadeprítomná dostupnosť sonografie. Pečeňové uzliny sú klasifikované na základe ich biologického správania. Jeden rozlišuje:
- benígne ložiská ako cysty, hemangiómy, fokálne nodulárne hyperplázie a adenómy pečeňových buniek
- zhubné nádory, napr. hepatocelulárne karcinómy, cholangiocelulárne karcinómy, pečeňové metastázy) (stôl 1 gif ppt).
Príspevok predstavuje epidemiológiu, príznaky, diagnostické a terapeutické aspekty klinicky najdôležitejších pečeňových uzlíkov, zohľadňuje sa najmä interdisciplinárny charakter témy.
Benígne uzliny
Červený hemangióm
Červený hemangióm (KH) je najbežnejším benígnym nádorom pečene s absolútnou frekvenciou 0,5 až 7% v normálnej populácii (1, 2). Ženy to dostávajú o niečo častejšie ako muži. Rast KH je indukovaný estrogénom alebo progesterónom. KH sú bežnejšie u viacgénnych žien a ich veľkosť sa zvyšuje počas tehotenstva alebo pri užívaní perorálnych kontraceptív, hoci hormonálna príčina nebola všeobecne dokázaná.
Adenóm pečeňových buniek
Adenóm pečeňových buniek (LZA) je zriedkavý benígny nádor pečene, ktorý sa vyskytuje prevažne u žien vo veku od 15 do 45 rokov. Vo väčšine prípadov vývoju LTA predchádza perorálna antikoncepčná liečba (3). Aj keď priamy kauzálny vzťah medzi vývojom LZA a perorálnou antikoncepciou ešte nebol dokázaný, klinicko-epidemiologické štúdie ukazujú, že rast je závislý od hormónov. Ak dôjde k vysadeniu hormónov, LZA zvyčajne ustúpi, zatiaľ čo napríklad pokračovanie v užívaní napríklad po resekcii LZA môže mať za následok recidívy alebo zväčšenie LZA počas tehotenstva. LZA sa pozorujú aj pri metabolických hepatopatiách. Tu majú mimoriadny význam choroby z ukladania glykogénu I a III.
Ak sa vyskytne viac ako 10 adenómov, hovorí sa o hepatocelulárnej adenomatóze (HCA). HCA je približne rovnako častý u oboch pohlaví a nesúvisí s používaním antikoncepčných prostriedkov. Pacienti s adenomatózou majú v 50% prípadov vrodené vaskulárne anomálie. Adenómy pečeňových buniek alebo hepatocelulárne adenomatózy a hepatocelulárne karcinómy môžu byť navzájom spojené. Adenóm pečeňových buniek možno jednoznačne klasifikovať pomocou moderných molekulárno-biologických vyšetrení pečeňového tkaniva, ako je napríklad fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH) (4). Nie je predchodcom hepatocelulárneho karcinómu. Adenóm pečeňových buniek je častý u žien pred menopauzou.
Ohnisková nodulárna hyperplázia
Fokálno-nodulárna hyperplázia (FNH) sa vyskytuje asi dvakrát častejšie ako adenóm pečeňových buniek. Rovnako ako v prípade adenómu pečeňových buniek sú postihnuté predovšetkým ženy vo veku od 20 do 50 rokov (90%) (5). Fokálno-nodulárna hyperplázia sa vyvíja u 60% pacientov užívajúcich perorálne kontraceptíva (6). Rovnako ako v prípade adenómu pečeňových buniek a kavernózneho hemangiómu je rast tumoru podľa klinicko-epidemiologických údajov závislý od hormónov (7). Ukončenie hormonálnej liečby môže viesť k regresii. Okrem hormonálnej závislosti môžu byť príčiny fokálno-nodulárnej hyperplázie: neoplázia, hamartóm, následok ischémie alebo ohniskové poškodenie alebo ako hyperplastická reakcia na už existujúcu arteriálnu malformáciu. Hamartómom sa rozumejú zmeny tkaniva, ktoré sú vnímané ako nežiaduci vývoj s lokálnym nadbytkom tkaniva. Takéto zmeny tkaniva sa považujú za benígne. Na rozdiel od konvenčných benígnych nádorov nemajú žiadnu autonómiu rastu.
V prospech hypotézy vaskulárnej malformácie hovoria dva aspekty: na jednej strane neustále nachádzanie vetviacej artérie v tvare hviezdy bez sprievodných portálových štruktúr v žile alebo žlčových cestách, na druhej strane častá súčasná prítomnosť ďalších vaskulárnych a neuroendokrinologických anomálií, ako sú hemangiómy, astrocytómy a astrocytómy.
Cystické lézie pečene
Cystické lézie pečene patria k malformáciám duktálnej platničky. 3 hlavné cystické lézie pečene sú cysty, biliárne cystadenómy a Von Meyenburgove komplexy. Cysty sa vyskytujú osamelé alebo viacnásobné. Frekvencia normálnej populácie je 1 až 20%. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné vziať do úvahy echinokokózu, ktorú je možné vylúčiť pomocou sérológie. Biliárne cystadenómy sú multilokulárne cysty, ktoré sa vyskytujú predovšetkým u žien stredného veku (9). Sú známe dva histologické varianty, vzácny serózny typ a bežnejší mucinózny typ. Bola opísaná degenerácia do žlčových cystadenokarcinómov. Komplex Von Meyenburg je názov pre benígne biliárne mikrohamartómy, ktoré pozostávajú z cýst a spojivového tkaniva. Tieto musia byť diagnosticky odlíšené od adenómov žlčovodov alebo metastáz adenokarcinómu.
Ďalej benígne uzliny pečene
Ak je pečeňový uzol nejasný, do diferenciálnej diagnostiky by sa malo zahrnúť: hemangioendoteliómy, adenómy žlčovodov, zápalové pseudotumory, lipómy, angiolipómy, myelolipómy a angiomyolipómy.
Zvyšujúca sa frekvencia obezity, poruchy metabolizmu lipidov a cukrovka, ako aj súvisiaca tuková degenerácia pečeňových buniek viedli k tomu, že ložiskové poruchy pečene sa stali vedúcimi pseudotumormi pečene v zobrazovaní. Môžu sa vyskytnúť ako ohniskové odtučnenie a prebytočný tuk.
Zhubné uzliny
Hepatocelulárny karcinóm
Hepatocelulárny karcinóm (HCC) je piatym najbežnejším zhubným nádorom na svete. Jeho výskyt sa v západných krajinách za posledných niekoľko desaťročí významne zvýšil a predstavuje 10 až 30 nových prípadov na 100 000 obyvateľov ročne (10).
Popri chronickej vírusovej hepatitíde B, C a D, dedičných ochoreniach pečene a chemických karcinogénoch je chronická hepatopatia vyvolaná alkoholom najbežnejšou príčinou HCC v západných krajinách (9).
Ďalšími rizikovými faktormi sú inzulínová rezistencia ako pri cukrovke, nealkoholická steatohepatitída (NASH) a obezita u mužov (11–13).
Prevalencia HCC u mužov je všeobecne 4 až 10-krát vyššia ako u žien. V klinickej praxi má každý pacient s chronickou hepatopatiou alebo cirhózou pečene zvýšené riziko HCC. Úroveň rizika HCC koreluje s 3 faktormi: etiológiou, trvaním a aktivitou hepatopatie.
Najvyššie riziko HCC majú pacienti s cirhózou s chronickou hepatitídou C (približne 60% „celoživotné riziko“), chronickou hepatitídou B (približne 50% „celoživotné riziko“), hemochromatóza (približne 40% „celoživotné riziko“) a Pacienti s cirhózou pečene vyvolanou alkoholom (približne 30% „celoživotné riziko“).
Pacienti s cirhózou pečene, ktorá je spôsobená primárne biliárnou cirhózou alebo Wilsonovou chorobou, majú nízke riziko HCC (20 ng/ml, ako aj nižšie, ale pomaly rastúce hodnoty sú závažnou indikáciou prítomnosti hepatocelulárneho karcinómu) (15). Hodnoty> 200 ng/ml sú vysoko podozrivé alebo, ak je zobrazovanie pozitívne, diagnostikujú hepatocelulárny karcinóm. Špecifickosť stanovenia AFP závisí od etiológie hepatopatie a je lepšia u HBsAg pozitívnych pacientov (78%) ako u HBsAg negatívnych pacientov (50%) Hodnota AFP veľmi úzko nekoreluje s veľkosťou HCC.
Po celé desaťročia sa hľadali ďalšie špecifické a citlivé markery HCC. Boli skúmané rôzne alternatívne markery (des-gama-karboxyprotrombín, glypican-3, frakcie AFP), ktoré sa však v klinickej praxi zatiaľ nepoužívajú (15).
Nádorové markery CA 19-9, CA 125 a karcinoembryonálny antigén (CEA) boli vyšetrované na cholangiocelulárny karcinóm (CCC).
Pri hodnote> 100 U/L má CA 19-9 citlivosť na CCC 89% a špecificitu na CCC 86% u pacientov s primárne sklerotizujúcou cholangitídou (PSC) a senzitivitu 53% u pacientov bez PSC ( 16, 17). Zvýšené hodnoty CA-19-9 sa môžu vyskytnúť aj pri cholangitíde a obštrukčnej žltačke.
Zobrazovacie postupy
K dispozícii sú nasledujúce zobrazovacie metódy: ultrazvuk (USA) s kontrastnou látkou alebo bez nej, počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRT) a metódy nukleárnej medicíny. Na rozdiel od iných metód je ultrazvuk vylepšený kontrastnou látkou (CEUS) metódou v reálnom čase, ktorá dokáže veľmi citlivo odlíšiť príchod bolusu kontrastnej látky do vaskulárnych oblastí pečene. To umožňuje odlíšiť hypervaskularizované nádory od hypovaskulárnych. Z dôvodu nedostatku sínusoidov nemôžu metastázy zadržiavať alebo viazať kontrastnú látku.
Konvenčné vyšetrenia nukleárnou medicínou dnes hrajú v pečeňových uzlinách veľmi podradnú úlohu. Scintigrafické metódy, ako sú funkcia pečene, krvný obraz a koloidná scintigrafia, umožňujú vyhodnotenie špecifických čiastkových funkcií pečene a môžu byť užitočné, ak sú nálezy nejasné. Pozitrónová emisná tomografia s fluodeoxyglukózou (FDG-PET) celého tela v kombinácii s CT (PET/CT) predstavuje jednu z najcitlivejších metód vyšetrenia na detekciu pečeňových metastáz a prejavov extrahepatálneho nádoru.
Histopatológia
Histologické vyšetrenie pečeňového uzlíka je naďalej zlatým štandardom v diagnostike.V klinickej praxi je potrebné zvážiť, či zobrazovacie metódy umožňujú jednoznačnú diagnózu a aké terapeutické dôsledky možno odvodiť z histologických nálezov. Podľa odporúčania „Európskej asociácie pre štúdium pečene (EASL)“ možno diagnostikovať hepatocelulárny karcinóm na základe samotného zobrazenia a so zvýšením AFP alebo bez neho bez získania histológie (19).
Algoritmus pre diagnostický postup s nejasným pečeňovým uzlom je v Graf 4 (gif ppt).
terapia
Benígne uzliny
Adenómy pečeňových buniek, kavernózne hemangiómy a fokálno-nodulárne hyperplázie vykazujú rast závislý od hormónov, takže príjem hormónov to musí zastaviť. Pri kavernóznom hemangióme a fokálno-nodulárnej hyperplázii je riziko prasknutia, dokonca aj pri veľkých léziách alebo léziách v blízkosti kapsuly, klasifikované ako dosť nízke.
Zdá sa, že adenóm pečeňových buniek spôsobuje častejšie brušné ťažkosti alebo spontánne vnútrobrušné krvácanie. Presný výskyt nie je známy, ale adenóm pečeňových buniek je príčinou asi u 15% pacientov s intraabdominálnym alebo intrahepatálnym krvácaním. V žiadnom z nádorov nie je tendencia k degenerácii, zatiaľ čo v prípade adenómu pečeňových buniek by sa mala vykonať spoľahlivá histologická a molekulárno-biologická charakterizácia, aby sa vylúčil hepatocelulárny karcinóm.
Chirurgický zákrok je indikovaný, ak
- jasné histologické a molekulárno-biologické priradenie lézie pečene nie je možné
- sú prítomné klinické ťažkosti, príznaky kompresie, značný nárast veľkosti (20).
- bola identifikovaná skupina rizík (cirhóza, hepatitída, metabolická nerovnováha alebo genetické choroby).
V prípade veľkých adenómov pečeňových buniek nachádzajúcich sa na povrchu pečene je potrebné diskutovať o chirurgickom odstránení kvôli riziku krvácania. Transplantácia pečene je u benígnych nádorov pečene zriedkavosťou (napríklad Kasabach-Merrittov syndróm = triáda diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie, fibrinolýzy a trombocytopénie v prípade spontánneho prasknutia hemangiómu). Ďalšou indikáciou na transplantáciu môže byť adenomatóza alebo viacnásobné adenómy pečeňových buniek založené na glykogenóze. Po odstránení pečene sa eliminuje existujúce riziko degenerácie adenómov pečeňových buniek a upraví sa metabolický nedostatok.
Jednoduché pečeňové cysty nevyžadujú terapiu. V prípade veľkých symptomatických cýst je možné zvážiť trávenie cýst alebo chirurgické odstránenie cýst. Z dôvodu rizika degenerácie sa pri biliárnych cystadenómoch odporúča chirurgický zákrok, zatiaľ čo pre komplex Von Meyenburg nie sú indikované žiadne ďalšie terapeutické opatrenia.
Zhubné uzliny
Terapia hepatocelulárneho karcinómu závisí od počtu, veľkosti a umiestnenia, ako aj od klinických aspektov. K dispozícii sú rôzne chirurgické (resekčné, LTx) a nechirurgické terapeutické metódy a experimentálne stratégie.
Nechirurgické zákroky sú:
- lokálna ablatíva, napr. perkutánna injekcia etanolu (PEI), rádiofrekvenčná termálna ablácia (RFA)
- Lokoregionálne terapeutické stratégie, ako je transarteriálna (chemo-) embolizácia (TAE, TACE).
Všetky tieto postupy sa používajú na liečebné alebo paliatívne účely alebo ako premostenie k transplantácii (21–23).
V každodennej klinickej praxi sa na klasifikáciu hepatocelulárneho karcinómu osvedčila takzvaná klasifikácia BCLC (Tabuľka 2 gif ppt) (24), na základe ktorého je možné vykonať fázovo vhodnú liečbu hepatocelulárneho karcinómu (Graf 5 gif ppt).
Transplantácia pečene je najlepšou možnosťou liečby hepatocelulárneho karcinómu, pretože nádor a cirhóza pečene sú transplantáciou odstránené ako prekancerózne ochorenie. Ak sú takzvané milánske kritériá (1 sporák