Pilonidal Sinus - Dr. Philippe Bull
Pilonidálny sínus alebo pilonidálny sínus („pilus“: vlasy, „nidus“: hniezdo) je akútny alebo následne chronický zápal v podkožnej tukovej vrstve, ktorý sa vyskytuje hlavne v oblasti kostrče. Synonymá sú priehlbinky pre hniezdo a fistula pre hniezdo; Pojmy coccyx dermoid, sakrálny dermoid, dermoidná cysta, coccyx fistula, Jeepova choroba, repková fistula, pilonidálna cysta a sakrokokcygeálna cysta nie sú použiteľné.
Existujú 3 prejavy pilonidálneho sínusu: asymptomatická (náhodne objavená), akútne hnisavá a chronická forma. Zvyčajne sa zistí zápalový otvor s granulačným tkanivom, trsmi vlasov a bunkovými zvyškami.
Pilonidálny sínus je získané ochorenie primárne počas puberty s možnou genetickou dispozíciou. Zdá sa, že jeho vytvorenie je založené na multifaktoriálnej udalosti vyvolanej nasledujúcim mechanizmom: Trenie Natesa premení rozbité vlasy s koncami pri korienkoch na pokožku. Tak vznikajú takzvané pori alebo jamy, teda priehlbiny, ktoré môžu obsahovať vlasy. Pretože zrohovatené šupiny vlasov pôsobia ako hroty, vlasy prenikajú čoraz hlbšie do podkožného tukového tkaniva. Vzniká tam granulóm cudzieho telesa, ktorý sa nehojí spontánne (bezpríznaková forma), ale môže sa infikovať (abscesujúca a chronická forma).
Zdá sa, že silné vlasy, ako aj obezita a nadmerné vylučovanie potu napomáhajú rozvoju pilonidálneho sínusu. V súčasnosti neexistujú dôkazy o tom, že hygiena hrá príčinnú úlohu pri vývoji, exacerbácii alebo tendencii opakovať sa pilonidálny sínus; Hrúbka tukovej vrstvy a hĺbka análneho záhybu sa javia ako rizikové faktory pre vznik pilonidálneho sínusu. Zdá sa, že ochorenie podporuje aj sedavá práca.
Priemerný čas medzi prvými príznakmi a liečbou je uvedený ako 2 roky. Pacienti s akútnym vznikom abscesu majú menej jamiek ako pacienti s dlhším trvaním ochorenia.
Pilonidálny sínus sa vyskytuje primárne v rima ani (análny záhyb). Ostatné miesta sú zriedkavé a majú kontroverzný pôvod
Odlišná diagnóza
V diferenciálnej diagnostike musia byť vylúčené análne a Crohnovy fistuly a inverzia akné, aj keď súčasná štúdia ukazuje silnú podobnosť s inverziou akné.
Príznaky a diagnostika
Príznaky závisia od vzhľadu: asymptomatická forma je charakterizovaná jedným alebo viacerými nedráždivými pori („jamkami“) v rima ani a je diagnostikovaná iba náhodou. Je definovaná dôkazom Pori bez súčasných alebo predchádzajúcich relevantných príznakov (bolesť, sekrécia, krvácanie). Neexistuje spontánne uzdravenie. Na druhej strane, dlhý čas medzi prvými príznakmi a začiatkom liečby nie je nič neobvyklé.
Forma akútneho abscesu sa prejavuje opuchom a bolesťou v análnom záhybe. Po spontánnej perforácii alebo chirurgickom štiepení sa hnis vyprázdňuje.
V chronickom štádiu trpia pacienti trvalými alebo prerušovanými serózno-hnisavými sekrétmi zo samotného póru (jamka, primárny otvor) alebo z rezu.
Diagnóza sa vykonáva kontrolou, palpáciou a v prípade potreby sondou. Pri vyvíjaní tlaku na chronický pilonidálny sínus často uniká krvná sérová tekutina z primárneho otvoru v rima ani. Injekcia farieb alebo röntgenových kontrastných látok do systému fistúl nie je pri diagnostike predoperačne užitočná. Ultrazvukové vyšetrenie môže byť obzvlášť užitočné pri asymetrických postupoch bez klinicky čistého umiestnenia vlasového hniezda.
Malo by sa rozlišovať medzi akútnymi abscesmi a chronickou formou. Vyskytujú sa nepríznakové a mierne symptomatické formy. V prípade symptomatických foriem je možné dlhodobé vyliečenie dosiahnuť iba operatívnym opatrením. Príznaky určujú časový bod. Profylaktická liečba asymptomatických zmien by sa nemala používať. Okrem anamnézy a klinického vyšetrenia by sa nemali robiť žiadne ďalšie diagnostické opatrenia.
Terapia kostrčovej fistuly
Za posledných 60 rokov existovalo niekoľko liečebných metód, iba chirurgické odstránenie (excízia) sa však považuje za sľubnú liečbu chronického pilonidálneho sínusu. Pri klasickom chirurgickom zákroku je fistula zvyčajne označená metylénovou modrou, aby sa odstránilo všetko postihnuté tkanivo v zdravej vzdialenosti. Aby sa zabránilo opakovaniu (relapsu), choré tkanivo sa odstráni až po chvostovú kosť a potom sa oškrabuje. Operácia sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii ambulantne alebo v zložitých prípadoch, ktoré si vyžadujú rozsiahlu plastickú chirurgiu, v anestézii a vyžaduje si pobyt v nemocnici tri až štyri dni. Tieto operácie sa však čoraz viac vykonávajú ambulantne.
Ak sa po vykonaní excízie uskutoční otvorené ošetrenie rany (sekundárne hojenie rany), bude pacient dlhodobo chorý, v závislosti od rozsahu nálezov až niekoľko mesiacov. Vákuová terapia je metóda na urýchlenie sekundárneho hojenia rán. Jednou výhodou oproti liečbe otvorenými ranami je nižšia miera recidív.
O rýchlejšie zotavenie sa snaží primárne uzavretie (zošitie) dutiny rany. Z dôvodu infekčnej genézy ochorenia a anatomicky nepriaznivej polohy rany so symetrickou excíziou a uzavretím rany v strednej línii sú poruchy hojenia rán bežné, vyskytujú sa až u 40% pacientov. Ďalším problémom je vysoká miera recidívy až 20% do troch rokov.
Karydakis vyvinul alternatívny chirurgický zákrok, ktorého jadrom je asymetrická excízia sínusu, takže výsledná rana leží mimo stredovej čiary. Bolo vyvinutých niekoľko variantov tejto chirurgickej metódy až po zložité chlopne (Limbergove chlopne). Hlavným cieľom všetkých týchto metód je posunúť ranu alebo jazvu zo strednej čiary, aby sa zabránilo poruchám hojenia a recidíve. To umožňuje dosiahnuť rýchlejšie hojenie rán.
Zásnuby
Liečba sa zásadne vykonáva ambulantne v lokálnej anestézii. Operácia nasleduje po vyšetrení a vzdelávacom príhovore. Pacienti sú požiadaní, aby prišli s nimi. V prípade núdze je samozrejme možné aj prenocovanie v nemocnici
Procedúra sa vždy vykonáva v polohe na brušku. Najprv sa oholí pokožka a rana sa sterilne umyje a zakryje. Okolo rany pod kožou až po chvostovú kosť sa vstrekuje anestetikum. Anestetikum je zmiešané s adrenalínom, takže účinok pretrváva dlhšie a riziko krvácania je znížené. Injekcia anestetika je krátko viditeľná ako pocit pálenia, ale zaberá rýchlo a rana je necitlivá.
Pre výber chirurgického výkonu a výsledkov liečby je rozhodujúci starostlivý výber pacienta.
Terapia v štádiu hnisavého abscesu
V jednodňovom akútnom štádiu sa urobí výtokový rez zavlažovaním a odvodnením. Po zmiernení zápalu je možné fistulu odstrániť a uzavrieť.
Excízia a liečenie granuláciou
Bola vykonaná veľkorysá excízia zápalového tkaniva nesúceho fistuly, rana je ponechaná otvorená a sekundárne sa hojí.
Terapia vo fistulačnom, neabsorpčnom štádiu
Excízia a ošetrenie otvorenej rany
Tkanivo nesúce fistulu, ktoré bolo predtým označené farbivom, bolo extenzívne vyrezané a rana zostala otvorená
Excízia a primárne uzavretie rany
Tkanivo nesúce fistulu, ktoré bolo predtým označené farbivom, bolo extenzívne vyrezané, rana bola voľne mobilizovaná, adaptovaná a uzavretá.
Laserová ablácia fistuly
Namiesto vyrezania otvoru fistuly je možné fistulu samotnú vyhladiť pomocou 980 nm diódového lasera, pre ktorý sa používajú pružnejšie vlákna s hrúbkou 200 µ
Procedúra Bascom sa nazývala aj operácia „vychystávanie v boxoch“
Je to najmenší zásah, ktorý existuje pri liečbe pacientov s pilonidálnym sínusom.
Nepriama excízia podľa Karydakiho „rázštepu“
Túto chirurgickú metódu zaviedol grécky chirurg G. Karydakis na konci 60. rokov 20. storočia umiestnením fistúl hlavne na bočnú časť gluteálnych záhybov, aby sa umožnil lepší prietok krvi v tkanive. Pri spoločnom šití sa pokožka na opačnej strane pretiahne a prišije na miesto. Šev je jeden až dva centimetre od bočnej strany od stredu a v zásade sa dobre zahojil.
Pretože sa pri obidvoch operáciách (tiež pri operácii Limberg, ktorá sa tiež používa v Nemecku) vytvorí kožná chlopňa, tieto zákroky sa nazývajú „plastické“ operácie. Všetky metódy majú nízku mieru relapsov a sú dnes najznámejšími metódami liečby kostrčových fistúl.
Transpozičná klapka do Limbergu
Komplikácie V literatúre sú komplikáciami krvácanie, zápal, relaps a zhoršenie hojenia rán. Štúdie ukázali, že otvorený prístup so sekundárnym hojením rán vedie k menšiemu počtu recidív, ale dochádza k dočasnému, významnému zníženiu kvality života, pretože sekundárne hojenie rán môže trvať približne 6 - 8 týždňov.
Po operácii sa môže vyskytnúť krvácanie (2 - 4%). Následné krvácanie je pre pacienta zvyčajne dosť desivé („toľko krvi“), ale nie je profesionálne nebezpečné, pretože vytvorené rany sú veľmi malé.
| 23.9.2017 | Čítať ďalej | Tlak |
Tento príspevok je k dispozícii aj v: nemčine