Perinatálne problémy v násobkoch

Perinatálne problémy pri viacnásobnom pôrode

Dudenhausen, Joachim W .; Maier, Rolf F.

perinatálne

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Zmenený plodný vek a úspechy reprodukčnej medicíny viedli k zvýšeniu viacnásobnej pôrodnosti v industrializovanom svete.

Metódy: výberový výskum literatúry

Výsledky: Riziko nedonosených detí, obmedzenie vnútromaternicového rastu a prenatálna smrť sa u týchto tehotenstiev zvyšujú; Materské riziká, ako je preeklampsia, gestačný diabetes a krvácanie, sú zreteľnejšie. Z monitorovacích postupov počas tehotenstva je dôležitá prenatálna vrátane genetickej diagnostiky, najmä ultrazvuková diagnostika na detekciu syndrómu fetofetálnej transfúzie a zygózy.

Závery: Pri starostlivosti o viacpočetné tehotenstvo je nevyhnutná spolupráca predpôrodných lekárov, pôrodníkov a neonatológov. Osobitná pozornosť sa musí venovať spolupráci medzi ambulantnou a ústavnou starostlivosťou.

Počet viacpočetných tehotenstiev sa neustále zvyšuje kvôli pokroku v reprodukčnej medicíne. Výsledkom je, že pôrodnícka starostlivosť o viacpočetné tehotenstvo a novorodenecká starostlivosť o viacpočetné pôrody sú obzvlášť intenzívne a náročné. Na klinike aj v súkromnej praxi sú vyžadovaní prenatálni lekári, pôrodníci a neonatológovia.

Pre kompetentnú spoluprácu na týchto rozhraniach sa základné vyhlásenia zostavujú na základe vedeckých a klinických nálezov, ako aj na základe selektívneho vyhľadávania literatúry, pričom sa zohľadňujú staršie národné (1) a medzinárodné (2) pokyny.

Frekvencia násobkov podlieha veľkým výkyvom na celom svete. Pravidlo, ktoré už stanovil Hellin v roku 1895, je v súčasnosti stále v podstate platné, aby bolo možné odhadnúť frekvenciu násobkov: Ak je frekvencia dvojčiat 1: 85, potom pre trojčatá je to 1: 85 Ч 85 a pre štvorčatá 1: 85 Ч 85 Ч 85. Tento počet je na začiatku tehotenstva výrazne vyšší. Boklage pozoroval priebeh 325 dvojčat, 19% z týchto tehotenstiev skončilo ako dvojčatá, 39% ako slobodných, 43% bez živého dieťaťa. Vypočítal pravdepodobnú mieru počatia dvojčiat 1: 8 (3).

Vo väčšine európskych krajín miera dvojčiat poklesla z približne 12 na približne 9,5 na 1 000 tehotenstiev v 60. rokoch, len aby sa opäť zvýšila na približne 12 na začiatku 80. rokov a na približne 13-14 ročne 1 000 tehotenstiev. Zatiaľ čo vývoj v 60. a 70. rokoch bol spôsobený hlavne zmenou vekovej štruktúry tehotných žien (najskôr nárast mladších tehotných žien, neskôr nárast tehotných žien nad 35 rokov), nárast od roku 1990 bude výsledkom snáh o reprodukčnú medicínu vidieť (4). Za príčinu tohto zvýšenia sa považuje hlavne indukcia ovulácie a IVF (oplodnenie in vitro).

Pre frekvenciu dvojvaječných dvojčiat je výskyt viacnásobných pôrodov v rodine matky oveľa dôležitejší ako v rodine otca. Ženy, ktoré sa narodili ako dvojvaječné dvojčatá, tiež porodili dvojčatá v približne 2 percentách prípadov. Naproti tomu výskyt dvojčiat u žien, ktorých manželmi boli závratné dvojčatá, bol iba asi 1 percento (e1).

Priemerná dĺžka tehotenstva je u viacpočetných tehotenstiev podstatne kratšia (stôl gif ppt) (e2). V roku 1987 bola predčasná pôrodnosť medzi dvojčatami ((ilustrácia 1 gif ppt). Dôležitým nálezom sú oddelené placenty alebo (fúzovaná) placenta a hrúbka membrány (monozygotné dvojčatá majú tenké dvojčatá dizygóty hrubú priečku).

Fyziologické zmiznutie embrya alebo skorého plodu z viacpočetného tehotenstva („miznúce dvojča“) vedie k resorpcii, prázdnemu ovocnému vaku alebo plodu papyraceus. Klinicky je tento proces obvykle zrejmý iba z krvácania z maternice.

Prenatálna genetická diagnostika

Od 70. rokov sa ženám ponúka genetická diagnostika, ktorá samozrejme platí aj pre násobky.

V zásade sa môže použiť odber plodovej vody v druhom trimestri alebo odber choriových klkov. Miera komplikácií amniocentézy pri viacnásobnom pôrode je údajne päťkrát vyššia (asi 5%) ako pri samostatnom tehotenstve (0,6 až 1%) (e8).

Najbežnejším a najdôležitejším nebezpečenstvom pre viacpočetné tehotenstvo je skrátené obdobie tehotenstva a zvýšené nebezpečenstvo pre matku: v trojiciach: 20% preeklampsia, 30% anémia, 35% popôrodné krvácanie; u štvorčiat: 32 percent preeklampsia, 25 percent anémia, 21 percent popôrodné krvácanie (6, e9, e10).

Selektívna redukcia z viacnásobného tehotenstva na dvojité tehotenstvo sa uskutočňuje s cieľom znížiť predstavované riziká pre život matky alebo plodu. Na základe skúseností s indikovaným fetocídom pri malformáciách viacnásobných pôrodov (7) sa uskutočňuje rôznymi metódami, ako je hysterotómia, srdcová punkcia, injekcia vzduchu alebo
Injekcia kardiotoxických látok.

Pracovné skupiny, ktoré sa často stretávajú s problémom selektívneho fetocídu, považujú transabdominálnu intrathorakálnu injekciu chloridu draselného za najefektívnejšiu metódu, keď je embryo staré jedenásť až dvanásť týždňov (8). Podľa názoru mnohých autorov zisk pre pozostalé násobky postup ospravedlňuje (9, e11). Pred injekčným podaním monozygotných dvojčiat je potrebné vziať do úvahy, že injekcia do príslušného dvojčaťa môže spôsobiť pretečenie kardiotoxických látok na druhé dvojča, a teda predstavuje značné riziko. Úplná strata tehotenstva po selektívnom fetocíde sa dá očakávať u 10 percent tehotných žien.

Selektívny fetocíd je z etického hľadiska mimoriadne problematický a malo by sa mu zabrániť pomocou vhodných opatrení reprodukčnej medicíny.

Feto-fetálny transfúzny syndróm (TTTS)

Monozygotné, monochoriálne tehotenstvá dvojčiat majú interfetálne vaskulárne spojenia na úrovni placenty, a to arterio-arteriálne aj veno-venózne anastomózy na choriovej platničke a arterio-venózne skraty v kotyledónoch (e12). Sú základom pre prerozdelenie krvi, ktorého príčina nie je nakoniec jasná. Pravdepodobne existuje zvýšený vaskulárny odpor v placentárnom obehu darcu z dôvodu placentárnej nedostatočnosti, ktorá spôsobuje redistribúciu krvi. Je v prospech dvojčaťa, ktoré sa tým zväčšuje (9, e13), polyglobulárnym a/alebo hypervolátnym (akceptorom) a rozvíja sa polyhydramnión, zatiaľ čo rast darcu, ktorý sa stáva anemickým a hypovolickým a rozvíja sa oligohydramnión, je spomalený. Asociácia rozdielov medzi hmotnosťou intrauterínu (nad 20%) a ultrasonograficky stanoveným rozdielom v objeme plodovej vody (polyhydramnión u príjemcu, oligohydramnión u darcu) je diagnostická. Objem plodovej vody sa môže znížiť takým spôsobom, že darca je stlačený na membránu ako malé dvojča (uviaznuté dvojča) (Obrázok 2 gif ppt) .

Celkovo je úmrtnosť v TTTS veľmi vysoká (56 až 100%). V 3 až 5 percentách prípadov dôjde k úmrtiu plodu intrauterinne (10). Po smrti dvojčaťa sa vyvinie takzvaný syndróm „dvojitej embolizácie“ až v 14 percentách prípadov (e14). To vedie k arteriálnej hypotenzii a zaplaveniu tromboplastického materiálu od mŕtveho po prežívajúci plod. Dôsledky sú diseminovaná intravaskulárna koagulácia a/alebo infarkty, okrem iného so závažným neurologickým poškodením (11), takže je potrebné vykonať zákrok pred intrauterinnou smrťou plodu.

Dnes sa na liečbu TTTS používa toto:

  • opakovaná amniocentéza a odtok plodovej vody; Patogenetický mechanizmus tejto liečby je nejasný, ale účinnou metódou je často opakovaná amniocentéza (e15, e16).
  • Elektívna koagulácia vaskulárnych spojení je najlogickejšou a najdôslednejšou formou liečby (e15, 12, 13).

Časté je antepartálne úmrtie jedného alebo viacerých viacnásobne narodených detí (asi 1 až 5 percent všetkých viacpočetných tehotenstiev) (e17). Okrem emocionálnej a psychickej záťaže rodičov je potrebné venovať osobitnú pozornosť stavu pozostalých viacnásobných pôrodov (e18).

V monochoriálnych násobkoch s mŕtvym násobkom sa dá očakávať vysoká miera neurologického poškodenia v prežívajúcich násobkoch. Pripisuje sa im embolizácia trombogénneho materiálu z mŕtveho mnohonásobného človeka do živého.

Zníženie rizika predčasného pôrodu

Skutočnosť, že viacpočetné pôrody sú v perinatálnom období ohrozené viac ako deti z jedného tehotenstva, možno vysvetliť vysokou predčasnou pôrodnosťou a vyššou frekvenciou detí so zlým vnútromaternicovým vývojom. Miera komplikácií v dôsledku nezrelosti a nedostatku hmotnosti je u dvojčiat okolo 40%. Miera predčasného pôrodu sa uvádza pri dvojčatách ako 30%, a je teda trikrát až päťkrát vyššia ako v porovnateľných skupinách samostatných tehotenstiev. Okrem včasnej diagnostiky viacpočetného tehotenstva sa za preventívne opatrenia považujú aj včasné vyhlásenie o pracovnej neschopnosti (okolo 20 týždňov tehotenstva) a fyzická zdržanlivosť; Nemocničná liečba bez ďalšieho rizika, preventívna cerkláž (e21) a profylaktická tokolýza (e22) sa už neodporúčajú.

K rozvoju vnútromaternicového deficitu u viacplodových tehotenstiev prispievajú rôzne faktory, ktorých frekvencia sa u viacpočetných tehotenstiev pohybuje okolo 60%: nutričný stav matky, znížený prietok krvi maternicou, abnormality pupočnej šnúry, transportná kapacita placenty, placentárna poloha, nerovnaké podiely celkovej hmotnosti placenty. Násobky a FFT.

Aby sa zabránilo intrauterinnej smrti plodu v blízkej budúcnosti, často sa uvádza odporúčanie ukončiť tehotenstvo po 38. týždni tehotenstva. Ak sa plánuje vaginálne vedenie pôrodu, zvyčajne sa začne dozrievanie krčka maternice prostaglandínmi. Pri nasledujúcich indikáciách sa primárne indikovaný cisársky rez zvyčajne vykonáva v tomto gestačnom veku:

  • Trojčatá alebo násobky vyššieho stupňa
  • predchádzajúci násobok v panvovej časti (BEL) alebo priečnej polohe (QL)
  • Odhadovaná ultrazvuková hmotnosť druhého dvojčaťa o viac ako 500 g nad hmotnosťou prvého dvojčaťa
  • Dvojčatá s odhadovanou ultrazvukovou hmotnosťou pod 1 800 g
  • monoamniotické dvojčatá (cisársky rez v 34 + 0 týždňoch tehotenstva) (Obrázok 3jpgppt).

Novorodenecká úmrtnosť a chorobnosť

Pokiaľ ide o otázku, či a do akej miery viacnásobné tehotenstvo samo osebe zvyšuje novorodeneckú úmrtnosť a chorobnosť, v literatúre sú čiastočne protichodné údaje. Je to okrem iného spôsobené rôznymi populáciami štúdie, odlišným dizajnom štúdie (prospektívny alebo retrospektívny prieskum) a rôznymi časovými obdobiami (pred alebo po zavedení povrchovo aktívnej látky a intrauterinnej laserovej terapie). Počet detí v tehotenstve zvyšuje novorodeneckú úmrtnosť a chorobnosť, ale znižuje sa aj dĺžka tehotenstva, takže sa čoraz častejšie vyskytujú problémy spojené s predčasným pôrodom. Pri porovnávaní jednotlivcov a násobkov je potrebné vždy brať do úvahy gestačný vek, pôrodnú hmotnosť a pohlavie (14, e24).

U dvojčiat približne od 32. týždňa tehotenstva a u trojčiat približne od 29. týždňa tehotenstva je intrauterinný rast oneskorený v porovnaní s dvojčatami (15). U násobkov s pôrodnou hmotnosťou pod 10. percentilom sa zvyšuje novorodenecká úmrtnosť. Ak sa však človek prispôsobí gestačnému veku, rozsahu spomalenia rastu a pohlaviu, potom je novorodenecká úmrtnosť u dvojčiat so spomalením rastu plodu podobná ako u slobodných (e25, 15, 16). V tejto súvislosti sa zdá, že dôležitú úlohu zohráva nesúlad hmotnosti medzi dvojčatami: bola opísaná zvýšená úmrtnosť novorodencov s nesúladom hmotnosti viac ako 25%. Postihnuté sú najmä menšie dvojčatá, najmä ak majú pôrodnú hmotnosť pod 10. percentilom (17–19). Ak je diskordancia hmotnosti veľká, zdá sa, že väčšie dvojča má tiež zvýšené riziko úmrtia (e26, 20).

Zvýšená novorodenecká úmrtnosť bola pozorovaná u monochoriálnych v porovnaní s dichórionickými dvojčatami, najmä ak jedno dvojča zomrelo intrauterinne (21, 22).

Existujú rôzne údaje o otázke, či má poradie narodenia vplyv na prognózu: Napríklad boli opísané veľmi malé dvojčatá (pôrodná hmotnosť menej ako 1 500 g), ktoré majú zvýšené riziko úmrtia pre druhé dvojča, bez ohľadu na spôsob narodenia (e27). Iní autori také rozdiely nenašli (15).

Výskyt syndrómu respiračnej tiesne (IBS) stúpa s počtom násobkov (asi 23% u trojíc, 65% u štvorčiat, 75% u päťčiat), ale so súčasným poklesom gestačného veku (e27, e24). Riziko respiračných problémov je vyššie u chlapcov a u druhého dvojčaťa (23, e28). Kompletný cyklus steroidov podávaných prenatálne znižuje výskyt IBS aj pri viacpočetných tehotenstvách (e27). Bol však opísaný klesajúci účinok indukcie prenatálnej pľúcnej zrelosti so zvyšujúcou sa pluralitou (24).

Rovnako ako u jednotlivcov, aj na frekvenciu poškodenia mozgu veľmi často vplýva gestačný vek a pôrodná hmotnosť v násobkoch. Dôležitú úlohu však zohráva aj chorionicita a intrauterinná smrť plodu u mnohopočetných jedincov. V metaanalýze 28 štúdií bolo riziko vzniku neurologických porúch u prežívajúcich dvojčiat štyrikrát vyššie u monochoriálnych ako u dichóriových dvojčiat (22).

Riziko nekrotizujúcej enterokolitídy (NEC) u monochoriálnych dvojčiat po úprave podľa gestačného veku a pôrodnej hmotnosti sa zvýšilo faktorom 4 (3,8% oproti 0,9%) (21).

Deti po viacpočetných tehotenstvách majú zvýšené riziko neurologických abnormalít. Rodičia by mali byť informovaní o tomto riziku a malo by sa zorganizovať vhodné následné vyšetrenie (25).

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
predložené: 12. mája 2009, prijatá revidovaná verzia: 29. októbra 2009

Adresa autora
Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen
Weill Cornell Medical College
Dlh. OB/GYN
525 E 68. ulica M-701
New York NY 10065
E-mail: [email protected]

Perinatálne problémy pri viacnásobnom pôrode

Pozadie: Mnohopočetné tehotenstvo sa v priemyselnom svete stalo čoraz bežnejším z dôvodu stúpajúceho veku matiek a pokroku v reprodukčnej medicíne.

Metódy: Selektívny prehľad literatúry.

Výsledky: Mnohopočetné tehotenstvo nesie vyššie riziko nedonosených detí, obmedzenie vnútromaternicového rastu a prenatálnu smrť, ako aj zvýšené riziká pre matku vrátane preeklampsie, cukrovky a krvácania počas pôrodu. Genetické testy a ultrasonografia sú najdôležitejšie testy na sledovanie počas tehotenstva. Ultrazvuk pomáha pri detekcii feto-fetálneho transfúzneho syndrómu a pri stanovení zygozity.

Závery: Starostlivosť o ženy s viacnásobným tehotenstvom si vyžaduje spoluprácu špecialistov na prenatálne lekárstvo, pôrodníctvo a neonatológiu, ako aj správne fungujúcu integráciu ambulantnej a ústavnej starostlivosti.

Ako citovať: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (38): 663-8