Perkutánny nefrostóm Lekárske postupy
Perkutánny nefrostóm alebo nefropielostoma predstavuje intervenčný postup používaný najmä v dekompresia zberného systému obličiek. Nefrostóm je termín, ktorý sa používa na označenie umelej cesty udržovanej pomocou trubice, stentu alebo katétra, ktorá prerazí pokožku, prechádza zadnou brušnou stenou a vstupuje do obličkového parenchýmu, ktorý končí v obličkovej panve alebo kalichu. Umiestnenie močový katéter nefrostómia bola hlavnou terapeutickou možnosťou dočasného odtoku v prípade upchatia kolektorového močového systému.
Lekárska úspešnosť procedúry je 95%. Diagnostické zobrazovanie často demonštruje úroveň a príčinu prekážky, avšak v čase zavedenia katétra nemusí byť príčina prekážky známa. Obštrukcia močovodu je často akútna a je spôsobená traumatickými kameňmi alebo léziami močovodu. V niektorých prípadoch má prekážka chronickú príčinu, ako je uroteliálna neoplázia alebo vonkajšia kompresia spojená s krvácaním a neopláziou.
Blokovaný systém sa často infikuje a antibiotiká nedokážu preniknúť do renálneho parenchýmu, keď nedochádza k odtoku hnisavého materiálu. V týchto prípadoch je perkutánny nefrostóm účinnou terapeutickou alternatívou, pretože umožňuje dekompresiu zablokovaného systému, umožňuje odber biologických vzoriek a v prípade potreby vytvára cestu k antibiotickej instilácii.
Tento postup znižuje riziko urosepsy spojenej s akútnym chirurgickým zákrokom. Pacienti sa niekedy môžu vyhnúť operácii v dôsledku spontánnej kalcifikácie po zníženom edéme močovodu. Ak je prekážka výsledkom pooperačného edému, perkutánny nefrostóm umožňuje zníženie edému.
Nefrostómy vykonávajú chirurgovia alebo intervenční rádiológovia a pozostávajú z vloženia katétra s jedným koncom do močových ciest a druhým zostávajúcim do kože, ktorého úlohou je zber moču do vaku mimo tela. Vykonáva sa pod ultrazvukovým vedením alebo CT fluoroskopiou. Pri zákroku sa používa infiltrácia lokálnym anestetikom.
Indikácie pre perkutánnu nefrostómiu
Kontraindikácie perkutánnej nefrostómie
- hemoragická diatéza (nekontrolovaná koagulopatia)
- nespolupracujúci pacient
- závažná hyperkaliémia, ktorá sa má odobrať hemodialýzou pred zákrokom.
Predoperačné hodnotenie pacienta
Nasledujúce kroky sú zahrnuté v predoperačnom hodnotení vykonanom pred perkutánnym nefrostómom:
- Odporúčajú sa príslušné laboratórne testy vrátane protrombínového času, čiastočne aktivovaného tromboplastínového času, počtu krvných doštičiek, kreatinínu a močoviny, hematokritu a hemoglobínu, počtu bielych krviniek, analýzy moču a kultivácie moču.
- Na posúdenie polohy hrubého čreva, pečene a sleziny sa na stanovenie správneho chirurgického prístupu používajú zobrazovacie vyšetrenia (ultrazvuk, CT skeny, intravenózne urogramy alebo rádionuklidové scintigramy).
- zavedený intravenózny prístup a adekvátna hydratácia pacienta
- profylaktické podávanie antibiotík 60 minút pred zákrokom, najmä ak existuje podozrenie na pyonefrózu alebo ak je prekážka spôsobená obličkovým kameňom.
- pacient nebude konzumovať nič orálne 4 - 8 hodín pred zákrokom.
Používanie antibiotík je kontroverzné, avšak u pacientov so známou obštrukciou moču sa majú antibiotiká podať jednu hodinu pred zákrokom a pokračovať v nich najmenej 24 hodín po zákroku. Antibiotiká by sa mali vyberať na základe výsledkov urokultúry. Ak tieto výsledky nie sú k dispozícii, použije sa širokospektrálne antimikrobiálne antibiotikum.
Niektorí lekári zavedú nefrostómový katéter bez toho, aby predtým vykonali koagulačný profil. Tento prístup sa však odporúča iba v prípade lekárskej pohotovosti. Pretože oblička je vysoko vaskularizovaná, môže prepichnutie ihly a rozšírenie traktu u pacienta s koagulopatiou spôsobiť masívne krvácanie.
Vyhodnotenie sérového kreatinínu je užitočné pri určovaní obštrukcie a dilatácie obličkovej panvičky. Vysoká hladina naznačuje etiologickú súvislosť medzi obštrukciou a funkciou obličiek. Na zistenie, či je prekážka akútna alebo chronická, je nevyhnutná anamnéza pacienta. Pomôcť môžu staršie röntgenové lúče alebo ultrazvuky. Najčastejšie je akútna obštrukcia spôsobená kameňom, zatiaľ čo chronickú formu spôsobujú nádory obličiek alebo močovodu a pooperačné alebo radiačné striktúry. Najnebezpečnejšie prípady obštrukcie obličiek sa vyskytujú u pacientov s urosepsou a obštrukciou obličiek sprevádzanou zvýšeným kreatinínom. Rýchly prístup k obličkám môže byť pre týchto pacientov záchranou života.
Tento postup sa používa hlavne na umožnenie nefrolitotómie a nefrolitotripsie.
Technika postupu
Pacient je umiestnený v pronácii alebo v polohe na brušku so zvýšenou oblasťou punkcie. Región, v ktorom sa bude zákrok uskutočňovať, sa musí vyhodnotiť ultrazvukom, CT alebo fluoroskopiou a miesto vpichu sa musí označiť cariocou. Región by sa mal potom vyčistiť jódovaným a suchým roztokom. Pacientovi sa podajú sedatíva (fentanyl a midazolam) spolu s lokálnym anestetikom (1% lidokaín) na anestéziu pokožky.
Najpoužívanejší prístup do systému zhromažďovania obličiek je blízko zadnej axilárnej čiary, 2 - 3 cm pod 12. rebrom. Táto oblasť sa nazýva Brodelova línia a je spojená s najmenším rizikom poškodenia tepien so sekundárnym krvácaním.
Ak po zavedení ihly pod ultrazvukovým vedením nedôjde k rozšíreniu systému na zhromažďovanie obličiek, podá sa kontrastná látka na lepšiu vizualizáciu cieľa. Po zasunutí ihly do pohára a do zberného systému sa dotykové pero odstráni. Po vstupe do odberového systému sa získa vzorka moču na kultiváciu a testovanie. Nadmernému roztiahnutiu zberného systému sa zabráni injekčným podaním nadmerného množstva kontrastnej látky a extrahovaním nadmerného množstva moču pre kultúru kvôli riziku bakteriálnej inokulácie. Spravidla by sa množstvo injikovaného kontrastu malo rovnať množstvu extrahovaného moču.
Ak má pacient azotémiu, je postup dočasne kontraindikovaný, kvôli kontraindikácii podania kontrastnej látky. Čím je chirurgický prístup laterálnejší, tým ľahšie ho pacient toleruje v ležiacej polohe. Niektorí pacienti tento zákrok ľahko tolerujú, zatiaľ čo iní, najmä pacienti s akútnou obštrukciou a prekrývajúcou sa infekciou, budú mať počas zákroku silné bolesti.
Existuje 20 typov močových katétrov, ktoré je možné použiť, z ktorých každý má svoje výhody a nevýhody. Najpoužívanejším katétrom je však angiograficky katéter v „chvoste ošípaných“. Posterolaterálna strana obličky obsahuje najmenej krvných ciev. Transparenchymálny prístup obličkovej panvičky je vhodnejší ako punkcia dilatovanej steny pyelocaliceal. Transparenchymálny prístup je spojený s menším počtom komplikácií.
Zaistenie katétra na koži zostáva problémom. Existujú špeciálne plastové disky, ktoré majú tú nevýhodu, že vyžadujú viac stehov a je ťažké ich spojiť. Najpoužívanejším spôsobom, ako fixovať katéter na kožu, je položenie malého kúska lepiacej pásky 1 cm od miesta vpichu a umiestnenie niekoľkých stehov okolo katétra. Intervenciu dokončuje lokálne antibiotikum, obväz a obväz. Poloha katétra musí byť potvrdená použitím kontrastnej látky. Distálny koniec katétra bude pripevnený k drenážnemu vaku.
Pooperačná starostlivosť
- odpočinok v posteli štyri hodiny po operácii
- obnovenie stravy pred zákrokom
- kontrola životných funkcií každých 30 minút počas 4 hodín
- zahájenie antibiotickej liečby pri podozrení na infekciu
- premytie katétra 5 ml bakteriostatického roztoku a odsávanie každých 6-12 hodín
- monitorovanie prietoku moču.
Obväzy okolo katétra sa budú meniť počas prvých 10 dní každé dva dni, potom každých sedem dní. Nefrostomickú trubicu bude treba vymieňať každé dva mesiace. Lekár musí byť informovaný, ak pacient vykazuje známky infekcie, moč mení farbu alebo je drenáž dlhodobo minimálna, ak katéter zmenil polohu.
komplikácie
Medzi hlavné komplikácie zavedenia močového katétra perkutánnym nefrostómom patria:
- masívne krvácanie, ktoré si vyžaduje transfúziu, chirurgický zákrok alebo embolizáciu
- sepsa, pneumotorax, mikroskopická hematúria
- bolesť, extravazácia moču
- neschopnosť odstrániť nefrostómovú trubicu v dôsledku kryštalizácie intrarenálneho konca
- migrácia katétra v prvom mesiaci
- poškodenie susedných orgánov.
Frekvencia komplikácií je 4%. Hlavné, nebezpečné komplikácie sú však zriedkavé. Asi 50% pacientov má po operácii hematúriu. Závažná hematúria vyžadujúca transfúziu je zriedkavá. Núdzové situácie zahŕňajú identifikáciu poškodenej tepny angiografiou a embolizáciu hlavnej tepny. Sterilná technika zníži možnosť zavlečenia infekcie do sterilného močového systému. Ak je však blokovaný systém už infikovaný, riziko sepsy zostáva. Nadmerné natiahnutie systému injekčným podaním kontrastnej látky je nebezpečné, preto je potrebné u týchto pacientov načasovať nefrostogram, kým sa infekcia neodstráni.
Aj keď počas dilatácie a zmeny katétra môže infikovaný moč unikať cez miesto vpichu, tento problém je pomerne zriedkavý. Táto skupina pacientov by mala dostávať antibiotickú terapiu, aby sa zabránilo tvorbe perinefrického abscesu.
Napriek preventívnym opatreniam je možné prepichnúť ďalšie orgány: slezinu, hrubé črevo, pľúca, dvanástnik a žlčník. Obzvlášť zraniteľné je stúpajúce a klesajúce hrubé črevo. Migrácia katétra je najuspokojivejšou komplikáciou po úspešnom nefrostóme. Riziko tejto komplikácie sa znižuje zavedením znateľnej dĺžky katétra do obličky. Medzi faktory, ktoré môžu prispieť k posunutiu katétra, patria dýchacie cesty obličiek a nesprávne pripojenie stehov k pokožke.
závery
Spomedzi intervenčných rádiologických postupov bola ako prvá vykonaná terapeutická intervencia perkutánna nefrostómia, ale tiež metóda s najrýchlejšími a najuspokojivejšími výsledkami. Výsledky sú úžasné, najmä u pacientov s urosepsou, u ktorých dekompresia blokovaného systému prináša takmer okamžitú úľavu od príznakov a zotavenie za 1 - 2 dni. Hnisavý alebo zakalený moč sa vyjasní v priebehu niekoľkých hodín a zvýšený prietok krvi umožňuje antibiotikám dosiahnuť optimálnu koncentráciu v moči a renálnom parenchýme. Vyhodnotenie funkcie obličiek v určitom časovom období po zákroku pomáha určiť správnu liečbu: nefrektómiu alebo korekciu prekážky. U pacientov trpiacich na azotémiu v dôsledku obštrukcie dôjde k výraznému zlepšeniu vďaka správnemu fungovaniu zostávajúceho parenchýmu obličiek.
Títo pacienti majú často závažnú nerovnováhu elektrolytov, ktorá sa okamžite upraví. Najdôležitejšou výhodou perkutánnej nefrostómie je to, že umožňuje pacientovi rebalancovať bez celkovej anestézie a otvoreného chirurgického zákroku.
Uprednostňovanou metódou pri vykonávaní nefrostómie sú ultrazvuk a fluoroskopia. Dve kombinované zobrazovacie metódy zabezpečujú optimálnu polohu katétra a malý počet prepichnutí iných orgánov.
Alternatívou k perkutánnemu nefrostómu je zavedenie retrográdneho drenážneho katétra. V závislosti od typu prekážky môže byť táto metóda preferovaná.