Peptická vredová choroba MySurgery

  • Hojenie rán, rán
  • infekcie
  • Akútne brucho
  • Trauma brucha
  • Ileus
  • Hernias
  • Všeobecná chirurgia
  • Goiter benigna
  • Štítna žľaza CA.
  • Prištítne telieska
  • Hypotyreóza
  • Nadoblička
  • Endokrinná chirurgia
  • Achalázia
  • Pažerák CA.
  • Divertikul pažeráka
  • Perforácia pažeráka
  • Chemické popáleniny
  • Žalúdok ca
  • Peptický vred
  • GERD
  • Obezita
  • Horný GI trakt
  • IBD
  • Divertikulitída
  • Colon CA.
  • Proktológie
  • Rectum CA.
  • Dolný GI trakt
  • Aantómia
  • Žltačka
  • Cholecystolithiais
  • Benígne lézie pečene
  • Zhubné lézie pečene
  • Pankreatitída
  • Rakovina pankreasu
  • Hepatobiliárna chirurgia

úvod

Chirurgické zákroky na liečbu žalúdočných a dvanástnikových vredov boli bežné až do 70. rokov. Od zavedenia účinných liekov na potlačenie žalúdočnej kyseliny a objavenia baktérie Helicobacter pylori dvoma Austrálčanmi Barrym Marshallom a Johnom Robinom Warrenom sa táto forma chirurgického zákroku drasticky znížila.

„Bez H.P. alebo poškodenie NSAID žiadny vred “

Dnes je to iba alternatívna liečba, ak medikamentózna liečba nereaguje. Za váš objav a popis patomechanizmu, ktorý podporuje rozvoj gastritídy a vredov v prípade kolonizácie Helicobacter, vám bola v roku 2005 udelená Nobelova cena.

Postulát známy ako „Schwarzov výrok“: „Žiadna kyselina, žiadny vred“ (Karl Schwarz, 1910) si dlho uchoval svoju platnosť. Dnes sa dá skôr povedať: „Bez H.P. alebo poškodenie NSAID bez vredov “(Günter J. Krejs, Graz, 2000)

choroba

etiológia

Hlavným rizikovým faktorom pre vznik vredu je kolonizácia Helicobacter pylori. Vred, to znamená defekt sliznice, ktorý presahuje svalovú sliznicu do hlbších vrstiev stien, je spôsobený nerovnováhou medzi agresívnymi a slizničnými ochrannými faktormi. Proti škodlivému účinku žalúdočnej kyseliny a pepsínu bojuje takzvaná slizničná bariéra, ktorá v podstate spočíva v mukóznej vrstve, ktorá leží nad epitelom žalúdka, a v sekrécii bikarbonátu. Kolonizácia Helicobacterom narúša epitelové funkcie a odbúrava bariéru proti škodlivým účinkom kyseliny. Riziko vzniku vredu je u pacientov s Helicobacter až 10-krát vyššie.

H. pylori prerazí slizničnú vrstvu žalúdka a usadí sa na povrchu buniek epitelu

Rozkladom močoviny enzýmom ureáza vzniká amoniak, ktorý neutralizuje kyselinu chlorovodíkovú a tým chráni baktériu

Nasleduje šírenie a migrácia, ktoré nakoniec vedú k infekčnému zameraniu

Vred vzniká deštrukciou sliznice, zápalom a odumretím buniek sliznice

To, že vývoj vredov je multifaktoriálna udalosť, sa ukáže, keď sa vezme do úvahy vysoká úroveň infekcie populácie Helciobacter. Prevalencia kolonizácie Helicobacter je pravdepodobne 30-60%, ale prevalencia vredovej choroby iba asi 2%.

Produkcia kyseliny v parietálnych bunkách žalúdka je riadená gastrínom. Produkuje sa hlavne v G bunkách antra. V parietálnych bunkách sa používa protónová pumpa na obohatenie žalúdka iónmi H + a zníženie hodnoty pH. Parietálne bunky sú stimulované gastrínom a priamo vetvami blúdivého nervu. Ale histamín môže tiež stimulovať parietálne bunky k produkcii kyseliny.

Žalúdočný vred

Žalúdočné vredy sú zvyčajne lokalizované na menšom zakrivení, pri prechode z tela do antra žalúdka. V zásade musí byť každý žalúdočný vred histologicky objasnený, a to biopsiou od vredu až po jeho okraj, pretože sa za ním môže skrývať vredový karcinóm.

Atypicky lokalizované vredy sú obzvlášť podozrivé. Podľa ich lokalizácie možno rozlíšiť 3 rôzne typy Johnson. Vred na strane malého zakrivenia u loco typico (Johnson I), kombinácia ulcus duodeni a ulcus ventriculi (Johnson II) a prepylórové vredy (Johson III). Vredy na žalúdočnom pozadí sú veľmi zriedkavé a naznačujú zmenu antra v ich sliznici.

Dvanástnikové vredy

V porovnaní so žalúdočným vredom sa dvanástnikový vred vyskytuje oveľa častejšie. Spravidla sa nachádza v žiarovke dvanástnika, to znamená v oblasti bezprostredne za pylorom. Vredy v dvanástniku lokalizované vzdialenejšie môžu naznačovať Zollinger-Ellisonov syndróm.

Nádor produkujúci gastrín, ktorý sa zvyčajne nachádza v pankrease alebo dvanástniku, masívne stimuluje produkciu žalúdočnej kyseliny. Táto prekyslenie sa kombinuje s atypicky lokalizovanými dvanástnikovými vredmi. Okrem štandardných metód sa používa diagnostika sérovej hodnoty gastrínu.

Klasifikácia podľa Johnsona

Príznaky

Epigastrická bolesť je prelomová, so žalúdočným vredom sa v klasickom prípade po požití potravy zintenzívňuje. Pri dvanástnikovom vredu došlo u pacientov k zlepšeniu symptómov po jedle. Skutočné priradenie založené na príznakoch nie je možné kvôli nízkej špecifickosti.

Diagnóza

Diagnostickou metódou voľby je endoskopia. Nielenže zaisťuje spoľahlivú lokalizáciu vredu, ale môže tiež odobrať biopsie vzorky na histologické vyhodnotenie a diagnostiku Helicobacter. V prípade žalúdočného vredu by sa malo vždy odobrať niekoľko biopsií zo spodnej časti aj z okraja vredu, aby bolo možné urobiť reprezentatívne vyhlásenie o závažnosti vredu. Duodenálne vredy sú zhubné a degenerujú iba vo veľmi zriedkavých prípadoch a sú spojené s vysokým percentom kolonizácie HP. Spravidla sa biopsie odoberajú iba z veľmi veľkých, takzvaných obrovských dvanástnikových vredov.

Helicobacter možno detekovať jednak pod mikroskopom, kde sa javí ako tyčinka odolná voči kyselinám, jednak pomocou rýchleho testu, ktorý je pre klinické použitie veľmi praktický. To je založené na schopnosti baktérie štiepiť močovinu pomocou enzýmu ureáza. Indikátorové farbivo spojené s močovinou zaisťuje v prípade prítomnosti ureázy farebnú zmenu v krátkom čase. To znamená, že spoľahlivé vyhlásenie o kolonizácii HP je možné urobiť už po jednej hodine bez veľkých výdavkov na vybavenie.

terapia

Pokiaľ ide o terapiu, žalúdočné vredy a dvanástnikové vredy sa významne líšia. Spoločné je to, že ošetrenie sa vykonáva predovšetkým konzervatívne. S inhibítormi protónovej pumpy a antagonistami H2 sú k dispozícii účinné lieky na zníženie produkcie kyseliny parietálnymi bunkami. Ak zlyháva konzervatívna terapia alebo existujú komplikácie ako krvácanie alebo perforácia vredu odolného voči liečbe, je indikovaný chirurgický zákrok.

Eradikačná liečba na zamorenie helikobaktermi spočíva v kombinovanej liečbe s inhibítormi protónovej pumpy a antibiotikami. Vo francúzskej trojitej schéme sa pantozol kombinuje s amoxicilínom a klaritromycínom, v talianskej sa namiesto amoxicilínu používa metronidazol. Táto terapia sa vykonáva počas 7 dní a nálezy by sa mali skontrolovať po niekoľkých týždňoch.

Ako alternatívu k endoskopii je to možné vykonať aj špeciálnym dychovým testom, ale takto samozrejme nemožno posúdiť makroskopické alebo histologické zmeny, takže je obvykle nevyhnutná kontrolná gastroskopia.

Terapia - žalúdočný vred

V prípade žalúdočného vredu môže byť dôvodom operácie aj podozrenie na malignitu. Ak napriek normálnej histológii, adekvátnemu blokovaniu kyselín a eradikácii HP nie je viditeľná žiadna tendencia k hojeniu, musí sa napriek tomu vysloviť podozrenie, že ide o malignitu. Princípom operácie žalúdočných vredov je teda čiastočná resekcia žalúdka a histologické vyšetrenie vredu. V závislosti od miesta sa vykonávajú obmedzené resekcie v zmysle 1/3, 2/3 alebo subtoálna resekcia. Toto nielenže odstráni samotný vred, ale aj významne zníži produkciu kyseliny odstránením väčšiny parietálnych buniek pomocou antra a čiastočnou denerváciou zvyšku žalúdka, čo zníži stimulačný vplyv nervu vagus. Gastrín sa tiež produkuje v ante, takže je znížený aj tento faktor.

Počas rekonštrukcie existuje možnosť ponechať si dvanástnikový priechod alebo ho vypnúť. Rozlišuje sa medzi operačnými typmi Billroth I a Billroth II. V operácii Billroth-I sa vykonáva gastroduodenostómia, prechod potravy zostáva nezmenený, okrem chýbajúceho antra s pylorom. V operácii Billroth II je dvanástnik naslepo uzavretý a potravinový priechod je zrekonštruovaný pomocou gastrojejunostómie. Existuje možnosť šitia na slučke tenkého čreva do strany a vytvorenia skratového spojenia medzi nohami na úpätí tejto slučky. Táto Braunova anastomóza nožného bodu zabraňuje spätnému toku žlče do žalúdka. Alternatívne je možné vykonať rekonštrukciu podľa Y-Rouxa, pričom biliopankreatická slučka je všitá bočne do zažívacej slučky vychádzajúcej zo žalúdka.

V prípade núdzovej operácie z dôvodu perforovaného alebo na liečbu odolávajúceho žalúdočného vredu stačí vred vyrezať bezpečnou rezervou a histologicky vyšetriť. Čiastočná resekcia žalúdka je vyhradená pre pacientov, u ktorých konzervatívna liečba nedostatočne reaguje.

Voľný brušný vzduch v ľavej bočnej polohe

Terapia - dvanástnikový vred

V prípade dvanástnikových vredov je príčina a miesto prejavu ochorenia odlišné. Okrem toho sa zhodujúce sa zhubné nádory vyskytujú extrémne zriedkavo a resekcie dvanástnika sú spojené s vyššou chorobnosťou. Preto je pri duodenálnom vrede preferovanou chirurgickou liečbou čiastočná denervácia žalúdka. Pri selektívnej proximálnej alebo proximálnej žalúdočnej vagotómii sú vagusové vlákna, ktoré vedú do častí žalúdka produkujúcich kyselinu, selektívne prerušené. Zachovávajú sa motorické vlákna do žalúdočného antra, ktoré sú dôležité pre vyprázdnenie žalúdka

V prípade núdze z dôvodu perforácie alebo krvácania odolného voči liečbe sa vykoná duodenotómia a prepichne sa zásobovacia cieva. Je potrebné vziať do úvahy anatómiu a skutočnosť, že v oblasti prietoku gastroduodenálnej artérie a hornej mezenterickej artérie sú anastomózy, ktoré si vyžadujú prepichnutie zásobovacej cievy na oboch stranách vredu, najmä v prípade vredov na zadnej stene. V opačnom prípade existuje vysoké riziko opakovaného krvácania. Pri operáciách blízko pyloru by sa mala vždy vykonať pyloroplastika, t.j. expanzia pyloru, pretože inak môže dôjsť k poruchám vyprázdňovania žalúdka.