Perforovaný divertikul

divertikulóza predstavuje prítomnosť divertikulov na úrovni steny hrubého čreva, pričom hlavným miestom je sigmoid. 80-85% pacientov je počas celého života asymptomatických a v 5% prípadov sa vyskytuje divertikulitída (zápal divertikuly), najbežnejšia forma prejavu. O vzťahu existuje niekoľko teórií divertikulitída - perforovaný divertikul. (1), (2)

hrubého čreva

perforácie sa môžu pohybovať od veľmi malých veľkostí (mikroperforácie) po veľké lézie spojené s hemodynamickou nestabilitou a vysokým rizikom pre pacienta. Divertikulitída je klasifikovaná do 4 stupňov, pričom prvé dva sú lokalizované perforácie a posledné dve voľné perforácie. Liečba zahŕňa antibiotiká, chirurgické odstránenie postihnutého segmentu, ako aj ďalšie chirurgické zákroky, v závislosti od formy prejavu. (1), (2)

Príčiny, rizikové faktory a patogenéza

Rizikové faktory pre perforovaný divertikul:

  • Nízky príjem vlákniny v potrave
  • Vek
  • obezita
  • Nedostatok fyzickej aktivity
  • Fajčenie
  • zápcha
  • Strava bohatá na červené mäso a tučné mliečne výrobky
  • Spotreba nesteroidných protizápalových liekov
  • Genetické faktory (1), (3)

Diéta s nízkym obsahom vlákniny spôsobuje spomalenie prechodu gastrointestinálnym traktom, čo spôsobuje zmeny v pohyblivosti čriev. Na tejto úrovni sa zvyšuje tlak, ktorý spôsobuje výskyt herniálnych oblastí steny čreva. Divertikuly v hrubom čreve sú pudové alebo nepravé divertikuly, pretože nezahŕňajú všetky vrstvy steny, ale iba sliznicu, svalovú sliznicu a pobrušnicu. (1)

Mechanizmus, ktorým sa objavujú perforované divertikuly, nebol úplne objasnený, ale považuje sa za spojený so zmenami intestinálnej motility, abnormálnymi kontrakciami, hyperkontraktilitou a slabou relaxáciou, poruchami mikroprostredia hrubého čreva. Spotreba nesteroidných protizápalových liekov je spojená s komplikovanou divertikulitídou a opioidnými narkotikami s vysokým rizikom perforovanej divertikulitídy. (2)

Teórie týkajúce sa vzťahu perforovaný divertikul - divertikulitída:

  • Divertikulitída sa vyskytuje po perforácii divertikula
  • Divertikulitída sa vyskytuje v dôsledku prekážky divertikula, ktorá spôsobuje jeho roztiahnutie a nakoniec perforáciu (1)

Divertikulitída sa klasifikuje (po Hincheyovej) na:

  • 1. stupeň - nekomplikovaná, divertikulitída s nebezpečným flegmónom alebo nebezpečným malým abscesom
  • 2. stupeň - komplikovaná, divertikulitída s panvovým, brušným alebo retroperitoneálnym abscesom
  • 3. stupeň - divertikulitída so generalizovanou hnisavou peritonitídou
  • 4. stupeň - divertikulitída so generalizovanou fekálnou peritonitídou (1)

Hinchey 1. a 2. stupňa sú lokalizované divertikulárne perforácie, zvyčajne mikroperforácie, zatiaľ čo 3. a 4. stupeň sú voľné divertikulárne perforácie. (1)

Mladí muži majú ťažšie formy perforovaného divertikula. Rizikové faktory recidívy sú: rodinná anamnéza divertikulitídy, dĺžka postihnutého hrubého čreva, prítomnosť retroperitoneálneho abscesu. Imunosupresia je rizikovým faktorom pre výskyt voľnej perforácie a pre potrebu urgentného chirurgického zákroku. (1)

príznaky a symptómy

Perforovaný divertikul zvyčajne začína, je akútny alebo subakútny, prezentácia v nemocnici sa koná v priemere 2 dni po objavení sa klinických prejavov. Pacienti majú bolesti v ľavom dolnom brušnom kvadrante, ale táto lokalizácia sa môže líšiť. Bolesť je konštantná a zhoršuje sa pohybom. (1), (3)

  • Zápcha alebo hnačka
  • Horúčka
  • triaška
  • Príznaky moču v dôsledku zápalu v blízkosti močového mechúra alebo klinickej fistuly
  • Zriedkavo krvácanie z konečníka
  • Nevoľnosť (1), (3)

V závažných prípadoch perforácie divertikuly je pacient hemodynamicky nestabilný. Prítomnosť fistúl môže signalizovať fekalúria (výkaly v moči), pneumatúria (vzduch v moči), pyúria (hnis v moči) alebo externalizácia výkalov cez vagínu. Roztiahnutie brucha a zápcha môžu naznačovať upchatie hrubého čreva. (3)

Klinická a paraklinická diagnostika

Môže to odhaliť klinické vyšetrenie

  • Zápalová brušná hmota, stuhnutosť v ľavom dolnom brušnom kvadrante
  • Známky difúzneho peritoneálneho podráždenia
  • Ak má pacient ileus, môže byť brucho uvoľnené (1)

Laboratórne testy naznačujú prítomnosť leukocytózy a zvýšeného C-reaktívneho proteínu. Diagnóza sa stanoví počítačovou tomografiou (CT), ktorá tiež identifikuje miesto a odhaduje závažnosť, ako aj komplikácie. (1), (2)

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pomocou:

  • Apendicitída
  • Zápalové ochorenia čriev
  • Syndróm dráždivého čreva
  • Ischemická kolitída
  • cystitída
  • ENDOMETRIÓZA
  • Mimomaternicové tehotenstvo
  • Torzia vaječníkov
  • Zlomená cysta na vaječníkoch
  • Zápalové ochorenie čriev
  • Akákoľvek kolitída
  • Rakovina hrubého čreva
  • Biliárna kolika
  • Črevná obštrukcia
  • Akútna pankreatitída
  • Obličkové kamene
  • Infekcie močových ciest (1), (3)

Liečba

Liečba pacientov s perforovaným divertikulom zahŕňa antibiotickú terapiu a vo väčšine prípadov chirurgický zákrok. Nekomplikovanú divertikulitídu (Hincheyho stupeň 1) je možné liečiť konzervatívne (antibiotiká, diéta). V II. Štádiu Hincheyho je možné absces perkutánne odvádzať. Ak je riziko recidívy komplikovanej divertikulitídy vysoké, uprednostňuje sa chirurgický zákrok. Za prítomnosti fistúl sa zahájená liečba uskutoční antibiotikami a intestinálnym odpočinkom a potom sa uskutoční chirurgická liečba. Hincheyove stupne 3 a 4 sa musia liečiť urgentne chirurgicky. Ovplyvnený segment sa odstráni, ale divertikuly prítomné v iných oblastiach hrubého čreva sa neodstránia, preto sa v nasledujúcich rokoch môžu vyskytnúť epizódy divertikulitídy. (1)

Odporúčania pre pacientov

Kolonoskopiu sa odporúča vykonať 6 týždňov po epizóde konzervatívne liečenej divertikulitídy. (1)