Perorálne antidiabetiká - odkedy ktoré lieky na ako dlho • praktický lekár online
Metformín je stále považovaný za perorálne antidiabetikum číslo jeden. Čo sa však stane potom, ak hladina cukru v krvi neklesne dostatočne? Dnes sú na trhu moderné a sľubné lieky na cukrovku, ktoré - podobne ako gliflozín - majú dokonca ochranné účinky na srdce. Tiež stojí za to vedieť, ako ich kombinovať včas a rozumne - či už s inzulínom, alebo novšie ako trojitá terapia.
Kedy je vhodný čas na užívanie perorálnych antidiabetík? Na túto otázku sa dá ľahko odpovedať: Tablety prídu na rad vždy, keď už nestačí výživová a pohybová terapia („diéta“). Môžu sa podávať - a v súlade s diétou - dovtedy, kým pacientova vlastná sekrécia inzulínu už nebude dostatočná kvôli zvyšujúcemu sa deficitu endogénneho inzulínu. Po perorálnej liečbe nasleduje takzvaná BOT (bazálna podporovaná orálna terapia), t. J. Podávanie malých dávok inzulínu pri zachovaní perorálnych antidiabetík. Ak cukrovka pokračuje, pacient si musí iba vpichnúť inzulín - možno zosilnený. Tieto odporúčania sa vzťahujú iba na cukrovku 2. typu. Typ 1 sa od začiatku zosilňuje a musí sa liečiť samotným inzulínom.
Či už pri dvojitom cukrovke, t.j. keď sa cukrovka typu 2 vyskytne u už existujúceho typu 1 - postihnutý je každý desiaty pacient typu 1 - ďalší metformín je na rozhodnutí lekára. V každom prípade by si to mal do zdravotnej dokumentácie zaznamenať. Táto forma cukrovky sa dá rozpoznať hlavne podľa prírastku hmotnosti, inzulínovej rezistencie a neustáleho zvyšovania dávok inzulínu. Metformín je tiež liekom prvej voľby pri syndróme polycystických vaječníkov, ktorý je možné diagnostikovať pomocou sonografie a stanovenia testosterónu. Ak dôjde k hirzutizmu, u mnohých z týchto pacientov sa vyvinie alebo už majú cukrovku.
Aké lieky na cukrovku tam sú?
Pri cukrovke typu 2 sa používajú metformín, gliptíny (inhibítory DPP4), gliflozíny (inhibítory receptora SGLT-2), akarbóza a pioglitazón. Lekári dávajú posledné dva lieky menej často, pretože pri použití akarbózy nie je zníženie hladiny cukru v krvi v dôsledku inhibície alfa-glukozidázy veľmi silné a pacienti sa sťažujú na plynatosť a iné gastrointestinálne ťažkosti, najmä pri vyšších dávkach. Pioglitazón je stále na trhu, ale - bohužiaľ - ho zdravotné poisťovne nepreplácajú. Tento liek je vynikajúci na inzulínovú rezistenciu a je jediným perorálnym antidiabetickým liekom, ktorý tiež pôsobí proti tukovej pečeni. Metformín, gliptín a gliflozín možno rozdeliť na inzulinotropné a neinzotropné lieky (gliflozín a metformín).
Biguanid (metformín)
Metformín prešiel takmer dramatickým vývojom, ktorý sa vyvinul z bývalého „nevlastného dieťaťa“ na dnešného „korunného princa“: Keď bola v roku 1998 publikovaná štúdia UKPDS, ukázalo sa, že samotný metformín môže znižovať kardiovaskulárnu úmrtnosť. Od tej doby sa stal liekom číslo jeden pre perorálne antidiabetiká - za predpokladu, že neexistujú žiadne kontraindikácie. Patrí sem rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) pod 30 ml/min/1,73 m², pacienti trpiaci desikkózou alebo podávanie röntgenových kontrastných látok. Opakovane popísané narušenie hladín vitamínu B12 v praxi hrá iba malú úlohu. Napriek tomu by ste mali každých pár rokov robiť krvný obraz, aby ste si boli vedomí tohto nedostatku v prípade hyperchromickej anémie a mohli podľa toho liečiť.
Výhody tejto látky sú rozmanité: Metformín má spočiatku účinok na zníženie hladiny cukru v krvi spomalením glukoneogenézy, teda nie inzulinotropne. Znižuje tiež hladinu triglyceridov a zvyšuje sekréciu inkretínu, čo je ideálne riešenie pre kombináciu s gliptínmi. Taktiež sú opísané antikarcinogénne účinky metformínu.
Štúdia Banistera bola zaujímavá, pretože metformín sa podával diabetikom v porovnaní s nediabetikmi, čo malo za následok mierne, aj keď nevýznamné predĺženie života. U sulfonylmočovín bola naopak kardiovaskulárna úmrtnosť dvakrát vyššia ako u nediabetikov.
Inhibítory DPP4 alebo gliptíny
Ako som už povedal: Metformín je ideálnym kombinovaným partnerom, najmä pre gliptíny. Z dôvodu inzulinotropného účinku týchto látok a spomalenia sekrécie glukagónu dochádza k ďalšiemu znižovaniu cukru v krvi. Je známe, že gliptíny pôsobia oneskorením odbúravania inkretínu (GLP-1), ktorý je v krvi zistiteľný iba niekoľko minút po podaní sacharidov bez liekov. Inkretíny sú tu dôležité, pretože majú opísané účinky a ich rozpad je spomalený inhibítormi DPP4. Sitagliptín účinkuje až 24 hodín s jednorazovou dávkou 100 mg. Vedľajšie účinky skupiny látok neboli pozorované. Po viac ako desiatich rokoch používania prípravkov sa to nepochybne preukázalo.
Inhibítory SGLT-2 alebo gliflozín
Prípravky typu inhibítora receptora SGLT-2, známe tiež ako gliflozín, účinkujú tak, že zvyšujú hladinu glukozúrie, čo vedie k poklesu hladiny cukru v krvi. Okrem toho sa vyskytuje aj natriuréza, ktorá má priaznivý vplyv na krvný tlak. Je zaujímavé, že u pacientov možno pozorovať úbytok hmotnosti, ktorý pretrváva, ale nevykazuje „jo-jo efekt“. Gliflozíny majú tiež tú výhodu, že pri chudnutí špecificky odbúravajú škodlivý viscerálny tuk a neznižujú množstvo svalov. Štúdia EMPA-REG-OUTCOME ukázala absolútne senzačné výsledky: Kardiovaskulárna situácia bola mimoriadne priaznivo ovplyvnená podávaním gliflozínu pacientom s predchádzajúcim kardiovaskulárnym poškodením. To v tom čase viedlo Spolkový spoločný výbor k vyhláseniu „značného dodatočného prínosu“ pre túto skupinu pacientov: v porovnaní s kontrolnou skupinou bez gliflozínu sa kardiovaskulárna úmrtnosť znížila o 38%, celková úmrtnosť o 32% a miera mikroangiopatie a miera hospitalizácie pre zlyhanie srdca o 35%.
Ako vyzerá ideálna kombinácia?
Liečba cukrovky by mala vždy začínať metformínom, za predpokladu, že GFR pacienta nie je nižšia ako 30 ml/min/1,73 m², ako je uvedené - inak sa dá očakávať laktátová acidóza. Táto obava je však kontroverzná: Štúdia ukázala, že u pacientov liečených metformínom sa nevyvinula laktátová acidóza častejšie ako bez nich - na rozdiel od predchádzajúcich biguanidov fenformínu a buformínu. Vedľajšie účinky metformínu sú badateľné v gastrointestinálnom trakte pri vyšších dávkach (väčšinou pri dávkach vyšších ako 2 000 mg denne). S dávkou by ste sa preto mali pomaly plaziť podľa hesla „Začnite pomaly, choďte pomaly“ a pacient by mal drogu užiť vždy s posledným sústom.
Ak metformín nestačí na zníženie hladiny cukru v krvi, podáva sa buď gliptín alebo gliflozín. Gliptíny majú tú výhodu, že majú inzulinotropný účinok, ale na rozdiel od sulfonylmočovín nevedú k zníženiu hladiny cukru v krvi s rizikom hypoglykémie: Ako „inteligentné“ látky znižujú hladinu cukru v krvi iba vtedy, keď je zvýšená. Gliflozín môžete samozrejme podať aj ako prvý doplnkový kombinovaný prípravok, ktorý tiež nespôsobuje hypoglykémiu - už len kvôli ich priaznivým kardiovaskulárnym účinkom. Ako už bolo uvedené, platí to najmä pre diabetikov s predchádzajúcim kardiovaskulárnym poškodením, ktorí by sa preto mali vždy liečiť v kombinácii s gliflozínom. Ako vedľajší účinok treba spomenúť genitálne mykózy, ktoré sa vyskytujú u každej desiatej ženy. Ketoacidózy (niekedy s euglykémiou) sú tiež veľmi zriedkavé.
Ak je podávanie dvoch perorálnych antidiabetík nedostatočné, čoraz viac sa odporúča trojitá terapia pozostávajúca z metformínu, gliptínu a gliflozínu. Tento terapeutický prístup sa v USA presadzuje už dlho a v Nemecku je čoraz populárnejší.
Ako dlho by ste mali podávať perorálne antidiabetiká? Táto otázka bola stručne zodpovedaná na začiatku, keď došlo k čiastočnému zlyhaniu perorálnych antidiabetík, a bola odporučená BOT. BOT je bazálna orálna terapia, pri ktorej sa udržiava dávka tabliet a navyše sa podáva bazálny inzulín - najlepšie Glargine U 300, pretože je najmenej náchylný na hypoglykémiu. Táto liečba je zvyčajne úspešná niekoľko rokov, kým sa musí prejsť na niekedy intenzívnejšiu inzulínovú liečbu bez tabliet.
Záver
V posledných rokoch boli dosiahnuté veľké pokroky v perorálnych antidiabetických látkach, ktoré umožňujú úplne vynechať predtým široko používané sulfonylmočoviny (SH). Je dobre známe, že sú nebezpečné - ich podávanie niekedy vedie k fatálnej hypoglykémii (40 - 80 prípadov ročne v Nemecku, podľa Gallwitza a Naucka) a kardiovaskulárnym poškodeniam, ako ukazuje vyššie uvedená štúdia Banister. Riziko pádu u starších pacientov liečených SH je tiež o polovicu vyššie ako u inak liečených diabetikov. 5,5% pacientov musí byť dokonca hospitalizovaných kvôli liečbe následkov pádov chirurgicky, čo samozrejme zvyšuje údajne nízke náklady na tieto lieky (najdôležitejší faktor, prečo sa stále používajú).
Dnes existujú tri veľmi dobré skupiny liekov: biguanidy (metformín), gliptíny (inhibítory DPP4) a gliflozíny (inhibítory SGLT-2). Predstavujú obrovský pokrok v liečbe cukrovky typu 2, ktorú je možné liečiť neskôr - nie však neskoro - inzulínom.
Mali by sa tu spomenúť aj agonisty receptora GLP-1 (napr. Exenatid, liraglutid, semaglutid), ktoré majú inkretínový účinok a majú silný účinok na zníženie hladiny cukru v krvi a na zníženie hmotnosti a zníženie chuti do jedla (možno aj len raz), hoci musia byť injekčne podané. Darček za týždeň).