Pharma Business Diagnostické štádiá pri stenóze renálnej artérie - Pharma Business
Diagnóza stenózy renálnych artérií, hlavná príčina renovaskulárnej hypertenzie, je prvoradá, a to z dôvodu vysokého potenciálu kardiovaskulárneho rizika a výskytu chronického zlyhania obličiek v priebehu času v dôsledku následnej ischemickej nefropatie. Táto diagnóza vyžaduje štádiá, v ktorých by sa nemal zanedbávať najmenší sugestívny klinický prvok, ale sú nevyhnutné špecifické vyšetrovacie testy (urografia, renálny nefroscintigram, renálny Dopplerov ultrazvuk, počítačová tomografia, MRI angiografia, digitálna renálna arteriografia s odčítaním).
Stenóza renálnej artérie je hlavnou príčinou renovaskulárnej hypertenzie, je pomerne častá a stúpa na 5 - 10% etiológie systémovej hypertenzie (hypertenzie). Stenóza renálnej artérie sa stáva hemodynamicky významnou so zúžením vaskulárneho lúmenu o viac ako 60% a môže viesť k dvom hlavným komplikáciám choroby: produkcii renovaskulárnej hypertenzie a/alebo zmene štruktúrneho a funkčného renálneho parenchýmu (v dôsledku zmien krvného tlaku). renálna perfúzia) s rozvojom chronického zlyhania obličiek. Dôkaz stenózy renálnej artérie u hypertonika nemusí nutne znamenať vzťah medzi príčinou a následkom, aby sa preukázala renovaskulárna povaha arteriálnej hypertenzie, je potrebné vyhodnotiť distálnu ischémiu. Títo pacienti, ktorí majú hypertenziu aj renálnu ischémiu s nástupom renálneho zlyhania v priebehu času, majú byť starostlivo sledovaní a primárne diagnostikovaní, pričom patria do kategórie vysokého kardiovaskulárneho a renálneho rizika.
Táto diagnóza vyžaduje použitie algoritmu, v ktorom má okrem sugestívnych klinických prvkov primárnu úlohu aj špecifické vyšetrovacie testy (urografia, renálna nefroskintigrafia, dopplerovský ultrazvuk obličiek, počítačová tomografia, MRI angiografia a digitálna renálna arteriografia s odčítaním).
Množstvo epidemiologických pozorovaní, klinických aspektov, laboratórnych testov a diagnostických manévrov súvisí s anatomickou prítomnosťou stenózy renálnej artérie alebo s vysokým stupňom prognózy produkcie hypertenzie.
Sú zhrnuté nižšie:
Klinické skóre naznačujúce stenózu renálnych artérií (vyvinuté Krijnenom - ktoré zohľadňuje vek, pohlavie, index telesnej hmotnosti, prítomnosť brušných šelestov, kreatinín v sére a celkový cholesterol v sére).
Skúmanie pacienta s podozrením na firenovaskulárnu hypertenziu sa okrem klinického podozrenia začne sériou vyšetrovaní, ktoré sa považujú za povinné pri akejkoľvek hypertenzii, a bude pokračovať vyšetreniami špeciálnymi pre renovaskulárnu hypertenziu.
Dávkovanie aktivity renálnej plazmy (ARP) v periférnej žilovej krvi alebo v obličkových žilách je ovplyvnené mnohými faktormi, má nízku prediktívnu hodnotu a od súčasnej klinickej praxe sa od nej upustilo.
Intravenózna urografia
Pri stenóze renálnej artérie, hlavnej príčine renovaskulárnej hypertenzie, sú rádiografické zmeny spôsobené hemodynamickými zmenami nasledujúcimi po stupni stenózy: oneskorenie vzhľadu kontrastnej látky a jej následná hyperkoncentrácia.
Hlavné morfologické znaky:
-Asymetria dĺžky obličiek - rozdiel väčší ako 1,5 cm naznačuje podozrenie na jednostrannú stenózu renálnej artérie.-
-Veloureterálne rezy vaskulárneho pôvodu potlačené vedľajším zásobením na okraji panvy alebo hornej 1/3 močovodu; nezmiznú pri aplikácii ureterálnej kompresie, ktorá ich odlišuje od tých spôsobených hypotóniou vylučovacieho traktu.
Funkčné znaky:
-Oneskorenie času pyelokalikálneho vzhľadu kontrastnej látky, ktoré je významné, ak presahuje jednu minútu. Hyperkoncentrácia kontrastnej látky na strane stenózy. Tento krajší pyelogram (jemnejší, ale hustejší) na postihnutej strane sa objaví neskôr, (začína sa po 8. minúte a vrcholí 20. minútou urografie) a predstavuje dôležitý znak pre diagnostiku a prognózu.
Amplatzov test: O niečo lepšie výsledky poskytuje indukcia osmotickej diurézy 40 mg furosemidu (v minulosti sa používala močovina alebo manitol). Ľahkosť výkonu, relatívne skromná cena, ho odporúča pri prvom selekčnom teste v diagnostike arteriálnej stenózy. Citlivosť a špecifickosť tejto metódy je priemerná.
Ultrazvuk obličkového Dopplera v duplexnom systéme (farebný + pulzný Doppler) sa v posledných rokoch ukázal ako užitočný nástroj v diagnostike stenózy renálnej artérie. Je neinvazívny, relatívne lacný, umožňuje sledovanie pacientov vrátane stentatívnych, ale hlavnou úlohou je skríning.
Kvalitatívne parametre používané na detekciu stenózy renálnej artérie sú:
Zrýchlené zvýšenie rýchlosti v renálnej artérii v mieste stenózy určuje okrajový aspekt Dopplerovej krivky, ktorý predstavuje jav aliasingu s inverziou farieb. Intravaskulárna turbulencia spôsobuje po stenóze výrazné zosilnenie spektrálnej čiary a vyplnenie okna pod Dopplerovou krivkou. Mozaikový vzhľad poststenotického toku je viditeľný pri farebnom Dopplerovom vyšetrení. Pri silných stenózach je dopplerovská dráha sploštená a prejavuje sa pod miestom stenózy. Ak sa podáva inhibítor konverzného enzýmu (napr. Kaptopril), je sploštenie Dopplerovej krivky ešte zreteľnejšie.
Kvantitatívne parametre použité na pozitívnu diagnózu významnej renálnej arteriálnej stenózy (zníženie priemeru o viac ako 60%) je možné merať iba spektrálnym znázornením dopplerovského signálu meraného pri vzniku renálnych artérií, v hile a interlobárnych artériách. . Ide o tieto parametre: zvýšenie maximálnej systolickej rýchlosti (VmaxS) na hodnoty vyššie ako 1,8 - 2 m/s je charakteristické pre významnú hemodynamickú stenózu. Je potrebné spomenúť, že insonančný uhol bude menší ako 60 stupňov. Z tohto dôvodu je výhodný pomer systolických rýchlostí RVS = VmaxS renálna artéria/VmaxS brušná aorta. Hodnota SVR vyššia ako 3,5 naznačuje, že stenóza je závažnejšia ako 60%. IR (index odolnosti) s hodnotami menej ako 0,6. IP (index pulzatility) pod 0,85.
Výhody vyšetrenia intrarenálneho prietoku spočívajú vo veľmi krátkom trvaní vyšetrenia - iba 20 - 30 minút pre obe obličky, nízka miera technických porúch (5 - 6%). Možnosť opakovateľnosti, relatívne nízka cena, množstvo poskytnutých informácií naznačuje túto metódu (ako som už spomenul) ako skríningovú metódu pri diagnostike stenózy renálnej artérie. Duplexný ultrazvuk môže byť tiež užitočný pri predpovedaní regulácie krvného tlaku, ako aj pri monitorovaní pacientov, ktorí podstúpili angioplastiku stentu.
Nevýhody tohto prístupu k stenóze renálnych artérií nie sú zanedbateľné. Vyšetrenie je ťažké vykonať u pacientov, ktorí nemôžu dôsledne dosiahnuť 20 až 30 sekúnd hlbokého obézneho apnoe s kalcifikovanými stenózami. Je tiež dosť ťažké oceniť stenózy na obličkových doplnkových cievach. Špecifickosť a citlivosť sú okolo 95%, čo si stále vyžaduje výkonné zariadenie a skúseného vyšetrovateľa.
Izotopová nefroskintigrafia
Metóda spočíva v sledovaní pomocou detekčného zariadenia - najbežnejšej scintilačnej komory, progresie injikovaného rádioaktívneho indikátora, jeho akumulácie na obličkovej úrovni a jeho vylučovania.
Počítačová tomografia
Aktuálna je špirálová počítačová tomografia (v ktorej sú jednotlivé časti spojené) s oveľa zvýšenou citlivosťou a špecifickosťou v diagnostike stenózy renálnej artérie, pričom výsledky sa budú porovnávať s angiografiou s digitálnym odčítaním i.v. a intraarteriálne. Je to veľmi dobrá metóda vizualizácie ústí a hlavných ciev. Skromnejšie výsledky súvisia s malou veľkosťou segmentových artérií, ako aj so zlou diferenciáciou kontrastu s renálnym parenchýmom, hoci kontrastná látka tento handicap čiastočne ruší. Pomocné tepny sa ťažšie skúmajú. Najlepšie výsledky dosahujú úseky asi 2 mm, rovnako ako rýchlosť 2 mm/s tabuľky CT. Techniky následného spracovania obrazu pomocou počítača (vo vzťahu k intenzite projekcie) zlepšujú obraz a znižujú artefakty.
Helical CT dobre vizualizuje intravaskulárne stenty a identifikuje kalcifikáciu ciev a ich umiestnenie pri stene, ako aj ich rozšírenie v aorte. Výsledky angioplastiky je možné sledovať v priebehu času. Obmedzenia metódy súvisia s kalcifikáciou ciev, s pomerne vysokou cenou samotného vyšetrenia, s expozíciou ionizujúcemu žiareniu na určité časové obdobie, ako aj s nefrotoxicitou kontrastnej látky, ktorá spôsobuje množstvo problémov. Predchádzajúca hydratácia a podávanie teofylínu a/alebo acetylcysteínu na účely nefroprotekcie môže zabrániť nefrotoxickým príhodám podávaného jódovaného kontrastného činidla.
Citlivosť a špecificita sa pohybujú okolo 85 - 95%, najmä v prípade významnej hemodynamickej stenózy renálnej artérie s poklesom priemeru o viac ako 50 - 60%.
Angiografická magnetická rezonancia
Pri nukleárnej magnetickej rezonancii je pacient vystavený intenzívnemu a rovnomernému magnetickému poľu, ktoré spôsobuje magnetizáciu rôznych tkanív, ako aj pôsobenie vysokofrekvenčnej vlny, ktorá umožňuje získať fenomén rezonancie. V závislosti od hustoty jadier vodíka, času, ktorý popisuje zmeny magnetizácie, ako aj od obehového toku, sa objaví MRI obraz, ktorý sa získava vo všetkých rovinách. Táto technika sa zlepšuje pri použití paramagnetických kontrastných látok: gadolínium.
Vyšetrenie výkonu magnetickej rezonancie v štúdiu renálnych artérií konvenčným angiografickým potvrdením ukazuje, že senzitivita a špecificita sa blížia k 86 - 98%. Technika trojrozmernej kontrastnej MRI angiografie s gadolíniom pri apnoe sa začína stávať jednou z preferovaných metód diagnostiky renovaskulárnej hypertenzie, ktorá sa považuje za jednu z najbezpečnejších a najspoľahlivejších metód zvýraznenia stenózy renálnej artérie. Gadolínium má bohužiaľ nefrotoxický potenciál, ale množstvo použité pri MRI je veľmi malé a nespôsobuje poškodenie obličiek. Pokúšal sa algoritmus kvantifikovať stratu poststenotického signálu v MRI angiografii kontrastnej látky. Do úvahy sa brala dĺžka aj stupeň straty signálu, aby sa čo najpresnejšie vypočítal stupeň stenózy. Komunikované výsledky boli štatisticky významné s parametrami získanými renálnou arteriografiou s digitálnym odpočtom. Táto technika je lepšia pri určovaní stenóz v doplnkových obličkových tepnách.
Pokúšajú sa o nové techniky post-spracovania údajov poskytnutých MRI angiografiou: trojrozmerná 3D interpretácia objemu a vylepšené multiplanárne vyšetrenie. Výsledky sú povzbudivé, ale časovo náročné. Tiež sa poukázalo na to, že výsledky sa zlepšia, ak sa použije projekcia maximálnej intenzity.
Ako nevýhody by sme spomenuli výkon iba v špecializovaných strediskách, vybavenie je drahé.
Renálna arteriografia
Je to jediný spôsob, ako bezpečne zvýrazniť léziu renálnej artérie a špecifikovať znaky. Cvičenie transkutánne, stehenná kosť, technikou Seldinger, s možnosťou selektívnej vizualizácie obehu v pravej a ľavej obličke, so šikmým alebo profilovým klišé, je v prípadoch, ktoré podstúpia chirurgický zákrok, nevyhnutná arteriografia.
Zostáva zlatým štandardom na detekciu stenózy renálnej artérie. Presnosť metódy je takmer 100%, zvýrazňuje arteriálnu léziu a odlišuje aterosklerotickú léziu od dysplázie renálnej artérie, má však nevýhodu zvýšených nákladov a chorobnosti.
V súčasnosti sa rutinne uprednostňuje priama selektívna arteriografia s digitálnym odčítaním, čím sa výrazne zvyšuje kvalita angiografického obrazu.
Aby sa počas dlhodobej arteriografie zabránilo dlhodobým vyšetreniam a veľkému množstvu kontrastnej látky, čo môže byť príčinou oligúrie alebo akútneho zlyhania obličiek, bude sa v niektorých prípadoch uprednostňovať priama selektívna arteriografia s digitálnym odpočtom.
Jednohlasne sa akceptuje, že angiografia sa vykonáva s prvým úmyslom, iba ak je pacient podrobený angiografickému vyšetreniu na iných územiach, u pacientov s koronárnym, aortálnym alebo periférnym aterosklerotickým ochorením.
Poskytuje morfologické informácie (typ lézie, lokalizácia, uni alebo bilaterálne, uni alebo multifokálne) a funkčné (priemer stenózy, spomalenie toku kontrastnej látky na postihnutú stranu, oneskorenie výskytu skorého nefrogramu (nad 3 sekundy); neskorého nefrogramu (nad 10 sekúnd) je perzistentnejšia a bledšia na strane stenózy).
Použitie angiografie oxidu uhličitého (nie nefrotoxickej) u pacientov s poškodením funkcie obličiek poskytuje povzbudivé výsledky, ale nestalo sa rutinnou metódou.
Stenóza renálnej artérie je hlavnou príčinou renovaskulárnej hypertenzie (druhá najbežnejšia príčina sekundárnej hypertenzie). Jeho diagnostika čo najskôr spočíva v absolvovaní týchto diagnostických etáp, čím sa zabráni vzniku zlyhania obličiek a môže sa zmierniť alebo dokonca vyliečiť chirurgickým zákrokom a/alebo liečbou hypertenziou.
Bibliografia
Acosta Gomez MJ, Muros de Fuentes MA a kol. - Diagnóza renovaskulárnej hypertenzie pomocou scintigrafie obličiek pred a po kaptoprile s 99mTc DTPA, Rev Med Nucl, 2001, 20 (7): 537-543
Bloch MJ, Pickering TG - Diagnostické stratégie pri renovaskulárnej hypertenzii, in: Zanchetti A, Hansson L, Rodicio JL (eds): Hypertension, London, McGraw Hill International, 2001: 87-97
Carmichael P a kol. - Aterosklerotická stenóza renálnej artérie: od diagnózy k liečbe, Postgraduate Med J, 1999,75 (87): 527-536
Cikrit DF a kol. - Porovnanie špirálového CT a arteriografie na hodnotenie renálnych a viscerálnych artérií, Ann vasc Surg, 1996,10: 109-116.
Conkbayir I, Yucesoy C. et al. - Dopplerova sonografia pri stenóze renálnej artérie. Vyhodnotenie parametrov intrarenálneho a extrarenálneho zobrazovania, Clin Imaging 2003, 27: 256-260
Delcour C, Bailly JM, van Wilder F a kol. - Špirálová počítačová tomografia renálnych artérií, Rev Med Brussels, 1999,20 (4): 345-347
Dudea SM, Badea RI - Vaskulárna ultrasonografia, Medical Ed, Bukurešť, 2004, 513-517
Fain SB, King BF, Breen JF, Kruger DG a kol. - MR angiografia renálnych artérií s kontrastom s vysokým priestorovým rozlíšením: prospektívne porovnanie s digitálnou subtrakčnou angiografiou, Radiology, 2001, 218 (2): 481-490
Grabowska Derlatka L a kol. - Účinnosť špirálovej počítačovej tomografie pri hodnotení renálnych artérií u pacientov s renovaskulárnou hypertenziou, Polskie Arch Med, 2000,104 (3): 547-553
Krijnen P a kol. - Pravidlo klinickej predikcie pre stenózu renálnej artérie, Ann Intern Med, 1998, 129: 705-711
Lohman FW et al - Význam intravenóznej pyelografie pri funkčnej diagnostike hypertenzie so stenózou renálnej artérie, Verh Dtsch Ges Inn Med, 1974, 80: 301-303
Mittal TK, Evans C, Perkins T a kol. - Renálna arteriografia pomocou 3D MR angiografie s vylepšeným gadolíniom - klinické skúsenosti s touto technikou, jej obmedzeniami a úskaliami, Br J Radiolo-gy, 2001,74 (882): 495-502
Nally JV, Barton DP - Súčasný prístup k diagnostike a hodnoteniu renovaskulárnej hypertenzie, Urol Clin North Amer 2001, 28 (4): 781-791
Napoli V, Pinto S, Bargellini a kol. - Duplexná ultrasonografická štúdia renálnych artérií pred a po zavedení stentu renálnej artérie, Eur Radiol, 2002, 12: 796-803
Needleman L - Renálna arteriálna stenóza. Náskok v diagnostickom ultrazvuku, Thomas Jefferson University, Philadelphia, 1999: 259-268 Onusko E - Diagnostika sekundárnej hypertenzie, Am Fam Physician 2003,67: 67-74
Painfosse MCH, Grataloup C, Beylune-Manardi C a kol. - Echo-dopplerovské vyšetrenie obličiek. In Plainfosse MCH (eds): Color echo-Doppler in visceral andipheral practice, Ed. Masson, Paris, 1995, 169-182
Radermarcher J, Chavan A, Bleck J a kol. - Použitie dopplerovskej ultrasonografie na predpovedanie výsledku liečby renálnej artérie, N Engl J Med, 2001, 344 (6): 410-417
Richardson D, Foster J, Davison AM a kol. - Návrh formy vlny Parvus tardus - stenóza renálnej artérie - pamätajte na proximálnejšiu stenózu, Nephr Dial Transpl, 2000,15 (4): 539-543
Tan KT, van Beek EJ, Brown PW et all - Magnetická rezonančná angiografia na diagnostiku stenózy renálnej artérie: metaanalýza, Clin Radiol 2002,57 (7): 617-624
Urban BA, Ratner LE a kol. - Trojrozmerný objem - vykonaná CT angiografia obličiek a žíl, Radiographics, 2001, 21 (2): 373-386