Pharma Business Thyrotoxicosis Clinic - Pharma Business

Patológia štítnej žľazy je známa už viac ako tri tisícročia, fakty počiatočných klinických alebo terapeutických pozorovaní sa časom prinášajú, kauzálne interpretácie, mechanizmy, terapia, funkčné vzájomné vzťahy atď.

business

V roku 1656 predstavil Thomas Wartan vo svojej práci „Adenografia“ publikovanej v Londýne pojem štítna žľaza; názov súvisí s jeho tvarom, podobne ako štít (v gréčtine sa štít nazýva Thyreos), štít, ktorý by chránil okolité útvary, štít na ochranu krku. Časom sa termín štít stal predtuchou; štítnu žľazu možno vďaka svojej funkčnosti považovať za štít normality tela.
Dnes sú objasnené tajomstvá tejto žľazy, ktoré profesor Parhon považuje za základ civilizácie, a funkčná alebo štrukturálna patológia je vyvážená a interpretovaná.
Tyreotoxikóza, myxedém, rakovina štítnej žľazy, autoimunitná patológia sú epizódami série, dúfam, že nevyhnutnou pre všetkých čitateľov.
Tyreotoxikóza je definovaná ako klinický, biochemický a hormonálny syndróm v dôsledku vystavenia tkanív a vnútorností nadmernej koncentrácii hormónov štítnej žľazy bez ohľadu na zdroj, exogénny alebo endogénny.
Hypertyreóza je definovaná nadprodukciou hormónov štítnej žľazy štítnou žľazou - endogénnym nadbytkom.

Príčiny tyreotoxikózy - etiologická klasifikácia

1. Tyreotoxikóza s hyperfunkciou štítnej žľazy (hypertyreóza) - s pozitívnym scintigramom, zachytávajúcim

  • Graves-Basedowova choroba
  • Dna toxická multinodulárna
  • Toxický adenóm štítnej žľazy (Plummerova choroba)
  • Jódom vyvolaná tyreotoxikóza (na báze jódu)
  • Trofoblastické nádory
  • Hypersekrécia TSH

2. Tyreotoxikóza bez hyperfunkcie štítnej žľazy - s negatívnym scintigramom, ktorý nezachytáva biele

  • Thyotoxicosis factitia (exogénna)
  • Subakútna tyroiditída - prechodná tyreotoxikóza
  • Chronická tyroiditída s tyreotoxikózou
  • Mimomaternicové tkanivo štítnej žľazy (vaječníky, funkčné metastázy karcinómu štítnej žľazy)

Klinické prejavy tyreotoxikózy

Klinické prejavy tyreotoxikózy v dôsledku účinkov prebytočných hormónov na rôzne orgány a systémy.
Klinický obraz závisí od:

  • Závažnosť, intenzita klinických príznakov a prejavov
  • Špecifická etiológia tyreotoxikózy
  • Vek pacienta
  • Spôsob debutu a vývoja, postupne, brutálne
  • Zraniteľnosť rôznych orgánov a systémov voči nadmernému pôsobeniu hormónov štítnej žľazy

Zvyk pacienta s tyreotoxikózou je charakteristický: pacient s chudnutím, nervózny, rozrušený, s intoleranciou tepla (termofóbia), spotený, so živým, výrazným a pevným pohľadom, ktorý veľa gestikuluje, hovorí rýchlo, má živú mimiku, nie je schopný zostať pokojný, emotívny.
Je potrebné spomenúť, že u starších ľudí má klinický obraz často „apatickú“ formu, v ktorej prevládajú kardiovaskulárne prejavy a všeobecný konzumný syndróm.

Prejavy kože a dyhy:

  • Pokožka je jemná, zamatovo hebká, jemná, teplá, vlhká, spotená, ružová, erytematózna (často s emocionálnym alebo „mazľavým“ erytémom v prednej oblasti krku a hrudníka), so zvýrazneným dermografizmom;
  • Niekedy - periorbitálna hyperpigmentácia (znak Jellinek), lakte, ruky alebo difúzna;
  • Pacienti môžu pociťovať svrbenie kože;
  • Vitiligo sa môže vyskytnúť pri Basedow-Gravesovej chorobe (bežná autoimunitná etiológia);
  • Vlasy na pokožke hlavy sú jemné, tenké, krehké, vypadávajú (alopécia) a niekedy sa vyskytujú úplne predčasne odfarbené (canitia) alebo v jedlách, najmä pri Basedow-Gravesovej chorobe;
  • Vlasy na tele sú jemné, riedke;
  • Nechty sa stávajú tenkými, mäkkými, lesklými, drobivými; vlastnosťou je onycholýza - oddelenie od nechtového lôžka (Plummer nechty).

Očné prejavy:

Očné prejavy zistené v akejkoľvek forme tyreotoxikózy, ktoré sa nazývajú neinfiltratívne, sa musia odlišovať od prejavov infiltratívnej oftalmopatie charakteristickej pre Basedow-Gravesovu chorobu (popísané nižšie).

Zatiahnutie horného viečka:

  • Objavuje väčšiu časť skléry, čo dáva pacientovi pevný, ustráchaný vzhľad a vytvára dojem zjavného exophthalmosu;
  • Spôsobuje oneskorenie zníženia horného viečka ku globálnemu pohybu očnej gule - okulo-palpebrálny asynergizmus.

Príčinou stiahnutia horného viečka je kŕč zdvíhacieho svalu horného viečka v dôsledku zvýšenej adrenergnej aktivity z tyreotoxikózy.
Pohyby horného viečka sú trhavé, s jemným chvením sa zvýrazní, keď sú viečka zatvorené do polovice.
Povrch rohovky sa javí vlhký, lesklý.

Štítna žľaza

Nárast objemu štítnej žľazy, ktorý sa nazýva struma, má semiologické znaky v závislosti od etiologickej formy tyreotoxikózy.
Semiologické vlastnosti husi sú:
1. Zmeny objemu štítnej žľazy - stupne strumy - rovnaké ako pre každú strumu: malé, stredné, veľké, obrovské (stupne oceníte pri inšpekcii a topografii)
Hypertrofia štítnej žľazy môže byť globálna, difúzna, symetrická alebo asymetrická alebo jednostranný laterálny lalok.
2. Zmeny konzistencie štítnej žľazy: homogénna struma (mäkká, elastická, neochotná, tvrdá), nehomogénna struma (nodulárna, uni/polynodular, mikro/makronodulárna
3. Mobilita s prehĺtaním
Miesto vývinu strumy: krčné, retrosternálne, mediastinálne, cervico-mediastinálne
4. Poruchy kompresie: kompresie na priedušnici (inspiračná dýchavičnosť s cirkuláciou, rohovka, stridor vo veľkom, stará struma), kompresie na pažeráku (dysfágia), kompresie na opakujúcich sa hrtanových nervoch (dysfónia, bitónny hlas), vaskulárne kompresie vo veľkej strume, mediastinálne, na veľkých cievach)
5. Citlivosť na palpáciu - bolestivá alebo bezbolestná
6. Laterocervikálna, supraklavikulárna lymfadenopatia je prítomná v karcinómoch štítnej žľazy (lokoregionálne metastázy v lymfatických uzlinách) a pri akútnej tyroiditíde.

Klinická, semiologická diagnóza strumy musí zahŕňať všetky prvky opísané vyššie: objem, konzistenciu, topografiu, fenomén kompresie, citlivosť na pohmat, laterocervikálnu adenopatiu.
Pri Basedowovej-Gravesovej chorobe je struma difúzna (zväčšenie lalokov a štítnej žľazy), homogénna, zvyčajne stredná, elasticky odolná konzistencia, so zmenami na nadložnej koži - erytematózna, teplá, s dostatočnými pulzáciami ciev v štítnej žľaze . Palpácia a auskultácia sa vyskytujú pri tremoroch a šelestoch štítnej žľazy v dôsledku hypervaskularizácie hyperfunkčnej štítnej žľazy - s rovnomerným vychytávaním v celej oblasti štítnej žľazy.
Multi-hetero-nodulárna struma je často veľká, asymetrická, nehomogénna-polynodulárna, s nesúladom medzi klinickým vyšetrením a scintigrafom.
Toxický palpačný nodulárny adenóm štítnej žľazy je často veľký (> 2,5 - 3 cm) a zvyšok tkaniva štítnej žľazy je ťažké hmatať (potlačiť) - scintigraficky zachytávajúci uzol a zvyšok tkaniva s nedostatkom capto.
Subakútna tyreoiditída je charakterizovaná spontánnou bolesťou a/alebo palpáciou, zvyčajne strumou malého a stredného stupňa, a nedostatkom absorpcie.

Príčiny tyreotoxikózy - etiologická klasifikácia

1. Tyreotoxikóza s hyperfunkciou štítnej žľazy (hypertyreóza) - s pozitívnym scintigramom, zachytávajúcim

  • Graves-Basedowova choroba
  • Multinodulárna toxická struma
  • Toxický adenóm štítnej žľazy (Plummerova choroba)
  • Jódom vyvolaná tyreotoxikóza (na báze jódu)
  • Trofoblastické nádory
  • Hypersekrécia TSH

2. Tyreotoxikóza bez hyperfunkcie štítnej žľazy - s negatívnym scintigramom, ktorý nezachytáva biele

  • Thyotoxicosis factitia (exogénna)
  • Subakútna tyroiditída - prechodná tyreotoxikóza
  • Chronická tyroiditída s tyreotoxikózou
  • Mimomaternicové tkanivo štítnej žľazy (vaječníky, funkčné metastázy karcinómu štítnej žľazy)

Kardiovaskulárne prejavy sú spôsobené:

  • Priame účinky hormónov štítnej žľazy na srdce
  • Účinky sprostredkované pôsobením sympatického nervového systému na srdce
  • Adaptívne periférne vaskulárne zmeny na zvýšené metabolické potreby tkanív (hypermetabolizmus tkanív) so zvýšenou spotrebou O2 a potrebou odvádzať nadmerné množstvo produkovaného tepla.

  • Pozitívny inotropný účinok - zvýšená kontraktilita myokardu, zvýšená srdcová frekvencia a srdcový výdaj vďaka: priamym účinkom hormónov štítnej žľazy, ktoré zvyšujú syntézu kontraktilných proteínov myokardu, zvýšenému počtu beta 1 srdcových receptorov hormónmi štítnej žľazy („vyššia regulácia“), majúci permisívny účinok na katecholamínové podnety.
  • Pozitívny chronotropný účinok - priamy účinok hormónov štítnej žľazy na zvýšenie automatizmu sínusového uzla (indukcia trvalej sínusovej tachykardie), zvýšenie počtu receptorov beta 1 v sinoatriálnom uzle s permisívnym účinkom na činnosť sympatického nervového systému.
  • Arytmogénny účinok - zvýšená excitabilita v predsieňovom myokarde - priamo a sprostredkovaná katecholamínovými stimulmi.

Na úrovni periférnych ciev:

  • Periférna vazodilatácia, znížená periférna vaskulárna rezistencia
  • Systolický krvný tlak je normálny alebo mierne zvýšený (systolická hypertenzia), diastolický krvný tlak je vždy nízky, s vysokým diferenciálnym krvným tlakom - čo motivuje fenomény vaskulárnej herézy.

Tieto patofyziologické zmeny vysvetľujú kardiovaskulárne prejavy tyreotoxikózy, ktoré sa delia na funkčné a organické (kardiotyróza).

Funkčnými prejavmi sú hyperkinetický syndróm, ktorý pozostáva z:

  • Trvalá sínusová tachykardia, v pokoji a v spánku
  • Široký, rýchly impulz
  • Apexový šok s vysokou amplitúdou, silný, dokonca aj s tremorom pri palpácii prekordiálnej oblasti (hyperkinetické srdce)
  • Funkčné, plurimorfné, variabilné, nekonzistentné srdcové šelesty
  • Dobre zbité, intenzívne, zvýraznené zvuky srdca
  • Normálny alebo zvýšený systolický TK, nízky diastolický TK
  • Dostatočné pulzácie periférnych ciev - vaskulárna heréza - arteriálny tanec, zjavne v rôznych tepnách - napr. tlačte rytmické pohyby hlavy (znak Musset), pulzácie maternice (znak Muller), nechtového lôžka (znak Quincke), brušnej aorty atď.

  • Poruchy supraventrikulárneho rytmu: fibrilácia predsiení, flutter predsiení, paroxysmálna supraventrikulárna tachykardia, systematické supraventrikulárne extrasystoly
  • Fibrilácia predsiení je najdôležitejšou poruchou rytmu pri tyreotoxikóze; môže to byť záchvatové alebo chronické; u starších ľudí je fibrilácia predsiení rezistentná na liečbu často evokujúcim prvkom tyreotoxikózy. Fibrilácia predsiení z tyreotoxikózy je rezistentná na terapeutické manévre chemickej alebo elektrickej kardioverzie, ktoré si vyžadujú liečbu digitálnymi prípravkami, a konverzie na sínusový rytmus sa dosahuje remisiou tyreotoxikózy.

Srdcové zlyhanie, obvykle globálne, kongestívne, sa zvyčajne vyskytuje u pacientov s už existujúcim ochorením srdca; fibrilácia predsiení môže vyvolať srdcovú dekompenzáciu znížením účinnosti srdcovej kontrakcie pri zvýšených periférnych potrebách znížením doby plnenia komory; je srdcové zlyhanie „so zvýšenou srdcovou frekvenciou“.

Respiračné prejavy

Dyspnoe z tyreotoxikózy je multifaktoriálne:

  • Slabosť dýchacích svalov
  • Znížená poddajnosť pľúc
  • Srdcové zlyhanie vedie k významnému zvýšeniu počtu dychov za minútu

Tráviace prejavy

- Urýchlenie motility a črevných sekrétov so zrýchlením črevného prechodu a hyperdefekácie, čo v konečnom dôsledku vedie k poruchám absorpcie.
- Zvýšená chuť do jedla, ale nedostatočná na kompenzáciu zvýšených kalorických potrieb, s úbytkom hmotnosti; u starších ľudí sa môže vyskytnúť anorexia
- Združenia s Basedowovou chorobou - autoimunitné choroby:

  • Celiakia
  • Žalúdočná achlorhydria, prítomnosť protilátok proti parietálnym bunkám v žalúdku u 1/3 pacientov s Basedowovou chorobou
  • 5% má Biermerovu anémiu
  • Chronická autoimunitná hepatitída

- Dysfunkcia pečene - mierne zvýšenie transamináz, hypoproteinémia, príležitostne hepatomegália, žltačka - v dôsledku zvýšenej spotreby kyslíka v splanchnickom prostredí, ale bez zmeny prietoku krvi v splanchnickom území.
- Často dyskinetické javy

Neuromuskulárne prejavy

  • Jemné chvenie končatín na úrovni prstov, rúk, hlavy atď., S vysokou frekvenciou a nízkou amplitúdou; nezhoršujú ho dobrovoľné hnutia. Je to pravdepodobne spôsobené adrenergným mechanizmom;
  • Slabosť, svalová únava so zníženou svalovou hmotou, najmä proximálnou, a vo vážnych prípadoch a distálna a opasková - tyreotoxická myopatia;
  • Zriedka sa vyskytujú (najmä u mužov) - periodické ochrnutie, v kríze
  • Osteotendínové reflexy sú zrýchlené, živé;
  • Súvisí s Basedowovou chorobou: 3 - 5% myasthenia gravis.

Prejavy CNS

Dysfunkcie CNS sa pri tyreotoxikóze prejavujú: nervozita, emočná labilita, podráždenosť, úzkosť, depresia u starších ľudí, nespavosť, poruchy rozptýlenia, pozornosť, rýchle nápady, let myšlienok - tachypsia, pohyby, rýchle gestá, nedokážu zostať pokojní rýchla reč - tahilalie.

Kostrové prejavy, fosfokalcikálny metabolizmus

  • Stimulácia resorpcie kostí priamym účinkom na bunky osteoklastov
  • Zvýšená frekvencia aktivácie kostného obratu vedúca k osteoporóze tyroxínu. Spojenie s menopauzou a terapiou kortikosteroidmi je pre kostný systém katastrofické.
  • Mierne zvýšenie vápnika, sekundárne po zvýšenej resorpcii kostí

Hematologické prejavy

  • Stimulácia erytropoézy v reakcii na zvýšenú potrebu periférneho kyslíka
  • Mierna leukopénia - znížením počtu neutrofilov s relatívnou lymfocytózou

Medziproduktový metabolizmus

Hlavným dôsledkom tyreotoxikózy je zvýšenie spotreby kyslíka a použitie energetických substrátov so zvýšením bazálneho metabolizmu, tvorby tepla (kalorický efekt), čo sa nedá kompenzovať zvýšenou chuťou do jedla a príjmom potravy s výrazným úbytkom hmotnosti.

Metabolizmus bielkovín:

  • Zvýšená syntéza a odbúravanie bielkovín, prevláda druhý uvedený proces
  • Dôsledok: čistý pokles tkanivových bielkovín, prejavujúci sa topením svalovej hmoty, negatívna dusíková bilancia, mierna hypoalbuminémia.

Metabolizmus uhľohydrátov:

  • Zvýšená absorpcia glukózy v čreve
  • Zvýšená glukoneogenéza a glykogenolýza
  • Zvýšené využitie glukózy v tkanive
  • Zmeny orálnej glukózovej tolerancie u 1/3 pacientov, až po úprimný, metyroidný diabetes

Metabolizmus lipidov: zvýšená syntéza a degradácia triglyceridov a cholesterolu s čistým účinkom na zníženie plazmatického cholesterolu a triglyceridov.

Endokrinné prejavy

Funkcia nadobličiek: zrýchlenie degradácie kortizolu pri tyreotoxikóze spôsobuje zvýšenú sekréciu ACTH v hypofýze s kompenzačnou stimuláciou produkcie kortizolu.

Funkcia hypofýzy: Odpoveď GH na hypoglykémiu vyvolanú inzulínom je subnormálna (pravdepodobne v dôsledku kalorického vyčerpania); u detí sa môže lineárny rast zrýchliť.

Reprodukčné funkcie: u žien sa vyskytujú menštruačné poruchy (oligomenorea, amenorea, neplodnosť alebo zvýšený výskyt spontánnych potratov). U mužov - zníženie libida, impotencia, gynekomastia.