пїјCKD-MBP

Autor: U. Querfeld, G. Klaus, C.P. Schmitt, D.Haffner

  1. Borzych D a kol. Porucha kostí a minerálov u detí podstupujúcich chronickú peritoneálnu dialýzu. Kidney Int 78, 1295-1304 (2010)
  2. Daugirdas JT, Fin WF, Emmett M, Chertow GM; Skúšobná skupina pre sieť s častou hemodialýzou. Ekvivalentná dávka fosfátového spojiva. Semin Dial 24: 41-9 (2011)
  3. Haffner D, Schaefer F: Hľadanie optimálneho cieľového rozsahu PTH u detí podstupujúcich peritoneálnu dialýzu: Nové poznatky z medzinárodných kohortných štúdií Pediatr Nephrol 28: 537-545 (2013)
  4. Pokyny klinickej praxe KDIGO pre diagnostiku, hodnotenie, prevenciu a liečbu chronických ochorení obličiek, minerálov a kostí (CKD-MBD). Kidney Int 113, S1-130 (2009).
  5. Pokyny KDOQI pre klinickú prax v oblasti výživy u detí s CKD: aktualizácia z roku 2008. AJKD 53 (3) Suppl 2 (2008)
  6. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB. Zhrnutie Sprievodcu aktualizáciou usmernení KDIGO za rok 2017 Chronické obličky - ochorenie minerálov a kostí (CKD-MBD): čo sa zmenilo a prečo je to dôležité. Kidney Int 92: 26-36 (2017)
  7. Klaus G a kol. Prevencia a liečba renálnej osteodystrofie u detí s chronickým zlyhaním obličiek: Európske smernice. Pediatr Nephrol 21, 151-159 (2006)
  8. Muscheites J, Wigger M, Drueckler E, Fischer DC, Kundt G, Haffner D. Cinacalcet pre sekundárnu hyperparatyreózu u detí s terminálnym ochorením obličiek. Pediatr Nephrol 23 (10): 1823-9 (2008)
  9. Národná obličková nadácia. Pokyny klinickej praxe K/DOQI pre metabolizmus a ochorenie kostí u detí s chronickým ochorením obličiek Am J Kidney Disease 46, Suppl 1, 1-122 (2005)
  10. Schmitt CP, Mehls O. Poruchy minerálov a kostí u detí s chronickým ochorením obličiek. Nat Rev Nephrol 2011 Sep 27; 7 (11): 624-34
  11. Shroff R, Wan M, Gullett A, Ledermann S, Shute R, Knott C, Wells D, Aitkenhead H, Manickavasagar B, van Hoff W, Rees, L. Suplementácia ergokalciferolom u detí s CKD oneskoruje nástup sekundárnej hyperparatyreózy: randomizované skúšanie. Clin J Am Soc Nephrol. 7 (2): 216-23 (2012)
  12. Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Ariceta G, Klaus G, Haffner D, Schmitt CP. Odporúčania klinickej praxe pre liečbu aktívnymi analógmi vitamínu D u detí s chronickým ochorením obličiek, fázy 2-5 a na dialýze. Transplantácia vytáčania Nephrol. 2017 1; 32 (7): 1114-1127
  13. Shroff R, Wan M, Nagler EV, Bakkaloglu S, Fischer DC, Bishop N, Cozzolino M, Bacchetta J, Edefonti A, Stefanidis CJ, Vande Walle J, Haffner D, Klaus G, Schmitt CP. Odporúčania klinickej praxe pre natívnu liečbu vitamínom D u detí s chronickým ochorením obličiek, fázy 2-5 a na dialýze. Transplantácia vytáčania Nephrol. 2017 1; 32 (7): 1098-1113
  14. Blok GA, Bushinsky DA, Cheng S, Cunningham J, Dehmel B, Drueke TB, Ketteler M, Kewalramani R, Martin KJ, Moe SM, Patel UD, Silver J, Sun Y, Wang H, Chertow GM. Účinok etelcalcetidu vs. cinakalcetu na sérový paratyroidný hormón u pacientov dostávajúcich hemodialýzu so sekundárnym hyperparatyreoidizmom: randomizovaná klinická štúdia. JAMA. 10. januára 2017; 317 (2): 156-164

Predpokladom adekvátnej liečby CKD-MBD je pravidelné stanovenie sérových hladín vápniku, fosfátu, intaktného paratyroidného hormónu (PTH) a 25-hydroxyvitamínu D [25- (OH) D], acidobázickej rovnováhy ( Hydrogenuhličitan séra a BE) a alkalická fosfatáza (AP) (tabuľka 1). Stanovenie izoenzýmov AP je užitočné iba v jednotlivých prípadoch, napríklad pri súčasnom ochorení pečene alebo žlčových ciest. Kvôli dlhému polčasu nemá stanovenie 25- (OH) D zmysel častejšie ako každé 3 mesiace. Stanovenie FGF-23 sa nerobí rutinne.

Stôl 1: Biochemické následné kontroly CKD

Frekvencia parametrov ovládacích prvkov
CKD I GFR> 90 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH ročne
CKD II GFR 60 - 90 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH Každých 6 mesiacov
CKD III GFR 30 - 60 Ca, Phos, BGA, 25- (OH) D, iPTH Každé 3 mesiace
CKD IV GFR 15-30 Ca, Phos, BGA, PTH, 25- (OH) D (každé 3 mesiace) Každé 4 - 8 týždňov, ak je GFR stabilná každé 3 mesiace
CKD V GFR 250 nmol/l) existuje riziko hyperkalcémie, hyperkalciúrie a potlačenia PTH.

Tabuľka 2 Vekovo závislé horné normálne hodnoty sérového vápnika a fosfátu

Vekový sérový vápnik * (mmol/l) sérový vápnik * (mg/dl) sérový fosfát * (mmol/l) sérový fosfát * (mg/dl)
16 rokov 2.6 10.4 1.6 4.8

Tabuľka 3: Cieľový rozsah pre iPTH

Štádium GFR pre chronické ochorenie obličiek (ml/min/1,73 m²), cieľová oblasť intaktného PTH
1 - 3 30 - 59 35 - 70 ng/ml [3,9 - 7,7 pmol/l]
4 15-29 70 - 100 ng/ml [7,7 - 12,1 pmol/l]
5 1 m² 1 g
> 1,5 m² 1,5 g

Elementárny obsah vápnika: Uhličitan vápenatý 500 mg obsahuje 200 mg, octan vápenatý 475 mg obsahuje 120 mg vápnika.

Tabuľka 7. Prípravky D3 (cholekalciferol)

Vigantolette 500 alebo 1 000 IU
Decristol 20 000 20 000 IU
Dekristol 400 400 IU
Vigantol olej 1 ml = 40 kvapiek = 20 000 IU
0,5 ml = 20 kvapiek = 10 000 IU
0,25 ml = 10 kvapiek = 5 000 IU
0,1 ml = 4 kvapky = 2 000 ID
0,05 ml = 2 kvapky = 1 000 IU

Ak sa pri normálnych hladinách 25-OH-D opakovane merajú hodnoty PTH nad cieľovým rozsahom špecifickým pre štádium CKD, malo by sa tiež zahájiť liečenie aktívnym vitamínom D (1,25 (OHD) 2D3). Môžu sa použiť všetky aktívne steroly vitamínu D na trhu, ale z dôvodu nákladov by ste mali najskôr začať s kalcitriolom alebo alfakalcidolom. Paricalcitol je potrebné zvážiť, ak sú hodnoty PTH veľmi vysoké alebo ak existuje tendencia k hyperkalcémii napriek prispôsobeniu stravy alebo zníženiu perorálneho príjmu vápniku a vápniku dialyzátu (tabuľka 8). Pri použití parikalcitolu je absorpcia vápnika v čreve pravdepodobne nižšia a výskyt hyperkalcémie nižší aj u detí. Večerné podanie kalcitriolu pravdepodobne vedie k menšej absorpcii vápnika ako ranné podanie s rovnakou účinnou supresiou PTH.

Tabuľka 8. Aktívny vitamín D (1,25 OHD a analógy)

Počiatočná dávka podávania účinnej látky
Alfacalcidol 0,25/0,5/1 ug kapsúl pod 20 kg: 0,05 ug/kg/deň
Nad 20 kg: 1 µg/d
Alphacalcidol kvapky 2 ug/ml, 1 kvapka = 0,1 ug
Kalcitriolové kapsuly 0,25/0,5 ug 0,125 až 0,25 ug/deň
Kapsuly paricalcitolu 1 ug, 2 ug 1 µg 3x/týždeň

Aby sa zabránilo hyperkalcémii, liečba aktívnym vitamínom D by sa mala začať s čo najnižšou účinnou dávkou PTH. Úpravy dávky sa majú robiť s prihliadnutím na zmeny v PTH, vápniku a fosfáte v sére. Denné perorálne podávanie aktívneho vitamínu D je bezpečné a účinné; Nie sú k dispozícii dostatočné vedecké dôkazy o bežnom parenterálnom podávaní aktívneho vitamínu D (intravenózne alebo intraperitoneálne).

Nasledujúce dávky sa odporúčajú pre kalcitriol v pokynoch KDOQI:
CKD 2-4: 20 kg 0,25 ug/deň
CKD 5d: PTH 30-50 pmol/l: 0,0075 ug/kg 3 x/týždeň
PTH 50-100 pmol/l: 0,015 ug/kg/deň
PTH> 100 pmol/l 0,025 ug/kg/deň

Perorálny Calcimemtikum Cinacalcet je schválený pre deti od 3 rokov a používa sa u detí s CKD5D a na liečbu refraktérnej sekundárnej hyperparatyreózy pri liečbe vitamínom D. Výrazne znižuje PTH v sére, vápnik a fosfát. Hladiny v sére sa zvyčajne stanovia po 24 hodinách, platia cieľové rozsahy, ako sú opísané vyššie. Hodnotu sérového vápnika je potrebné pravidelne kontrolovať, najmä po začiatku liečby a pri zvýšení dávky. V pediatrických registračných štúdiách sa vyskytla závažná hypokalciémia vedúca k úmrtiu. Minimálna hodnota vápnika sa dosiahne 2-4 hodiny po perorálnom podaní.
Pri CKD 2-4 vedie cinakalcet k zníženému vylučovaniu fosfátov obličkami a zvýšeniu fosfátu. Tento účinok môže byť prospešný u detí po NTx, vysokom PTH a nízkom fosfáte v sére kvôli vysokým tubulárnym stratám, ale pre túto indikáciu neexistuje schválenie. Odporúčaná začiatočná dávka pre deti vo veku od 3 rokov do < 18 Jahren betrГ¤gt 0,20 mg/kg 1-mal tГ¤glich. Sie sollte sequenziell nicht Г¶fter als alle 4 Wochen erhГ¶ht werden, bis zu einer maximalen Dosis von 2,5 mg/kg/Tag bzw. einer tГ¤glichen Gesamtdosis von 180 mg bei Erwachsenen. Die abendliche Gabe reduziert das Auftreten unerwГјnschter gastrointestinaler Effekte. Aktuell wird die pГ¤diatrische Zulassung von Etelcalcetide, dem dreimal pro Woche bei HГ¤modialyse intravenГ¶s zu verabreichenden Calcimimetikum, beantragt. Es hat eine doppelt so lange Wirkdauer und senkt die PTH Serumspiegel mГ¶glicherweise effektiver als Cinacalcet.

Obrázok 3: Terapia CKD-MBD v 5. štádiu CKD

chronickým ochorením

Konverzia: PTH [pmol/l] x 10 = PTH [ng/ml].
Pre nižšie stupne CKD (CKD1-4) platia nižšie limitné hodnoty pre PTH (pozri tabuľku 3). Pretože intraindividuálne fluktuácie sú vysoké, pri zmene liečby by sa mala brať do úvahy dynamika PTH, vápnika a fosfátu.