Perorálna provokácia na identifikáciu potravinových alergií
Ústne provokácie sa používajú v alergológii detekcia z Potravinové alergie použité. Existujú však rôzne prístupy k vykonávaniu týchto testov. Kedy je ktoré metóda poradil? Za akých okolností metóda užitočné? Ako môže postup vyzerajú ako z ústnych provokácií? MeinAllergiePortal hovoril s prof. Dr. med. Bodo Niggemann, Klinika pre pediatriu so zameraním na pneumológiu a imunológiu, Charité Universitätsmedizin Berlin k tejto téme.
Prof. Niggemann, za akých podmienok sa vykonáva orálna provokácia na stanovenie potravinových alergií?
Orálna provokácia sa vykonáva vždy, keď pacient trpí príznakmi, ktoré môžu byť spôsobené alergiami, a existuje všeobecné podozrenie na reakciu spojenú s potravinami. Ak sa dajú sťažnosti jednoznačne vysledovať až po konkrétnom alergéne a test na alergiu je pozitívny, nebudete potrebovať provokáciu. Rovnako by sa provokácia nevykonávala čisto preventívne „pre podozrenie“.
Napríklad provokácia sa uskutoční, ak je pacient senzibilizovaný na alergén, to znamená, že test IgE je pozitívny, ale nikdy nejedol príslušné jedlo. Táto situácia môže nastať napríklad vtedy, ak sa u dieťaťa uskutoční test na alergiu na ekzém a stanoví sa senzibilizácia na arašidy, hoci dieťa arašidy nikdy nejedlo. Senzibilizácia na arašidy sa mohla vyskytnúť napríklad prostredníctvom materského mlieka alebo dýchacích ciest. V tomto prípade by bola indikovaná orálna provokácia arašidov, pretože je potrebné zodpovedať dve dôležité otázky:
1. Je nevyhnutná diéta bez arašidov - áno alebo nie?
2. Existuje riziko anafylaktického šoku pre pacienta, a preto by mal byť vybavený adrenalínovým autoinjektorom?
Ďalšia indikácia na orálnu provokáciu je daná, ak nemožno reakciu na potravinu jednoznačne klasifikovať ako alergickú alebo ak reaguje na potravinu, ktorá obsahuje viac alergénov a vyvolávajúci alergén nie je možné jednoznačne určiť.
Orálna provokácia na jedle je všeobecne užitočná, ak:
- potravina je nutrične dôležitá, napríklad kravské mlieko pre rastúce dieťa a/alebo
- jedlo nie je nutrične dôležité, je však veľmi ťažké sa mu vyhnúť. Napríklad kuracie vajcia nie sú kľúčovou potravinou, je však veľmi ťažké sa im vyhnúť, pretože sú všade
- a/alebo jedlo je výživovo senzitívne, ale môže byť veľmi nebezpečné aj v prípade alergie.
Príkladom toho je arašid. Na druhej strane nie je potrebné vyvolávať napríklad intoleranciu na špenát, pretože sa mu dá vyhnúť a zriedka spôsobuje alergické príznaky.
Orálny provokačný test nakoniec slúži buď na dokázanie existencie alergie alebo neexistencie alergie, aby sa pacient zachránil pred nadbytočnými diétami, ktoré vždy znižujú kvalitu života.
Toto je napríklad niečo podobné. B. tiež pre potraviny spojené s peľom, ktoré vykazujú vysokú krížovú reaktivitu a pre ktoré nie je potrebné testovať každú potravinu osobitne. Okrem toho kvôli svojej tepelnej stabilite pacienti zvyčajne tolerujú tieto jedlá vo varenej forme. Plošné vyhýbanie sa sa týmto nie je potrebné.
Ktoré faktory sú dôležité pri orálnej provokácii pri podozrení na potravinovú alergiu?
Zásadne dôležitým faktorom je to, že orálna provokácia - ako zlatý štandard - sa vykonáva „kontrolovane“, to znamená, že provokácie prebiehajú za štandardizovaných podmienok pod lekárskym dohľadom. Orálna provokácia by sa nemala zakladať iba na pozorovaní pacienta alebo rodiny.
Teoreticky môže orálna provokácia prebiehať aj v lekárskej praxi, čo však nie je rozumné vzhľadom na existujúce riziko anafylaxie a tiež nie je financované.
Provokácia doma má zmysel iba vtedy, ak absolútne neexistuje riziko anafylaktického šoku. Avšak najmä u detí s podozrením na potravinové alergie je ťažké vylúčiť toto riziko.
Odporúčaným variantom je preto provokácia v stacionárnych podmienkach, pretože monitorovanie je oveľa lepšie a v prípade výskytu alergického šoku je možné okamžite zahájiť príslušné protiopatrenia.
Existujú rôzne prístupy k ústnej provokácii stacionárov. Aké sú rozdiely a aké kritériá sa používajú pri ich uplatňovaní?
V prípade orálnej provokácie je v zásade možnosť vykonať provokáciu 1. otvorenú, 2. jednoducho slepú alebo 3. dvojito zaslepenú. Podľa predchádzajúcej anamnézy, symptómov a použitého alergénu musí lekár pre každého pacienta individuálne rozhodnúť, ktorá forma provokácie je najrozumnejšia.
Otvorenú provokáciu, pri ktorej pacient vie, že a aký alergén dostáva, je možné zvoliť, ak mal napríklad pacient v minulosti závažnú alergickú príhodu, ale alergén nie je jasný. Na rozdiel od „slepej“ provokácie nie je v tomto prípade vhodné nechať pacienta v tme o tom, či a kedy možno očakávať reakciu - táto situácia by spôsobovala zbytočne dlhé obavy. Ak je naopak alergén, ktorý spustil závažnú systémovú reakciu, jasný, od provokácie sa dá upustiť.
Ak sú príznaky subjektívne a ťažko objektivizovateľné alebo ak atopický ekzém môže vykazovať silné denné výkyvy, použije sa vždy placebom kontrolovaná orálna provokácia. Tu rozlišujeme medzi slepou a dvojito zaslepenou placebom kontrolovanou orálnou provokáciou.
Pri jednom zaslepenom placebom kontrolovanom perorálnom podaní pacient nevie, kedy sa podáva alergén a kedy sa podáva placebo, ale je o tom informovaný lekár. Dvojito zaslepená placebom kontrolovaná orálna provokácia ide ešte o krok ďalej. Tu ani lekár hodnotiaci reakciu, ani pacient nevedia, kedy bude podané placebo a kedy bude podaný potenciálny alergén. V pediatrii by sa z uvedených dôvodov dalo hovoriť o trojito zaslepenej orálnej provokácii - dokonca ani rodičia nevedia, ktorá strava sa podáva. Z vedeckého hľadiska je najlepšou testovacou metódou dvojito zaslepená placebom kontrolovaná orálna provokácia; považuje sa preto za zlatý štandard.
Príklady: Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná orálna provokácia sa používa najmä vtedy, ak v prípade výskytu ekzému môžu nastať spontánne denné výkyvy alebo ak boli v minulosti hlásené subjektívne príznaky. Patria sem napríklad búšenie srdca, dunenie žalúdka, pálenie jazyka, svrbenie atď.
Ako postupovať pri orálnej provokácii pri potravinových alergiách?
Vypracovali sme príručky pre štandardizované vykonávanie testov orálnej provokácie. Na jednej strane na úrovni pediatrie a na druhej strane spolu v rámci troch hlavných alergologických spoločností, GPA, Aeda a DGAKI. *
V týchto príručkách je napríklad uvedený počet a dávkovanie titračných stupňov, t. J. Ako často a v akej koncentrácii sa má alergén počas orálnej provokácie podať. Titrovaná dávka má zabezpečiť, aby sa alergén nepodal pacientovi naraz a v príliš vysokej dávke.
Pred ústnou provokáciou bude pacient najskôr dodržiavať jedno až dvojtýždňovú diagnostickú eliminačnú diétu. Pri orálnom provokačnom teste sa potom pacientovi podáva alergén v siedmich titračných stupňoch, každých 30 minút v pomaly sa zvyšujúcich dávkach. Prvá dávka obsahuje iba veľmi malé množstvo alergénu, pretože alergici môžu reagovať na veľmi malé množstvo alergénu v potravinách. Napriek tomu budú príznaky pri vyšších množstvách alergénov zvyčajne oveľa závažnejšie. Aby nedošlo k ohrozeniu pacienta, nikdy sa nezačne s najsilnejšou dávkou, ak existuje podozrenie na potravinovú alergiu okamžitého typu.
Pokiaľ dnes vieme, nasledujúci deň je pacient navyše vyprovokovaný kumulatívnou celkovou dávkou prvého dňa, t. J. Dostane množstvo alergénu, ktoré dostal v 1. deň, v siedmich krokoch naraz.
Prečo sa kumulatívna dávka alergénu podáva druhý deň po perorálnom podaní?
Kumulatívna dávka alergénu sa podáva druhý deň po infikovaní, pretože sa preukázalo, že - bez ohľadu na alergén - asi 10 percent pacientov nevykazuje alergickú reakciu prvý deň po perorálnom podaní, ale až druhý deň. To sa dá odôvodniť skutočnosťou, že u pacientov sa vyvinie „rýchla tolerancia“ prvý deň po expozícii z dôvodu neustále sa zvyšujúcej dávky alergénu. To znamená, že sú „klinicky znášanliví“ voči alergénu na konci prvého dňa orálnej provokácie, ale neexistuje trvalá „zmena imunity“, t. J. Imunologická tolerancia.
Ak ste v tomto okamihu ukončili test orálnej provokácie, výsledky môžu byť falošne negatívne a doma sa môžu vyskytnúť nebezpečné alergické reakcie. Ak však dáte dávku alergénu prvý deň po nočnej prestávke s alergénom, čo je v každodennom živote na oddelení približne 16 hodín, môže pacient napriek tomu reagovať pozitívne. Tento postup sa osvedčil, a mal by preto zodpovedať norme.
Ako dlho trvá orálny provokačný test na potravinové alergie, najmä ak sa vykonáva test na viac alergénov?
Orálny provokačný test na potravinové alergie by mal trvať asi 1,5 dňa na jeden alergén. Vo väčšine prípadov možno počet potenciálnych alergénov zúžiť na maximálne dva až tri alergény, pretože napríklad nie je potrebné testovať senzibilizáciu, ktorú je možné vysledovať až ku skríženým reakciám.
Relevantné alergény sa potom testujú jeden za druhým spôsobom, ktorý bol práve diskutovaný. Ak však pacient v priebehu orálnej stimulácie reaguje na alergén tak silno, že sa musia použiť lieky, ktoré môžu potlačiť nasledujúcu imunitnú reakciu, je potrebné provokačný test prerušiť na približne 24 hodín. Liečba by „zakryla“ príznaky následných alergénov, a preto sa musí test opakovať po celodennej prestávke.
Ako dlho trvá vyhodnotenie orálnych provokačných testov na potravinovú alergiu?
V otvorených provokačných testoch na potravinové alergie možno reakciu obvykle klasifikovať v deň podnetu, t. J. Po klinickej reakcii. V dvojito zaslepených provokačných testoch sa hodnotenie uskutoční na konci testovacej fázy. Príklad: Ak sa v orálnom provokačnom teste testujú napríklad dva alergény a placebo, kravské mlieko by sa testovalo v prvý a pol dňa, placebo napríklad od popoludnia druhého dňa do konca tretieho dňa a štvrtý deň napríklad do polovice piateho dňa. Kuracie vajce. Piateho dňa popoludní by ste potom „odslepili“, aby ste zistili, ktorý alergén spôsobil ktorú reakciu.
Môže pacient počas provokácie orálnou potravinovou alergiou pozitívne reagovať na placebo a ako máte postupovať?
Je to možné, ale pozitívna reakcia na placebo by sa mala hodnotiť, iba ak je sprevádzaná negatívnou reakciou na alergén, pretože je potom nepravdepodobné, že dôjde k alergii. Ak sa pozorujú klinické reakcie pacienta na verum aj na placebo, musí sa opakovať celá orálna expozícia. Ak je verum pozitívne a placebo negatívne, jedná sa o jednoznačne pozitívnu reakciu atď. Celkovo je potom v závislosti od konštelácie potrebné zvážiť ďalší krok.
Ako je možné vysvetliť pozitívnu reakciu na verum a placebo v teste orálnej provokácie?
Môže sa napríklad stať, že pacient trpiaci atopickým ekzémom počas testu raz zvracia a zhoršuje sa pokožka. Zhoršenie vzhľadu pokožky môže byť dôsledkom reakcie na alergén alebo prirodzeného denného kolísania a zvracanie môže byť spôsobené averziou k testovanej potravine. Môže to mať čisto psychologické príčiny, napríklad to, že už len samotná myšlienka konzumácie slepačieho vajca spôsobuje nevoľnosť. Môže sa však tiež stať, že pacient vajíčko ochutná aj napriek dobrému oslepeniu a reaguje na nevoľnosť. V priebehu oslepovania sa mení chuť, farba a konzistencia jedla tak, aby boli čo najviac neviditeľné.
Väčšina pozitívnych reakcií na placebo sú ekzémové reakcie. V týchto prípadoch je reakcia na orálnu provokáciu oneskorená a má iba formu zhoršenia ekzému bez toho, aby došlo k okamžitým reakciám.
Ktoré alergické reakcie sa môžu vyskytnúť počas testu orálnej provokácie?
Najbežnejšie alergické reakcie na jedlo sú reakcie okamžitého typu na pokožku, ako sú vyrážky (žihľavka), začervenanie, svrbenie alebo opuch (angioedém).
Na určitú vzdialenosť nasledujú gastrointestinálne príznaky ako zvracanie alebo hnačka, po ktorých nasledujú respiračné príznaky ako astma alebo stridor - a až potom nasledujú obehové reakcie. V prípade ťažkej dýchavičnosti a/alebo obehových reakcií sa hovorí o anafylaktickej reakcii.
Spomínali ste anafylaxiu - aké je riziko orálnej provokácie?
Riziko anafylaxie v prípade orálnej provokácie závisí od individuálnej anamnézy, základného ochorenia (napr. Bronchiálnej astmy) a alergénu. Napríklad stromové orechy a arašidy, z ktorých posledné sú strukoviny, s väčšou pravdepodobnosťou vyvolajú anafylaktickú reakciu ako iné potraviny.
Aká dôležitá je orálna provokácia v porovnaní s inými testami na alergiu?
Perorálna provokácia pri potravinových alergiách je zlatým štandardom - neexistuje lepšia metóda. Všetky testy na alergiu iba preukazujú senzibilizáciu a poskytujú tak vodítko, napr. Či by mohlo ísť o reakciu sprostredkovanú IgE na potravinu. Existujú aj potravinové alergie sprostredkované bez IgE, napr. Intolerancia bielkovín na kravské mlieko alebo nealergické alergie. Potravinová intolerancia, ako je laktózová intolerancia.
Kde môže mať pacient provokáciu orálnou potravinovou alergiou?
V Nemecku je len asi 15 (z celkového počtu asi 500 detských kliník), ktoré vo významnej miere vykonávajú provokácie potravinami u detí. Situácia by nemala vyzerať lepšie pre dospelých. Samozrejme, klinika, ktorá vykonáva iba 5 provokácií ročne, nemá toľko skúseností ako klinika, ktorá vykonáva 50 až 500 orálnych provokácií ročne.
Je však dôležitejšie ako výber kliniky, aby sa vôbec uskutočňovala kontrolovaná orálna provokácia. Pokiaľ ide o anafylaxiu, na rozdiel od domáceho prostredia je na klinike rýchlo k dispozícii kvalifikovaná pomoc.
Spustili sme databázu pediatrie v GPA, spoločnosti pre detskú alergológiu. Rôzne kliniky, ktoré vykonávajú orálne provokácie, tu zadávajú výsledky svojich orálnych provokácií. Z týchto údajov - databáza teraz obsahuje viac ako 3 000 záznamov - očakávame zaujímavé objavy v oblasti diagnostiky, terapie a bezpečnosti.
Prof. Niggemann, veľmi pekne vám ďakujem za rozhovor!
* „Štandardizácia orálnych provokačných testov na potravinové alergie“ Usmernenie Nemeckej spoločnosti pre alergológiu a klinickú imunológiu (DGAKI), Lekárskej asociácie nemeckých alergológov (ÄDA) a Spoločnosti pre detskú alergológiu a environmentálnu medicínu (GPA) a environmentálnu medicínu (GPA), júl 2010.