Placebo efekt na operačnom sále
Príliš veľa experimentov je niekedy strašidelné, dokonca aj pre chirurgov. Keď v roku 1980 kílsky gynekológ Kurt Semm hrdo uviedol, že odstránil slepé črevo bez veľkého rezu, iba pomocou niekoľkých malých otvorov v brušnej stene, prezident chirurgického združenia požadoval jeho vylúčenie z odbornej spoločnosti. Kolegovia navrhli odvážnemu lekárovi, aby si nechal skontrolovať jeho vlastný rozum, zatiaľ čo iní počas jeho prednášok jednoducho vytiahli zástrčku. Byť navádzaný počas operácie malou kamerou vtlačenou do brucha a nebyť operovaný otvorene s jasným výhľadom - to sa mnohým chirurgom zdalo neetické a predovšetkým príliš nebezpečné. Nie sú práve šikovní vo svojom odbore a celkom odvážne experimentujú, najmä v prípade nevyliečiteľných chorôb.
Obavy nevydržali dlho. Technika kľúčovej dierky bola čoskoro vyskúšaná na žlčníkoch naplnených kameňom. V roku 1989 navštívil kolínsky chirurg Hans Troidl kolegu vo Francúzsku a nový trend ho nakazil. „Troidlova operačná sála sa stala akousi medzinárodnou scénou,“ opisuje Edmund Neugebauer, ktorý mal vedecky sprevádzať zavedenie tejto takzvanej laparoskopickej cholecystektómie v Kolíne nad Rýnom-Merheim. „Každý deň tam stálo päť ľudí z celého sveta a pozerali sa cez rameno tímu.“
Neregulovaný pokrok
Kratšie pobyty v nemocnici, menej bolesti, nižšia miera komplikácií: Lekári a pacienti boli z údajných úspechov nadšení. Ako požiar si pamätá Jörg Rüdiger Siewert, vtedajší hlavný chirurg v mníchovskej klinike rechts der Isar, postup sa rozšíril do celého sveta. Dovtedy nikto iba nekontroloval, či dodržiava to, čo sľubuje. Takéto odvážne riešenie nie je v chirurgii nič neobvyklé, hovorí Neugebauer: „Spoločným princípom je stále pokus a omyl. Niečo vyskúšate a odovzdáte to svojmu kolegovi, ktorý to potom otestuje na vašom vlastnom pacientovi. Pokrok je úplne neregulovaný, “hovorí nedávno emeritný riaditeľ Inštitútu pre chirurgický výskum na univerzite vo Witten/Herdecke. Na rozdiel od liekov neexistuje inštitúcia, ktorá by monitorovala, či je nová chirurgická metóda bezpečná a rozumná.
V roku 1989 chcel Merheim pristupovať k veciam inak a vyhnúť sa možným chybám. Ale keď chcel Edmund Neugebauer kriticky preskúmať novú tamojšiu operáciu žlčníka, nenašli sa ani lekári, ani pacienti, ktorí by sa chceli zúčastniť jeho štúdií. Niektoré boli novou hračkou príliš nadšené, iné príliš opojené sľubmi lekárov. "Všetci chceli iba nový proces," pripomína vedec.
Endoskopia podrobená testu
V roku 1996 sa Britovi Aamirovi Majeedovi konečne podarilo nájsť dostatok účastníkov pre podobnú štúdiu. Dospel k vytriezveniu: nový zákrok nebol lepší z hľadiska počtu dní v posteli ani času na zotavenie po zákroku. Namiesto toho sa čoskoro ukázalo, že počet nebezpečných potratov v žlčovode sa od použitia laparoskopie takmer strojnásobil. Častejšie sa zranili aj črevá a cievy.
Vďaka lepšiemu vybaveniu, premysleným technikám rezania a skúseným chirurgom, ako dnes vieme, môže byť endoskopická chirurgia tiež veľmi úspešná. Avšak unáhlené zavádzanie nových chirurgických prístrojov, implantátov a metód nemusí mať vždy taký šťastný koniec.
Existuje niekoľko príkladov. Napríklad preklenúť blokované mozgové cievy pomocou inej tepny cez lebku. Dvadsať rokov sa to považovalo za „najnovší stav“ v cievnej chirurgii. Počas prvého preskúmania v roku 1985 sa zistilo, že operovaní pacienti neutrpeli menej, ale viac mozgových príhod.
Alarmujúca štúdia
Až do roku 2003 lekári často pripisovali chronické bolesti brucha takzvaným zrastom, keď sa črevné slučky v bruchu zlepili a spolu rástli. Holandský chirurg Dingeman Swank mal pochybnosti a pri pokuse ich vyšetroval. V prípade jeho ďalších sto pacientov s bolesťami brucha pomocou každého z nich roztiahol slučky iba u každého druhého pacienta pomocou technológie kľúčových dierok, u ostatných to nechal iba pri pohľade. Po jednom roku sa skutočne operovaní nesťažovali na menšiu bolesť ako ostatní účastníci štúdie.
„Chirurgovia radi operujú. To je dobrá vec, preto sa z nich stal chirurg, “hovorí Edmund Neugebauer. „Je však príliš málo tých, ktorí požadujú: Musíme tiež dokázať, že to, čo robíme, má zmysel.“ Aké dôležité by to bolo, ukazuje alarmujúci výsledok analýzy Carol M. Ashtonovej z metodistického výskumného ústavu v Houstone, ktorá to uskutočnila. pred tromi rokmi chceli vedieť presnejšie. Profesor skúmal stav dôkazov o účinnosti nových chirurgických zákrokov. Viac ako deväťdesiat percent testov vykonaných v rokoch 1999 až 2008 nespĺňalo ani minimálne požiadavky na kvalitu, aby ich bolo možné zahrnúť do ich štúdie.
A pokiaľ ide o testy, ktoré úplne neprešli, minimálne tretine chýbali rozhodujúce informácie, napríklad informácie o financovaní alebo metódach hodnotenia. Ako sa tiež ukázalo, postupy bežné v iných špecializovaných oblastiach sú v chirurgii tiež zriedkavé. Patrí sem napríklad losovanie, aby sa určilo, do ktorej liečebnej skupiny pacient patrí. Alebo že dôjde k zaslepeniu, aby pacient ani lekár nerozpoznali, ktorá z terapií, ktoré sa majú porovnávať, sa používa.
Falošné zákroky
Na operačnom sále pokrok zvyčajne pokračuje ako predtým, ako to skúsil vo svojej skoršej kariére Rüdiger Siewert, teraz hlavný lekársky riaditeľ kliniky na univerzite vo Freiburgu: „Máte nápad, vyskúšajte ho a ukážte, že postup je v pokusoch na zvieratách. funguje v zásade. “Po rokoch praxe na prasatách alebo psoch sa hľadá prvý pacient, ktorý je ochotný použiť novú metódu. Ak chirurg v prvej prípadovej štúdii po desiatich alebo dvadsiatich operáciách preukáže, že vlastná metóda nie je horšia ako konkurenčná metóda opísaná v literatúre, úspech sa považuje za preukázaný. A nová technológia bude sebavedome predstavená na nasledujúcej konferencii.
Ak sa vedomosti získané týmto spôsobom otestujú, sú možné nepríjemné prekvapenia. Americký ortopedický chirurg Bruce Moseley to zažil pred trinástimi rokmi. Skutočne pomáha pacientovi s opotrebovaním kĺbov, položil si otázku, keď lekár pomocou svojho artroskopu vyčistí zlomenú chrupavku a krehké menisky v kolene? Čo ak aj tak nemôžete nič opraviť? Moseley vyskúšal bežnú prax svojich kolegov. Lekár predstieral operáciu kľúčovej dierky iba u každého tretieho pacienta; Rozliata voda vytvorená pre vhodný hluk pozadia, malé rezné rany na koži simulovali chirurgické rany. O dva roky neskôr cítili všetci pacienti to isté, či už boli skutočne operovaní, alebo len predstierali.
Samotná viera často pomáha
Andrew Carr z Oxfordskej univerzity identifikoval celkovo 53 - v širšom zmysle - chirurgických zákrokov, ktoré bolo doteraz potrebné podrobiť prísne kontrolovanému porovnaniu s fingovanou liečbou. Zistilo sa však, že tento postup bol lepší iba v každej druhej štúdii, uviedol Carr minulý rok v British Medical Journal. Pacienti s fingovanou operáciou boli väčšinou vždy oveľa lepší. To vedie britského ortopedického chirurga k presvedčeniu, že mnohé operácie majú samy osebe placebo efekt.
„Sugestívny efekt chirurga a rezu kože je obrovský,“ potvrdzuje Rüdiger Siewert z vlastnej skúsenosti. Chirurgia má všetko, čo štúdie ukazujú, že je potrebné presvedčiť pacienta, aby v svoje uzdravenie veril tak silno, že to samo osebe spôsobilo zlepšenie: prepracované rituály, komplikovaná technika a drastické opatrenia. A čím je chirurg euforickejší, tým je tento efekt väčší.
Falošné operácie však môžu predstavovať ďalšie problémy. Napríklad, pokiaľ ide o neurochirurgiu s terminálnou Parkinsonovou chorobou. V roku 2001 americkí chirurgovia anestetizovali 36 pacientov na sériu testov, vyvŕtali im vrchnú časť lebky a polovici z nich podali dávku kmeňových buniek plodu. Týmto spôsobom liečení nemali úžitok, dokonca mali viac nežiaducich účinkov ako pacienti v kontrolnej skupine, ktorí nedostali žiadny cudzorodý bunkový materiál.
Kontroverzná placebo operácia
Je takýto pokus eticky ospravedlniteľný? Nie, tvrdia mnohí chirurgovia, ktorí preto okamžite pochybujú o zavedení placebových štúdií v ich špecializácii. Markus Diener zo Študijného centra Nemeckej chirurgickej spoločnosti v Heidelbergu má však vyslovene iný názor: „Ak pacient dal svoj súhlas a ak je u neho do značnej miery vylúčené poškodenie, považujem placebom kontrolované štúdie za uskutočniteľné aj v chirurgickej medicíne.“
Či už artroskopia, adheziolýza alebo operácia chrbta: často sa vynára otázka, či je zákrok vôbec schopný pacientovi pomôcť, alebo či sa iba predpokladá, že bude. V takom prípade je podľa Dienera ideálne experimentálne usporiadanie placebo vyšetrenie. Na druhej strane niet pochýb o tom, že najlepšiu pomoc ponúka chirurgický zákrok, napríklad ak je zápal slepého čreva zapálený, nový zákrok sa nemusí porovnávať s placebom, ale so zavedenou metódou. Mnohým lekárom však chýbajú peniaze, čas a kariérne stimuly, aby sa zapojili do výskumu, tvrdí rodáčka z Heidelbergu. Viac financovania výskumu, lepšie plány odbornej prípravy, ďalšie centrá chirurgických štúdií - zoznam želaní pre štát a odbornú spoločnosť je dlhý.
V žiadnom prípade by tvrdenie nemalo stačiť na to, aby sa pacient sám rozhodol, čo je pre neho najlepšie. Väčšina pacientov s Parkinsonovou chorobou liečených placebom si neskôr z úplného zúfalstva nechala do mozgu vpichnúť cudzie kmeňové bunky.