Pľúcna hypertenzia - klasifikácia a patofyziológia

Pľúcna hypertenzia vykazuje zložité patofyziologické mechanizmy.

hypertenzia

Pľúcna hypertenzia sa dnes dá liečiť efektívnejšie, v diagnostike a terapii hrá dôležitú úlohu klasifikácia a patofyziológia.

Pľúcna hypertenzia (PH) vykazuje zložité patofyziologické mechanizmy, ktoré sa dajú rozpoznať predovšetkým podľa klasifikácie ochorenia. Tieto mechanizmy predstavujú dôležitý východiskový bod pre účinnú terapiu.

Pľúcna hypertenzia sa lieči podľa závažnosti a odpovede na krátkodobo pôsobiace vazodilatanciá. Dôležité sú aj pravidelné vyšetrenia a akékoľvek zmeny alebo kombinácie terapie.

Napriek všetkým pokrokom v liečbe liekmi sú predsieňová septostómia a transplantácia pľúc stále dôležitými terapeutickými možnosťami.

Pľúcna hypertenzia: klasifikácia

Zatiaľ čo v minulom storočí bola pľúcna hypertenzia (PH) jednoducho diferencovaná medzi primárnou a sekundárnou, na druhej svetovej konferencii o pľúcnej hypertenzii v Evian, 1998, bolo definovaných celkovo 5 tried pre pľúcnu hypertenziu. Vrátane toho, čo je známe ako pľúcna arteriálna hypertenzia (PAH). Na tretej svetovej konferencii v Benátkach v roku 2003 bola klasifikácia opäť upravená. Vtedy sa rozlišovalo

  1. pľúcna arteriálna hypertenzia (PAH) ďalších 4 skupín, v ktorých je PH dôsledkom chronického ochorenia. Toto sú
  2. Ochorenie ľavého srdca,
  3. Choroby pľúc alebo hypoxia,
  4. chronické tromboembolické PH a
  5. iné definované zriedkavé choroby s priamym postihnutím pľúcnych ciev, ako je sarkoidóza alebo histiocytóza X.

Skupina PAH obsahuje idiopatickú formu (IPAH), predtým PPH, familiárnu formu (FPAH), predtým tiež PPH, takzvané pridružené formy (APAH), pľúcnu venookluzívnu chorobu a pretrvávajúce PH novorodencov.

APAH zahŕňajú kolagenózy, vrodené ľavo-pravé skratové ochorenia, portálnu hypertenziu, infekciu HIV, látky potlačujúce chuť k jedlu a ďalšie lieky, splenektómiu, hemoglobinopatie, myelodysplastické syndrómy. To znamená, že pľúcna arteriálna hypertenzia je nakoniec definovaná skutočnosťou, že ako príčina sú vylúčené ďalšie uvedené choroby (skupina 2–5).

Pľúcna hypertenzia: patofyziológia

PAH je charakterizovaný chronickým zúžením malých pľúcnych tepien. V histologickom vzorke je možné pozorovať významne znížený lúmen spôsobený zhrubnutím vnútornej strany a fibrózou v kombinácii s viac alebo menej výraznou hypertrofiou média a hypertrofiou adventície.

Takže z proliferatívnych zmien nevynechá žiadnu vrstvu cievnej steny. Zjavne existuje nerovnováha medzi apoptózou a proliferáciou zapojených buniek.

Nakoniec nie je známe, u ktorého typu bunky v malých pľúcnych artériách choroba skutočne začína. O to menej je známe, ktorý patologický mechanizmus sa má považovať za primárny. Z familiárnych foriem (FPAH) vieme, že poruchy kostného morfogenetického proteínového receptora 2 (BMPR-2) a receptora ALK1 vedú k PAH s 20% pravdepodobnosťou.

Primárna príčina je známa, ale mechanizmus, ktorým sa vyvinie pľúcna hypertenzia s touto mutáciou, zatiaľ nie je známy. Je zaujímavé, že mutácie ALK1 vedú u väčšiny pacientov k dedičnej teleangiektázii (M. Osler) a iba u menšiny k pľúcnej hypertenzii. Je teda potrebné podozrenie na ďalšie genetické faktory, ktoré nakoniec určia fenotyp.

Je tiež zaujímavé, že pacienti bez mutácie zárodočnej línie vykazujú tiež zníženú expresiu BMPR1 v pľúcach. Je preto potrebné predpokladať, že pľúcna hypertenzia má účinok spôsobujúci jej pretrvávanie (začarovaný kruh).

Ďalšie začarované kruhy sa týkajú zníženej prostacyklínsyntázy a NOsyntázy, ako aj expresie draslíkového kanálu a zvýšenej exprimovanej endotelínsyntázy. Mechanický začarovaný kruh vzniká v dôsledku tlakového poškodenia ciev, ktoré je vyvolané PH a sekundárne k vaskulárnemu rastu. Celkovo možno predpokladať viac príčinnú udalosť, ktorej podrobnosti zatiaľ nie sú známe.

Pekná klasifikácia delí pľúcnu hypertenziu do piatich tried a niekoľkých podtried

Päť tried Niceskej klasifikácie zohľadňuje príslušnú príčinu pľúcnej hypertenzie. Nice Classification bola založená v roku 2013 na 5. svetovej konferencii a nahradila klasifikáciu Dana Point od roku 2008.

  1. Hypertenzia pľúcnej artérie - pľúcna venookluzívna choroba (PVOD) - pľúcna kapilárna hemangiomatóza (PCH) - pretrvávajúca hypertenzia pľúcnej tepny novorodenca (PPHN)
  2. PH pri ochoreniach ľavého srdca
  3. Pľúcna hypertenzia spojená s ochorením pľúc a/alebo hypoxiou
  4. PH v dôsledku chronického tromboembolizmu (CTEPH)
  5. Pľúcna hypertenzia s nejasnými multifaktoriálnymi mechanizmami

Pekné podtriedy

1 pľúcna arteriálna hypertenzia (PAH)

1.1 Idiopatická hypertenzia pľúcnej artérie (IPAH)

1.2 Dedičná hypertenzia pľúcnej artérie (HPAH) - BMPR2, ALK1, Endoglin (s alebo bez dedičnej hemoragickej telangiektázie), neznáme

1.3 Indukované drogami a toxínmi

1.4 Pridružená hypertenzia pľúcnej artérie (APAH); - kolagenózy, infekcia HIV, portálna hypertenzia, vrodené systémové a pľúcne skraty (vrátane srdcových chýb), schistosomiáza

2 Pľúcna hypertenzia pri chorobe ľavého srdca

2.1 Systolická dysfunkcia

2.2 Diastolická dysfunkcia

2.3 Ochorenia srdcovej chlopne (chyby mitrálnej alebo aortálnej chlopne)

3 Pľúcna hypertenzia spojená s pľúcnym ochorením a/alebo hypoxiou

3.1 Chronická obštrukčná choroba pľúc

3.2 Intersticiálna choroba pľúc

3.3 Syndróm spánkového apnoe

3.4 Choroby s alveolárnou hypoventiláciou

3.5 Chronická výšková choroba

3.6 Poruchy pľúcneho vývoja, genetická malformácia

4 Pľúcna hypertenzia spôsobená chronickými trombotickými a/alebo embolickými ochoreniami (CTEPH) - Tromboembolizmus proximálnych pľúcnych artérií, upchatie distálnych pľúcnych artérií, pľúcna embólia (nádor, parazity, cudzie telieska)

5 Ostatné s nejasnými multifaktoriálnymi mechanizmami

5.1 Hematologické choroby: Chronická hemolytická anémia, myeloproliferatívne choroby, stav po splenektómii

5.2 Systémové choroby: Sarkoidóza, pľúcna histiocytóza z Langerhansových buniek, lymfangioleiomyomatóza, neurofibromatóza, vaskulitída

5.3 Metabolické choroby: Ochorenie na ukladanie glykogénu, Gaucherova choroba, ochorenie štítnej žľazy

5.4 Ostatné: Prekážka nádormi, fibrózna mediastinitída, chronické zlyhanie obličiek s dialýzou

Lauren Krowl; Pratibha Kaul. Pľúcna idiopatická hypertenzia. StatPearls [internet]. Posledná aktualizácia: 30. mája 2020.

Hoeper MM, Ghofrani HA, Grünig E, Klose H, Olschewski H, Rosenkranz S. Pľúcna hypertenzia. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114 (5): 73-84. doi: 10,3238/arztebl.2017.0073