Pharma Business Ischemická kolitída - Pharma Business
S rastúcou dĺžkou života sa akútna črevná ischémia stala jednou z najhorších brušných udalostí u starších pacientov.
Koloniálna ischémia je najbežnejšou formou intestinálnej ischémie so spektrom, ktoré zahŕňa reverzibilnú ischemickú kolopatiu (submukózne alebo intramurálne krvácanie), prechodnú kolitídu, chronickú kolitídu, ischemickú striktúru, gangrénu a fulminantnú panokolitídu. Jeho výskyt je podceňovaný, pretože u väčšiny pacientov je poškodenie mierne a reverzibilné, a preto nevyžadujú lekársku konzultáciu ani hospitalizáciu. Ischemická kolitída je stále najbežnejšou formou kolitídy u pacientov starších ako 50 rokov, ale našťastie často vymizne.
Vo väčšine prípadov nie je možné určiť priaznivú príčinu alebo stav, aj keď sa zistí súvislosť s chirurgickým zákrokom na aorte, kolorektálnym karcinómom alebo inými obštrukčnými léziami hrubého čreva. Ischémia hrubého čreva sa čoraz viac diagnostikuje v mladom veku spojená s behom na dlhé trate, určitými liekmi, užívaním kokaínu alebo rôznymi abnormalitami zrážania.
Je čoraz jasnejšie, že je ťažké odlíšiť ischémiu hrubého čreva od zápalového ochorenia čriev. Zmätok v diagnostike zvyšuje skutočnosť, že ischémiu hrubého čreva môžu spôsobovať bakteriálne patogény. Cytomegalovírus aj Escherichia coli O157: H7 ovplyvňujú vaskulárny endotel a toxíny E. coli môžu spôsobiť agregáciu krvných doštičiek, intravaskulárnu koaguláciu a mikroangiopatické lézie s tvorbou fibrínových trombov, čo všetko vedie k hemoragickej kolitíde.
Anatómia a fyziológia
Vaskularizácia tenkého a hrubého čreva je zabezpečená z troch arteriálnych zdrojov: z celiakálneho kmeňa a z hornej a dolnej mezenterickej artérie. Celiakálny kmeň zavlažuje horný gastrointestinálny trakt až po úroveň zostupného dvanástnika a je spojený s hornou mezenterickou artériou cez gastro-duodenálnu artériu. Nadštandardné mezentérium dodáva arteriálnu krv do priečneho a vzostupného dvanástnika, jejuna, ilea a hrubého čreva do úrovne ohybu sleziny. Dolná mezenterická artéria zabezpečuje vaskularizáciu distálneho hrubého čreva flexie sleziny a konečníka, pričom vykonáva anastomózy s bedrovými vetvami brušnej aorty, s vnútornými sakrálnymi a iliakálnymi artériami. U 70% jedincov sú horné a dolné mezentérie spojené dôležitými anastomózami predstavovanými Drummondovou okrajovou tepnou a Riolanovým oblúkom. Horné a dolné mezenterické žily zdvojnásobujú trajektóriu tepien a odvádzajú zodpovedajúce črevné oblasti.
Za normálnych podmienok prijíma črevo 20% pokojového srdcového výdaja, z toho dve tretiny dosahujú črevnú sliznicu. Črevný tok môže po jedle zvýšiť až na 35% srdcového výdaja. Naproti tomu v kritických situáciách môže byť enterálna infúzia znížená na 10% srdcového výdaja.
Okrem samoregulácie črevného obehu sprostredkovanej hlavne priamou myogénnou odpoveďou na znížený infúzny tlak existujú aj neuromorfálne faktory, ako je vazopresín alebo angiotenzín II, ktoré hrajú dôležitú úlohu vo fyziológii mezenterickej vazokonstrikcie. Miestne regulačné systémy môžu udržiavať životaschopnosť tkaniva aj pri systémovom krvnom tlaku pod 70 mmHg, ale pod 40 mmHg systémová reakcia ruší myogénny vzťah a lokálna ochrana zlyhá. To isté sa deje so znížením mezenterickej perfúzie vaskulárnou oklúziou.
Etiológia
Akútna črevná ischémia môže byť spôsobená upchatím tepien alebo žíl, ale tiež neobštrukčným znížením enterálneho prietoku krvi.
Akútna oklúzia mezenterických artérií je najčastejšie embolická alebo trombotická (tabuľka). Zatiaľ čo proximálna obštrukcia jednej z viscerálnych artérií môže byť dobre kompenzovaná kolaterálnym obehom, distálna oklúzia mezenterických artérií, napríklad distálnym rozpadom a embolizáciou zrazeniny alebo emboliom cholesterolu, môže spôsobiť vážnejšie ischemické poškodenie.
Oklúziu mezenterickej artérie môže tiež spôsobiť antifosfolipidový syndróm alebo určité typy vaskulitídy alebo trombotické mikroangiopatie. Klinické a patologické prejavy črevnej ischémie sú podobné ako pri iných etiológiách, ale zvyčajne postihujú mladých pacientov a určité miesta, ako je žalúdok, dvanástnik alebo konečník. Mikrovaskularizačné abnormality, ako je diabetická vaskulopatia, amyloidóza alebo oxalóza, môžu v týchto prípadoch ďalej prispievať k vzniku ischémie.
Obštrukcia mezenterických žíl môže byť primitívna alebo sekundárna, proximálna alebo distálna. Venózna trombóza môže byť spôsobená infiltračnými, neoplastickými alebo zápalovými stavmi, intraabdominálnymi infekciami s následnou tromboflebitídou alebo bez nej alebo niektorými stavmi hyperkoagulácie. Dôsledky distálnej trombózy sú opäť závažnejšie, čo môže viesť k hemoragickému črevnému infarktu. Určitá vaskulitída, ako je Wegenerova granulomatóza, SLE alebo BehIetova choroba, ktorá primárne postihuje tepny malého rozsahu, môže zahŕňať oklúziu malých mezenterických a intramurálnych žíl.
Komplikovaná obštrukcia čriev môže tiež spôsobiť akútnu ischémiu čreva narušením venózneho obehu, ktorý sa často prehliada. Črevná ischémia je výsledkom stlačenia alebo uškrtenia mezenterických žíl, s následnou trombózou alebo bez nej, so závažným ischemickým poškodením alebo v krajných prípadoch s hemoragickým infarktom. Tento jav bol pozorovaný u uškrtených hernií, volvulu alebo intususcepcie.
Črevná ischémia môže byť tiež výsledkom črevného nadmerného tlaku, ako v prípade prestenoticky rozšíreného segmentu hrubého čreva. Patogenéza je odlišná, kompromis lokálnej slizničnej mikrocirkulácie je spôsobený zvýšením intraluminálneho tlaku nad 50 mmHg, najmä u pacientov s už narušenou infúziou hrubého čreva. Aj klystír alebo kolonoskopia môžu v niektorých prípadoch zhoršiť ischémiu hrubého čreva.
Ischémia hrubého čreva sa môže vyskytnúť aj pri akútnej pankreatitíde alebo iných zápalových stavoch, ako je apendicitída, divertikulitída alebo peritonitída. Pri akútnej pankreatitíde je ovplyvnený priečny tračník alebo ohyby, niekedy s transmurálnou nekrózou hrubého čreva. Príčinou môže byť stlačenie ciev hrubého čreva, vazospazmus v dôsledku lokálneho podráždenia alebo systémové adaptívne zmeny spôsobené stresom, bolesťou alebo zníženým cirkulujúcim objemom. Príspevok venóznej trombózy nie je významný z dôvodu dôležitých kolaterálov.
patogenézy
Počiatočná ischemická lézia sa môže pohybovať od povrchovej nekrózy, obmedzenej na sliznicu, až po nepretržitú parietálnu nekrózu (transmurálny infarkt). Poškodenie je spočiatku výlučne ischemické, ale po ňom rýchlo nasleduje intenzívna zápalová reakcia v dôsledku uvoľnenia mediátorov, ako sú cytokíny, faktor aktivujúci doštičky (PAF) a faktor nekrózy nádorov (TNF) z aktivovaných neutrofilov do splanchnickej cirkulácie. krvné doštičky, žírne bunky a endotelové bunky. Zničenie slizničnej bariéry umožňuje bakteriálnu inváziu do lúmenu, čo vedie k bakteriémii a sepse. Uvoľňovanie proteáz, bakteriálnych toxínov a voľných radikálov (produkovaných pri reperfúzii ischemických črevných segmentov) prispieva k udržaniu nekrózy.
Čiastočná ischémia steny môže byť sama ustupujúca alebo môže prechádzať do vážneho, potenciálne smrteľného stavu. Okrem miestnych komplikácií, ako je krvácanie, perforácia čreva, abscesy a zápal pobrušnice, môže mať akútna črevná ischémia závažné systémové účinky vrátane potlačenia miechy, zlyhania srdca alebo obličiek, hemokoncentrácie, acidózy, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a zlyhania viacerých orgánov. Skutočnosť, že transmurálny infarkt čreva môže spôsobiť dramatický klinický obraz, je dlho akceptovaná, je však čoraz jasnejšie, že čiastočná ischémia steny môže vytvárať nebezpečné systémové prejavy, najmä v dôsledku poškodenia črevnej slizničnej bariéry.
Diagnóza a liečba
Prvým krokom k správnej diagnóze je zvýšený index podozrenia, najmä v súvislosti s uznávanými priaznivými podmienkami.
Klasický klinický obraz je charakterizovaný náhlym výskytom bolesti brušnej koliky miernej alebo strednej intenzity, s hnačkami zmiešanými s červenou krvou a príležitostne s melenou. Klinické vyšetrenie odhalilo plynatosť brucha s prítomnými črevnými zvukmi a bez známok podráždenia pobrušnice.
Podobnosť s infekčnou kolitídou vrátane pseudomembranóznej kolitídy a so zápalovým ochorením čriev si vyžaduje vylúčenie infekcií a preukázanie klasických rádiologických a endoskopických znakov.
Rádiologické a endoskopické vyšetrenia by sa mali vykonať počas prvých 24 - 48 hodín, pričom typické príznaky majú tendenciu zmiznúť alebo byť nahradené špecifickými zmenami. Prázdna brušná rádiografia môže demonštrovať charakteristický odtlačok produkovaný submukóznymi krvácaním vo vzduchom naplnených segmentoch hrubého čreva. Môže byť zvýraznená irigograficky, ale nie je dostatočná na diagnostiku a môže byť spôsobená sliznicovým a submukóznym edémom pri silnom zápale. Diferenciácia je možná iba kolonoskopicky. Po 24-48 hodinách sa sliznica stáva nekrotickou a endoskopista už nedokáže rozlíšiť ischemické lézie od Crohnovej choroby alebo pseudomembranóznej kolitídy. Aj keď kolonoskopia ponúka výhodu pri odbere biopsie, histopatologické vyšetrenie neobsahuje žiadne patognomické prvky, čo naznačuje iba prítomnosť hemosiderínu.
U pacientov s léziami obmedzenými na niekoľko malých segmentov príznaky a príznaky ustúpia v priebehu niekoľkých dní a úplné vyliečenie nastane v priebehu niekoľkých týždňov. Toto ochorenie však môže progredovať do pretrvávajúcej alebo opakujúcej sa chronickej kolitídy. Akonáhle je chronická ischemická kolitída, môže sa uzdraviť, vrátiť alebo pokročiť prostredníctvom intramurálneho extenzie zápalu synovekrózy. V závažných prípadoch má pacient zimnicu, horúčku, silné krvavé hnačky a výraznú brušnú distenziu so zníženým zvukom čriev. Biologické dôkazy poukazujú na leukocytózu, anémiu, trombocytózu a zmeny elektrolytov. Ak nekróza neprebieha, dochádza k hojeniu spočiatku objavením sa granulačného tkaniva, neskôr nahradeného vláknitým tkanivom s výskytom striktúr. Toto ochorenie môže progredovať do toxického megakolónu s transmurálnym rozšírením nekrózy a objavením sa zápalu pobrušnice. Progresia môže nastať za niekoľko hodín alebo dní, a keďže je chirurgický zákrok indikovaný pred objavením sa zápalu pobrušnice, vyžaduje si starostlivý klinický dohľad nad pacientom.
Mesenterická angiografia je užitočná iba pri podozrení na akútnu mezenterickú ischémiu, buď preto, že existuje poškodenie pravého hrubého čreva, alebo preto, že má pacient bolesti brucha alebo klinické príznaky neobvyklej závažnosti pre ischémiu hrubého čreva. Liečba sa líši podľa závažnosti klinického stavu. Väčšina prípadov ustúpi spontánne a nevyžaduje si špecifickú liečbu. U pacientov so závažnými a pretrvávajúcimi príznakmi, ktoré si vyžadujú hospitalizáciu, sú indikované všeobecné podporné opatrenia, tráviaci odpočinok a korekcia zrážacích faktorov, ak sú zistené.
Podporná terapia zahŕňa hydroelektrolytické vyváženie. Perorálny príjem by mal byť obmedzený v závislosti od závažnosti stavu. Pacienti s dobrou výživou môžu byť udržiavaní niekoľko dní bez osobitnej výživovej podpory. Podvyživení pacienti však môžu potrebovať enterálnu výživu alebo, ak je to zle tolerované, celkovú parenterálnu výživu. Krvácanie je zriedka také závažné, že si vyžaduje transfúziu, ale musí sa upraviť anémia, a to aj u pacientov s obmedzenou kardiovaskulárnou rezervou. Užívanie analgetík, spazmolytík alebo liekov proti hnačke je kontraindikované, pretože môže viesť k toxickému megakolónu.
Len čo sa stav pacienta zlepší, je možné zahájiť diétu s nízkym obsahom zvyškov. Ak to nie je tolerované, môže to byť enterálna výživa.
Väčšina odborníkov odporúča bežné užívanie antibiotickej liečby u všetkých pacientov so stredne ťažkými až ťažkými akútnymi príznakmi na začiatku liečby, aj keď neexistujú klinické dôkazy. Existuje však teoretická výhoda zníženia bakteriálnej translokácie, ku ktorej dochádza pri strate integrity črevnej sliznice.
Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje o užitočnosti lokálnych alebo systémových kortikosteroidov, sulfasalazínu, aminosalicylátov alebo klystírov mastných kyselín pri liečbe chronickej ischemickej kolitídy. Okrem toho použitie systémových kortikosteroidov môže zhoršiť ischemické lézie a predisponovať k perforácii hrubého čreva.
Výskyt príznakov peritoneálneho podráždenia je jasnou indikáciou pre prieskumnú laparotómiu. Masívne krvácanie je tiež chirurgickou indikáciou. Pacienti s fulminantnou ischemickou pankolitídou majú závažnú zmenu celkového stavu a nereagujú na lekárske ošetrenie, čo si vyžaduje čo najskôr medzisúčet.
Pacienti, u ktorých dôjde k progresii do segmentového poškodenia, s pretrvávajúcimi príznakmi počas 2 - 3 týždňov alebo u ktorých dôjde ku kolopatii so stratou proteínov, je potrebná segmentálna kolektómia, inak môže dôjsť k perforácii alebo kalorickej podvýžive.
Kontroverznejšou operatívnou indikáciou sú opakujúce sa epizódy sepsy u pacientov, ktorých akútne príznaky ustúpili. Zdrojom sepsy je často krátky nezahojený črevný segment, ktorého resekcia je liečivá.
Kmene hrubého čreva, ktoré sa objavia po epizóde ischemickej kolitídy, môžu zostať asymptomatické a môžu dokonca zmiznúť po mesiacoch alebo rokoch. Segmentálna chirurgická resekcia alebo endoskopická dilatácia sa vyžaduje iba v symptomatických prípadoch. Chronická ischemická segmentálna kolitída má kontroverznejšiu chirurgickú indikáciu. Ale pretože opakovanie ischemických epizód je neobvyklé, môže byť resekcia postihnutých segmentov hrubého čreva liečivá.