Perkutánna balóniková valvuloplastika Lekárske postupy

Perkutánna balóniková valvuloplastika je chirurgický zákrok, ktorý sa používa na rozšírenie zúženej srdcovej chlopne. Táto technika bola prvýkrát navrhnutá a použitá v roku 1984 a od svojho uvedenia preukázala dobré okamžité a trvalé výsledky, ktoré nahradili chirurgická komisurotómia ako preferovaná liečba.

perkutánna

Perkutánna balóniková valvuloplastika je dnes intervenciou voľby u niektorých pacientov s mitrálna, aortálna a trikuspidálna stenóza. Kandidáti sú vyberaní v spolupráci s tímom lekárov pozostávajúcich z kardiológa, chirurga a rádiológa, ktorí vykonávajú predoperačné a perioperačné vyšetrenie pacientov. echokardiografia je to rozhodujúce pri výbere kandidátov na perkutánnu balónikovú valvuloplastiku, ale je to dôležité aj pri vedení postupu a hodnotení výsledkov. (4)

Stenózy aortálnej a mitrálnej chlopne sú najbežnejším prejavom chlopňových srdcových chorôb v západnom svete, s rastúcou prevalenciou starnutia populácie. 3% dospelých nad 75 rokov majú stredne ťažkú ​​alebo ťažkú ​​chlopňovú stenózu, čo je hlavná indikácia pre chirurgickú náhradu chlopne v Európe a USA. Chirurgická náhrada chlopne je preferovanou terapeutickou stratégiou pre pacientov všetkých vekových skupín. Otvorené chirurgické srdcové prístupy sú obmedzené vysokým peroperačným rizikom, pomalým zotavením a zníženou kvalitou života po operácii. (3) (1)

Preto sú u pacientov s vysokým chirurgickým rizikom a závažnou aortálnou alebo mitrálnou stenózou potrebné menej invazívne perkutánne možnosti. Perkutánna balóniková valvuloplastika je dnes jedinou schválenou operáciou katétra pre nechirurgických pacientov. (5)

Anatómia chlopňového aparátu srdca

Ľudské srdce má 4 chlopne. Mitrálna chlopňa vytvára spojenie medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou. Mitrálna chlopňa sa otvára počas diastoly, aby sa umožnil prietok krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. Počas komorovej systoly sa mitrálna chlopňa uzavrie a zastaví retrográdny prietok do ľavej predsiene. Normálna činnosť aortálnej a mitrálnej chlopne závisí od 6 zložiek chlopňového aparátu:

  • predsieňová stena
  • ventilový krúžok
  • chlopne ventilov
  • šľachové šnúry
  • papilárne svaly
  • stena komory. (6)

Aortálna chlopňa nachádza sa medzi prietokom ľavej komory a vzostupnou aortou. Je to centrálna časť srdca a približuje niekoľko ďalších dôležitých srdcových štruktúr, ako sú: predná pľúcna chlopňa, zadná mitrálna chlopňa a posteromediálna trikuspidálna chlopňa. Aortálna chlopňa funguje tak, že bráni regurgitácii krvi z aorty do ľavej komory počas diastoly komory. Umožňuje adekvátny prietok krvi (srdcový výdaj) z ľavej komory do aorty v komorovej systole. Aortálna chlopňa má 3 hlavné komponenty:

  • prsteň
  • letáky
  • rohy. (6)

Indikácie pre perkutánnu balónikovú valvuloplastiku v mitrálnej stenóze

Odporúčania triedy I.

  • symptomatickí pacienti (funkčná NYHA trieda II, III alebo IV) so stredne ťažkou alebo ťažkou mitrálnou stenózou a priaznivou morfológiou chlopní pre valvuloplastiku, bez trombu ľavej predsiene alebo so stredne ťažkou až ťažkou mitrálnou regurgitáciou
  • asymptomatickí pacienti so stredne závažnou alebo závažnou mitrálnou stenózou a morfológiou chlopní priateľskou k valvuloplastike, ktorí majú pľúcnu hypertenziu bez absencie trombu ľavej predsiene alebo stredne ťažkú ​​až ťažkú ​​mitrálnu regurgitáciu. (5)

Odporúčania triedy II

  • intervencia je prijateľná pre pacientov so stredne ťažkou alebo ťažkou mitrálnou stenózou s nesklopnou kalcifikovanou chlopňou, sú vo funkčnej triede III-IV podľa NYHA a nie sú kandidátmi na operáciu alebo sú vystavení vysokému chirurgickému riziku.

Odporúčania triedy IIb

  • o intervencii je možné uvažovať u asymptomatických pacientov so stredne ťažkou alebo ťažkou mitrálnou stenózou a priaznivou morfológiou chlopní, u ktorých došlo k fibrilácii predsiení pri absencii trombu ľavej predsiene alebo k strednej až závažnej mitrálnej regurgitácii.
  • o intervencii možno uvažovať u symptomatických pacientov s priemerom mitrálnej chlopne nad 1,5 cm2, ak sa preukáže hemodynamicky významná mitrálna stenóza v závislosti na systolickom tlaku v pľúcnej artérii nad 60 mm Hg alebo na priemernom gradiente pri mitrálnej chlopni nad 15 mm Hg počas námahy
  • Intervencie možno považovať za alternatívu k chirurgickému zákroku u pacientov so stredne ťažkou alebo ťažkou mitrálnou stenózou s nesklopnou kalcifikovanou chlopňou a sú zaradení do funkčnej triedy III-IV podľa NYHA. (3)

Indikácie pre perkutánnu balónikovú valvuloplastiku pri aortálnej stenóze

  • alternatíva k hemodynamicky nestabilným pacientom s implantátom aortálnej chlopne
  • hodnotenie reverzibility závažnej dysfunkcie ľavej komory
  • zmiernenie závažných príznakov
  • načasovanie pacienta naplánované na implantáciu aortálnej chlopne
  • urgentná liečba pacientov so závažným srdcovým zlyhaním a stenózou pevnej aorty.

Rozhodnutie intervenovať pri aortálnej stenóze závisí od prítomnosti príznaky preťaženia, angíny pectoris alebo synkopy pri cvičení a vyhodnotenie možného úspechu intervencie. Voľba perkutánneho prístupu závisí od klinickej situácie a typu chlopňového ochorenia zodpovedného za stenózu aortálnej chlopne. V zriedkavých prípadoch reumatická aortálna stenóza bez významnej aortálnej insuficiencie, komisurálna fúzia a zásah by bol prospešný. (4)

U novorodencov a veľmi malých detí nie je počiatočná úspešnosť perkutánnych intervencií povzbudzujúca, aj keď u starších detí môže byť prospešná. U dospelých sa chirurgický zákrok trvale ukázal ako lepší ako balónová valvuloplastika. Perkutánny zákrok by sa mal obmedziť na situácie, keď je riziko operácie veľmi vysoké. (1)

Predoperačná príprava

Hemodynamický prínos a riziko komplikácií v balónovej valvuloplastike možno predpovedať podľa morfologických charakteristík chlopní chlopní a subvalvulárnych štruktúr. V prípade tuhých, zahustených chlopní s fibrózou a subvalvulárnymi kalcifikáciami nebudú výsledky optimálne.
Fyzikálne vyšetrenie je dôležitým počiatočným krokom pri hodnotení skladateľnosti chlopne. Zvýraznenie prvého srdcového šumu nastáva, keď sú vrcholy mitrálnej chlopne pružné. Výrazné kalcifikácie alebo zhrubnutie guľometu znižujú amplitúdu hluku 1, pravdepodobne v dôsledku zníženého pohybu hrčiek.
Kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne je spôsobené náhlym napätím hrbolčekov po dokončení otvárania. Kliknutie je najlepšie počuť na vrchole; ak je prítomný, označuje to stupeň mobility guľometu. (3)

Prognóza operovaných pacientov sa odhaduje systémom echokardiografické skóre vyvinuté Wilkinsom. V tomto systéme dostávajú body za pohyblivosť hrbolčekov, zhrubnutie chlopne, zhrubnutie subvalvulu a kalcifikáciu chlopní. Konečné skóre sa určí sčítaním bodov do každej zložky, maximálne 16 bodov. Skóre 8 alebo nižšie je spojené s vynikajúcimi okamžitými a dlhodobými výsledkami pre perkutánnu balónikovú valvuloplastiku, zatiaľ čo skóre nad 8 je spojené s menej pôsobivými výsledkami vrátane rizika vzniku mitrálnej regurgitácie.
Simultánna echokardiografia (transtorakálna, transesofageálna alebo intrakardiálna) priamo ilustruje vzťah medzi katétrom a štruktúrami myokardu. (5)

U pacientov, ktorých anatómia je narušená rozšíreným ľavým predsieňom, sa môže použiť echokardiografia, ktorá zabezpečí, že katéter prechádza z predsieňovej priehradky do oválnej fossy. Prechod katétra do inej oblasti môže spôsobiť komplikácie a prechod cez svalovú časť septa môže spôsobiť zložitú manipuláciu s balónom. Echokardiografia sa môže použiť, aby sa zabránilo komplikáciám, ktoré sa vyskytnú pri zavedení katétra priamo do subvalvulárneho aparátu, a na potvrdenie správneho umiestnenia balónika do guľometu. Hemodynamické hodnotenie prenosového gradientu a závažnosť mitrálnej regurgitácie sa dajú ľahko vykonať pomocou Dopplerova echokardiografia - oveľa presnejšie. (2)

Perkutánna balóniková valvuloplastika možno vykonať ako súčasť hospitalizácie, a postupy sa líšia v závislosti od patológie pacienta a praxe lekára:

Technika postupu

Boli popísané retrográdny (transarteriálny) a anterográdny (transvenózny) prístup pri perkutánnej balónikovej valvuloplastike. Retrográdny prístup eliminuje riziko defektu predsieňového septa, ale predstavuje riziko potenciálneho poškodenia tepien; kvôli svojej technickej zložitosti bol opustený. Spravidla sa používa anterográdny prístup s transseptálnou katetrizáciou. Vykonáva sa cez femorálnu žilu, aj keď sú tiež opísané prístupy cez jugulárnu žilu. (4)

Technika dvojitého balónu

Je to jedna z dvoch hlavných techník, ktoré sa dnes používajú. V tomto prístupe je po transseptálnej katetrizácii balónikový katéter nasmerovaný do hornej časti ľavej komory. Jeden alebo dva vodiace drôty sú vedené cez lúmen katétra a sú umiestnené v hornej časti ľavej komory alebo menej často vo vzostupnej aorte.
Potom sa katéter vytiahne a interatriálna priehradka sa rozšíri pomocou periférneho angioplastického balónika s priemerom 6 - 8 mm. Na konci sú balóniky valvotómie (priemer 15 - 20 mm) posunuté pozdĺž vodiacich drôtov a umiestnené pozdĺž chlopne. (6)

Technika viacerých stôp

Tento systém predstavuje modernizáciu techniky s dvojitým balónom, ktorá využíva jediný vodiaci drôt a umožňuje ľahšiu expanziu ako štandardná technika; klinické skúsenosti s viacstopovým systémom sú však obmedzené. (6)

Kovová komisurotómia

Bol predstavený v roku 1990. Je to postup rovnako efektívny ako balónová komisurotómia, je však náročnejší a s vyšším rizikom pravé hemoperikard dôsledok pevného vodiaceho drôtu v ľavej komore. Dilatátor je opakovane použiteľný a potenciálnou výhodou postupu je nízka cena.

Inoue balónová technika

Ihla s puzdrom sa zavedie cez pravú stehennú žilu na transseptálny prístup; ďalšia sa zavádza do ľavej stehennej žily pre katéter pľúcnej artérie. Ihla s puzdrom sa vloží do ľavej stehennej tepny na katetrizáciu ľavého srdca. Pre súčasné meranie tlaku v ľavej predsieni, v ľavej komore a v pravom srdci sú potrebné tri tlakové elektródy. Do aortálnej chlopne sa zavedie katéter na meranie aortálneho tlaku. (3)

Transseptálna katetrizácia má za cieľ prechádzať z pravej predsiene do ľavej predsiene cez oválnu jamku. Punkcia oválnej fossy je bezpečná; nebezpečenstvo transseptálneho prístupu spočíva v možnosti, že ihla alebo katéter prerazí susednú štruktúru (koronárny sínus, zadnú stenu pravej predsiene alebo koreň aorty). Aby ste minimalizovali riziko komplikácií, lekár by mal poznať podrobne anatómiu srdcového septa.
Pod vedením kontinuálna dvojplošníková fluoroskopia do aorty sa zavedie katéter na sledovanie tlaku. Správny vstup do ľavej predsiene musí byť potvrdený zaznamenaním tlaku v ľavej predsieni a odberom okysličenej krvi alebo preukázaním klasického fluoroskopického vzhľadu ľavej predsiene vstreknutím malého množstva kontrastu. Akonáhle je katéter bezpečne v ľavej predsieni, vstrekuje sa heparín na antikoaguláciu. (4) (2)

Balón Inoue Skladá sa z nylonu a gumeného mikrotabuľky, ktorá je samočinne polohovateľná a roztiahnuteľná pod tlakom. Je k dispozícii v štyroch veľkostiach: 24, 26, 28 a 30 mm. Veľkosť balónika sa volí podľa výšky pacienta. Po zavedení balónik sa nafúkne na požadovanú veľkosť, pričom každý 1 ml v injekčnej striekačke je ekvivalentom zväčšenia priemeru balónika o 1 mm. Balón bude potom vypustený a stiahnutý do ľavej predsiene. Jeden z dvoch zavedených katétrov zostane na svojom mieste 12 hodín pre prípad, že by bolo potrebné vykonať nový zákrok. (3)

Pooperačná starostlivosť

  • po vybratí katétrov sa rana na koži a miesto vpichu zašijú niťami
  • na pooperačnú ranu sa aplikuje vrecko s pieskom alebo tesný obväz
  • po ukončení procedúry bude pacient prevezený do zotavovacej miestnosti, aby zostal na pozorovanie
  • zdravotná sestra bude monitorovať vitálne znaky aj príznaky miestneho zápalu
  • v prípade výskytu prekordiálna bolesť, asfyxia, lokálne krvácanie alebo a bolesť v chirurgickej rane, lekár bude o tom okamžite informovaný
  • pacient dostane analgetiká a bude ležať v posteli najmenej 6 hodín; budete povzbudzovaní k tomu, aby ste konzumovali tekutiny na odstránenie kontrastnej látky z tela. (6)

kontraindikácie

Kontraindikácie perkutánnej balónikovej valvuloplastiky v mitrálnej stenóze

  • intervencia nie je indikovaná u pacientov s miernou mitrálnou stenózou.
  • sa nemajú robiť u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou mitrálnou regurgitáciou alebo trombom ľavej predsiene.

Pred zákrokom na zistenie prítomnosti trombu ľavej predsiene sa odporúča transezofageálna echokardiografia, pozornosť sa zameriava na šnúry ľavej predsiene. Ak sa zistí trombus, 3-mesačný antikoagulačný režim s warfarínom môže mať za následok jeho vyriešenie. (2)

Kontraindikácie perkutánnej balónikovej valvuloplastiky pri aortálnej stenóze

  • extrémna dysfunkcia ľavej komory, najmä ak nesúvisí s aortálnou stenózou
  • terminálne kongestívne zlyhanie srdca s viacerými periférnymi poruchami
  • ťažká ateromatóza aortálneho oblúka s rizikom mozgovej embolizácie
  • ťažká aortálna nedostatočnosť
  • život ohrozujúce komorbidity. (4)

komplikácie

  • Procesná úmrtnosť sa pohybuje medzi 0-3%. Medzi hlavné príčiny úmrtnosti patria perforácia ľavej komory a celkové zhoršenie zdravotného stavu pacienta.
  • Závažná mitrálna regurgitácia sa pohybuje medzi 2 - 19% a súvisí s nekomisurálnymi tržnými ranami zadných alebo predných hrbolčekov. Navyše pri asymetrických komisurálnych kalcifikáciách môže nekalcifikovaná komisúra prasknúť, čo vedie k silnej regurgitácii.
  • Defekty predsieňového septa po perkutánnej balónikovej valvuloplastike majú frekvenciu medzi 10 - 90%. Spravidla sú malé a obmedzujúce. U pacientov s pľúcnou hypertenziou a vysokým tlakom v pravom srdci sa zriedkavo vyskytujú významné záchvaty sprava doľava. (1)
  • hemoperikard má hlásený výskyt medzi 0,5% a 12%. Komplikácia môže byť spôsobená transseptálnou katetrizáciou alebo perforáciou vrcholu vodiaceho drôtu alebo balónika. V prípade perikardiálneho krvácania sa vykonáva núdzová perikardiocentéza na stabilizáciu stavu pacienta.
  • Embolické udalosti súvisiace s balónikovou valvuloplastikou sa pohybuje medzi 0,5% a 5%. V zriedkavých prípadoch môžu takéto udalosti viesť k trvalému ťažkému zdravotnému postihnutiu alebo dokonca k smrti. (4)
  • Kompletný srdcový blok má incidenciu 1,5%. Je často prechodná a zriedka si vyžaduje pacientov s permanentným kardiostimulátorom.
  • Zlyhanie postupu sa pohybuje medzi 1 - 17% a môže byť výsledkom nepriaznivej anatómie (silná dilatácia predsiení alebo prevažne subvalvulárna stenóza, hrubé kalcifikácie), neúspešná transseptálna punkcia alebo neschopnosť umiestniť balónik pozdĺž chlopne.
  • restenóza po perkutánnom balóniku je valvuloplastika všeobecne definovaná ako strata viac ako 50% priemeru pôvodne získaného pri chlopni pod 1,5 cm2. Výskyt restenózy po úspešnom zákroku sa pohybuje medzi 2 - 40% v intervaloch 3 - 10 rokov. V závislosti na anatómii je možné restenózu liečiť buď opravou chlopní, alebo chirurgickou výmenou chlopne. (3)