Peroperačné nutričné normy podrobené testu
1 Vyskúšané perioperačné nutričné štandardy Peter Rittler Chirurgická klinika a poliklinika, Großhadern LMU Mníchov
2 Podvýživa v pozadí Systémovými faktormi pre únik anastomózy v GI trakte sú zlý výživový stav (nedostatok základných látok, napr. Bielkovín, vitamínov, minerálov a stopových prvkov) a vysoký vek. M. Wolf, D. Henne-Bruns, chirurg: 2002
3 Pozadie Podvýživa u klinických pacientov Frekvencia v novších štúdiách Štúdia n Krajina Disciplína (%) McWhirter (1994) 500 UK Multidisciplinárne. 40 Cederholm (1995) 205 S Geriatrics 20 Naber (1997) 155 NL Internal Med. 45 Bruun (1999) 244 USA Surgery 39 Edington (2000) 850 UK Multidisciplinary. 20 Kyle (2004) 652 Švajčiarsko, multidisciplinárne. 28 Pirlich (2006) 1886 Nemecko Multidiscipl. 27
4 Frekvencia podvýživy v rôznych odboroch geriatria 172/306 onkológia gastroenterológia iná lekárska kardiológia urologická chirurgia gynekológia 38///////Prevalencia podvýživy (SGA B + C) [%] Pirlich a kol., Clin Nutr 2006, 25:
5 Prevalencia podvýživy v závislosti od závažnosti ochorenia Prevalencia podvýživy [%] malignity * choroby tráviaceho ústrojenstva * kardiovaskulárne choroby č. drog> 5 č. liekov 5 * všeobecná chirurgia * neurologické ochorenie/demencia traumatologická/ortopedická chirurgia * * p 6 Podvýživa v rôznych vekových skupinách Prevalencia podvýživy [%] SGA C SGA B Vek (roky) Pirlich a kol., Clin Nutr 2006, 25:
7 Podvýživa a dĺžka liečby 60 Dĺžka pobytu v nemocnici [dni] p 8 Skríning Skríning nutričných rizík 2002 (NRS 2002) 3. Počiatočný skríning (kvalitatívny) BMI 9 Skríning Odstupňovanie chudnutia: 5% za 3 mesiace 1 bod> 5% za 2 mesiace 2 body> 5% za 1 mesiac 3 body odstupňovanie dennej spotreby potravín% 0 bodov 50-75% 1 bod 25-50% 2 body 0-25% 3 body odstupňovanie veku: 70 rokov 1 bod
10 Skríning Odstupňovanie závažnosti ochorenia/veľkosť plánovanej operácie: žiadne metabolické ochorenie 0 bodov Chronické ochorenia (napr. Cukrovka, cirhóza pečene, CHOCHP)/zlomeniny stehennej kosti/cholecystektómia 1 bod veľkých brušných operácií (napr. Kolektómia, gastrektómia, hemihepatektómia)/chemoterapia/revízna chirurgia 2 body resekcie pankreasu/intenzívna liečebná terapia 3 body
11 Hodnotenie stavu výživy Dobre vyživované (A) Stredne podvýživené (B) Veľmi podvýživené (C)
12 výsledkov skríningu N = 829 pacientov, január 2004 až november 2005 Celkové rozdelenie Celkové skóre 0 Skóre 1-2 Skóre 3-> 3 pacienti (n = 829) 829 (100%) 155 (19%) 516 (62%) 158 (19% ) Komplikácie bez 762 (92%) 152 (98%) 470 (91%) 123 (78%) komplikácií so 67 (8%) 3 (2%) 46 (9%) 35 * (22%) * = p 13 Výsledky skríningu n = 829 pacientov, január 2004 až november 2005 Celkové skóre 0 Skóre 1-2 Skóre 3-> 3 Komplikácie Anastomotický únik Pľúcny komplikačný Komplikovaný myokard - kompletný iný kompl., infekčný iný kompl., neinfekčný
14 Výsledky skríningu N = 829 pacientov, január 2004 až november 2005 Priemerná dĺžka pobytu Skóre 0 Skóre 1-2 Skóre 3-> 3 bez komplikácií 4,3 7,1 11,3 s komplikáciami 13,3 21,1 24,3
15 Pozadie Nové koncepty výživy: - Fast Track Surgery - Včasná enterálna výživa - Imunonutričné usmernenia odborných spoločností: - Usmernenia pre enterálnu a parenterálnu výživu DGEM () - Účinnosť kombinovanej enterálnej a parenterálnej výživy (Kanadské usmernenia 2005)? Cieľ EÚ (2002): - Zjavný problém podvýživy na klinikách - Ekonomické aspekty
16 Rozhodovacie body v pooperačných výživových koncepciách 1 Skríning prijatia Nutričný stav Žiadna podvýživa Podvýživa predopunčnou imunonutrémiou ± PE VÝŽIVOVÝ KONCEPT 2 Intra-OP FKJ systém 3 1. pooperačný deň perorálne enterálne/parenterálne parenterálne A1/B1 A2/B2 C1 C2 D 4 3. operačný deň. Prehodnotenie 5. 7. deň po operácii. Prehodnotenie A1/B1 A2/B2 C1 C2 D
17 Nutričné koncepty Predoperačná orálna výživa pre pacientov s rýchlou liečbou Nápoj pred KH Voliteľný nápoj EW *** LVK ** Denný ml večer 400 ml 1. deň (OP) 200 ml ráno * * Až 2 hodiny pred začiatkom operácie; ** Ľahké celé jedlo = 2 000 kcal; Čaj, voda> 2 000 ml; *** ak nemožno podať ľahké celé jedlo alebo nie je tolerovaný.
18 koncepcií výživy Predoperačná orálna výživa podvyživeného pacienta Deň pred hospitalizáciou Pre-OP deň Imunonutrition * 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml KH- Nápoj 200ml LVK ** EW- Nápoj * KH- Nápoj ** LVK ** Ľahké celé jedlá = 2000 kcal; Celkový príjem tekutín 2 000 ml/deň * Ak je to možné, predoperačné kondicionovanie pomocou imunonádoby, voliteľná intervencia nutričnej terapie s pitím bohatým na bielkoviny ** Maximálne 2 hodiny pred začiatkom operácie Ak sa nedosiahne nutričný cieľ, doplnenie hypokalorickým PEN (periférnym)
19 Koncepty výživy Predoperačná výživa prostredníctvom trubice podvyživeného pacienta Deň pred hospitalizáciou pred operáciou Imunonutrition * 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml Kŕmenie hadičiek 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml * Pokiaľ je to možné, predoperačná úprava pomocou imunomodulačného kŕmenia hadičkou; Voliteľný zásah nutričnej terapie s kŕmením sondou bohatou na bielkoviny Ak nie je dosiahnuté množstvo kalórií (min. RE + 10%), doplňte hypokalorický PE (periférny), ak je zavedený CVC, s PE pokrývajúcou potreby.
20 Nutričné koncepty KONCEPCIA A1: Orálna výživa (FAST TRACK) Indikácia: intaktný gastrointestinálny trakt (extraabdominálne zákroky alebo malé brušné zákroky až po operáciu hrubého čreva). 1-2 l VE OP deň/3 1/3 1/2 1/2 1 1 porcia LVK LVK LVK LVK LVK LVK Ľahké celé jedlo = 2000 kcal; Čaj, voda> 2 000 ml; V prípade potreby piť jedlo. V prípade nevoľnosti: ak je to potrebné, oneskorená strava, prostigmín, MCP, erytromycín.
21 Výživové koncepty KONCEPCIA A2: Orálna výživa (FAST TRACK) Indikácia: Podvýživa + intaktný gastrointestinálny trakt (extraabdominálne intervencie alebo malé brušné intervencie až po operáciu hrubého čreva) 1-2 l PU Op-Tag Imunonutrition 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml Porcia 1/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Ľahké celé jedlo = 2 000 kcal; Čaj, voda> 2 000 ml; Pitie jedla, ak je to potrebné Pre ileus, hnačku Koncept D
22 Výživové koncepty KONCEPCIA B1: Orálna výživa Indikácia: 1-2 l VE Veľké intervencie bez zrýchlenia Hypokalorická parenterálna výživa 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml OP deň/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Ľahké celé jedlo = 2 000 kcal; Čaj, voda> 2 000 ml; Pitie jedla, ak je to potrebné V prípade prekážok, prekážok, ilea, únikov čriev Koncept D
23 Výživové koncepty KONCEPCIA B2: Orálna výživa Indikácia: Podvýživa + väčšie intervencie bez rýchleho podania Hypokalorická parenterálna výživa 1-2 l PU 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml Deň operácie Imunonutrition 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Ľahké celé jedlo = 2 000 kcal; Čaj, voda> 2 000 ml; Pitie jedla, ak je to potrebné V prípade prekážok, prekážok, ilea, úniku čriev Koncept D
24 Koncepty výživy KONCEPT C1: enterálna/parenterálna výživa Indikácia: intervencie v hornom gastrointestinálnom trakte (s FKJ, sondou) hypokalorická parenterálna výživa ml/kg telesnej hmotnosti PE (zvyčajne 2 l) OP deň ml 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 250 ml 250 ml 250 ml systém FKJ Standard EE (voliteľné: pri komplikáciách oligopeptidová diéta) Čaj. Jogurt/polievka/sucháre. LVK ľahké celé jedlo = 2 000 Kcal; Čaj, voda> 2 000 ml; Pitie jedla, ak je to potrebné, porcia LVK 1/3 1/3 1/2 1/2 1/V prípade zvracania, hnačky: PEN, enterálny prísun V prípade prekážky, ileus: Koncept D
25 Výživové koncepty KONCEPT C2: enterálna/parenterálna výživa Indikácia: podvýživa + intervencie v hornom gastrointestinálnom trakte (pomocou FKJ, sondy) Hypokalorická parenterálna výživa ml/kg telesnej hmotnosti PE (zvyčajne 2 l) OP deň ml 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500ml 500ml 250ml 250ml 250ml FKJ sonda na výživu rastlín sondou na kŕmenie čaju. Jogurt/polievka/sucháre. LVK ľahké celé jedlo = 2 000 Kcal; Čaj, voda> 2 000 ml; Pitie jedla, ak je to potrebné, porcia LVK 1/3 1/3 1/2 1/2 1/V prípade zvracania, hnačky: PEN, enterálny prísun V prípade prekážky, ileus: Koncept D
26 Koncepty výživy KONCEPT D: CELKOVÁ PARENTERÁLNA VÝŽIVA Hypokalorická parenterálna výživa TPE 1 TPE 2 Ø AS + KH cca 350 kcal/l Cieľ: kcal pri 70 kg KG AS + KH kcal/l (+) min. 250 ml 20% tuková emulzia Cieľ: kcal pri 70 kg telesnej hmotnosti AS + sacharidy + tuky kcal/l Cieľ: min. kcal pri 70 kg telesnej hmotnosti OP deň od 7. dňa.
27 výživových konceptov Doplnky na TPEN Op-Tag kvapalina + elektrolyty voda sol. Vitamíny + stopové prvky (každý 1 amp./d) Pre pacientov s TPE s ťažkou podvýživou Fettlösl. Vitamíny (jednotlivý prípravok alebo prísada do tukovej infúzie; 1 amp./d) Glutamín 20 g/d Na brušné zákroky u rizikových pacientov bez enterálnej výživy.
28 Koncepty výživy Počítačové diagnostické koncepty výživy