Pľúcne metastázy v kožnom melanóme; Ústredná vojenská pohotovostná fakultná nemocnica Dr.
Pľúcne metastázy v kožnom melanóme
Metastázy v pľúcach sú zhubné nádory, ktoré sa vyvíjajú v pľúcnom tkanive a majú pôvod v rakovine, ktorá sa pôvodne vytvorila v inom orgáne. Rakovinové bunky sa môžu zamotať do krvného obehu alebo lymfy a dostať sa do pľúcneho tkaniva, kde sa vyvinú ako nové nádory. Metastáza v pľúcach sa líši od rakoviny pľúc, ktorá sa pôvodne vyvinula v pľúcach, a líši sa aj ich liečba.
Takmer všetky druhy rakoviny môžu metastázovať do pľúc. Najbežnejšie novotvary, ktoré spôsobujú pľúcne metastázy, sú:
- Rakovina močového mechúra
- Rakovina prsníka
- Rakovina hrubého čreva
- Rakovina obličiek
- Rakovina vaječníkov
- Rakovina štítnej žľazy
- melanóm
Ako liečiť pacienta, ktorému bola diagnostikovaná rakovina s pľúcnymi metastázami?
Len čo je pacientovi diagnostikovaná pľúcna metastáza, mal by byť čo najskôr primerane liečený. Ideálnou liečbou je kombinácia, veľmi dobre zvážená, medzi chirurgickým zákrokom a onkologickým liečením.
príznak
Ochorenie sa niekedy vyskytuje bez výraznejších príznakov. Vo väčšine prípadov pľúcnych metastáz sa vyskytujú záchvaty kašľa, ktoré môžu byť krátkodobé a majú príznaky podobné bežnému nachladnutiu. Zrejmé príznaky pľúcnych metastáz sa vyskytujú v menej ako 20% prípadov, sú to:
- silný dusivý kašeľ sprevádzaný krvavým spútom;
- strata váhy;
- ohniská zvýšenia telesnej teploty;
- skrátenie amplitúdy dýchania a cyklu ventilátora;
- bolesť v hrudi;
- únava (celková slabosť).
Chirurgia zasahuje do riadenia pľúcnych metastáz v:
- Diagnostické- biopsia umožňuje jednoznačnú diagnózu
- Liečebná liečba- excízia metastáz (ich odstránenie)
- Paliatívna liečba- v prípade pacientov v pokročilých štádiách prekročiť, pokiaľ ide o liečebnú chirurgickú liečbu
Prítomnosť pľúcnych metastáz zriedka spôsobuje príznaky, a to sa deje v pokročilých štádiách ochorenia. U pacientov s karcinomatóznou lymfangitídou sa môže vyskytnúť dyspnoe a suchý kašeľ a u pacientov s endobronchiálnymi metastázami sa vyskytuje sipot a hemoptýza. Tieto príznaky sa vyskytujú u menej ako 5% pacientov. Metastáza, ktorá sa rozširuje na pohrudnicu, môže spôsobiť pleurálne bodnutie. Metastázy na vrchole pľúc môžu napadnúť pleurálnu kupolu a prejaviť príznaky Pancoastovho syndrómu.
Zriedkavo môžu periférne metastázy sekundárne po sarkómoch spôsobiť spontánny pneumotorax, a preto je klinika charakterizovaná náhlou dýchavičnosťou, bolesťami ramien a auskultácia odhalí absenciu vezikulárneho šelestu v postihnutom hemithoraxe.
Vyšetrovania, ktoré je možné vykonať na detekciu pľúcnych metastáz, sú tieto:
- Štandardný röntgenový snímok hrudníka;
- Počítačová tomografia;
- Magnetická rezonancia;
- Pozitrónová emisná tomografia;
- Transtorakálna biopsia;
- Cytologické vyšetrenie;
- Bronchoskopické vyšetrenie.
Odlišná diagnóza
V procese diferenciácie diagnózy je potrebné brať do úvahy vlastnosti pľúcneho ochorenia: počet uzlín, ich tvar a vzhľad susedného parenchýmu. Až na niektoré výnimky, takmer celá pľúcna patológia prichádza do úvahy, keď je hlavným vyšetrením rádiografia.
V prípade viacerých metastáz diferenciálna diagnóza zahŕňa: granulomatózne ochorenie, sarkoidózu, miliárnu tuberkulózu, abscesy alebo viacnásobné pľúcne infarkty. Veľkou pomocou v tomto prípade je osobná patologická a fyziologická anamnéza pacienta, ktorá môže indikovať ošetrujúcemu lekárovi cestu, ktorou sa treba riadiť pri objasňovaní etiológie pľúcnych uzlín.
Liečba pľúcnych metastáz
Spravidla výskyt metastáz v ktoromkoľvek orgáne transformuje neoplastickú patológiu z lokoregionálneho ochorenia na systémové. Je to okamih, keď sa úloha chirurgického zákroku zmení z jedného s liečebným vízom na jedného s prevažne diagnostickým vízom, pozornosť ošetrujúceho lekára sa obracia k hľadaniu optimálnej systémovej terapie.
V prípade pľúcnych metastáz však stále existuje nádej, že ich chirurgická resekcia môže predĺžiť prežitie a niekedy ponúka dokonca šancu na vyliečenie, čo dokazujú početné štúdie. V prevažnej väčšine prípadov terapia pľúcnych metastáz spočíva v prvom liečení primárnej malignity, odstránení alebo aspoň udržiavaní miesta malígnych buniek pod kontrolou. Faktory, ktoré ovplyvňujú výber liečby alebo poradie rôznych terapií, sú: histologický typ primárneho nádoru, lokalizácia a veľkosť metastáz, vek a celkový stav pacienta.
Systémová chemoterapia
Chemoterapia sa bežne nepoužíva na resekovateľné pľúcne metastázy. Avšak s výnimkou solitárnych uzlín alebo metastáz po dlhom IDF sa môžu v pľúcach vyskytnúť aj okultné metastázy. Aj pri opakovaných viacnásobných resekciách sa tieto lézie ťažko dajú úplne resekovať. To znamená, že použitie chemoterapeutík zameraných najmä na mikrometastázy môže uľahčiť kontrolu patológie. Dlhodobý vývoj týchto pacientov závisí od dĺžky systémovej liečby, odpovede na chemoterapiu, histológie nádorov, ale aj od klinicko-paraklinického stavu pacienta v čase liečby.
Regionálna chemoembolizácia - je zmiešanie rôznych chemoterapeutických látok s „embolmi“, ako je polyvinylalkohol. Môžu byť injikované do tepien, ktoré dodávajú nádor pod kontrolu zobrazenia, pomocou femorálneho katétra. Môže sa použiť na lokálnu kontrolu neresekovateľných lézií alebo na cytoredukciu tumoru pred chirurgickou resekciou. Hlavnou výhodou je nedostatok systémových účinkov sekundárnych po chemoterapii.
Ako vedľajšie účinky môžeme spomenúť: lokálne traumy, prasknutie cielenej tepny, infekcia, sekundárna reakcia na vpichnutý materiál, horúčka a bolesť. Kontraindikáciou je prítomnosť neoplastickej pleurisy, zlá funkcia pľúc, trombóza pľúcnej tepny, zlyhanie obličiek, kardiovaskulárneho systému alebo dýchania.
Izolovaná infúzia do pľúc - je technika regionálnej liečby, ktorá spočíva v podaní veľkých dávok chemoterapie priamo do pľúcneho obehu. Spočiatku je potrebná kanylácia do pľúcnej tepny. Takto je možné dosiahnuť zvýšené cytotoxické koncentrácie v oblasti postihnutej cieľovými metastázami bez systémových nepriaznivých účinkov. Metóda bola pôvodne testovaná na myšiach. Pred zavedením chemoterapie je potrebné pľúca „umyť“, aby sa dosiahli čo najvyššie koncentrácie, a po ukončení liečby, aby sa minimalizovali systémové účinky. Takto študované liečby sú liečby metastázami po sarkóme doxorubicínom, gemcitabínom a paklitaxelom. Klinické štúdie ukazujú, že vysokej koncentrácie chemoterapeutika sa dosahuje na úrovni nádoru, existujú však systémové komplikácie.
Aj touto metódou sa vyskúšala injekcia TNF-alfa alebo IFN-alfa, ktorá krátkodobo spôsobila zmenšenie veľkosti cieľových metastáz. Klasická rádioterapia Rádioterapia sa v súčasnosti používa na paliatívne účely na zmiernenie príznakov v prípade objemných metastáz alebo tých, ktoré napádajú štruktúry susediace s pľúcami. Výnimočne sa používa ako jediný spôsob liečby. Používa sa tiež na profylaktické účely u pacientov s osteosarkómom, existujú však štúdie, ktoré ukazujú, že miera recidívy pľúcnych metastáz je u týchto pacientov podobná ako u pacientov, ktorí podstúpili pooperačnú chemoterapiu.
V prípade nádorov s multilokulárnymi pľúcnymi metastázami, ako sú napríklad nádory obrovských kostí, osteosarkómy a Ewingove sarkómy, existujú autori, ktorí odporúčajú ožarovanie celých pľúc, a to buď profylakticky alebo po resekcii paraklinicky zjavných metastáz, ale o jasnej úlohe tejto terapie sa stále diskutuje. V retrospektívnej štúdii s pacientmi s Ewingovým sarkómom a pľúcnymi metastázami, ktorí nereagovali na indukčnú chemoterapiu a boli ožiarení cez povrch pľúc, bolo pozorované 5-ročné prežitie 37%.
Neexistujú však žiadne randomizované štúdie, ktoré by preukázali výhody tejto liečby. Stereotaktická frakčná rádioterapia Táto terapia, ktorá je novo zavedená do metód liečby metastáz, je založená na koncentrácii žiarenia podaného v postihnutej oblasti. Hlavnou výhodou by bolo, že pacient nevyžaduje hospitalizáciu, je úplne neinvazívny, šetrí normálne pľúcne tkanivo a zameriava sa na metastázy. Má liečivé vízum, a je tak terapeutickou alternatívou pre pacientov, ktorí nemôžu tolerovať chirurgický zákrok.
Rádiofrekvenčná liečba U pacientov považovaných za nefunkčných sa používa radiačná ablácia (RFA) metastáz. Je to minimálne invazívna technika, ktorá využíva teplo na ničenie nádorových buniek pomocou elektródy zavedenej priamo do nádoru pod zobrazovacím vedením pripojenej k vysokofrekvenčnému generátoru. Avšak pľúcne metastázy majú rôzne konzistencie, ktoré môžu sťažiť zavedenie elektródy.
Hlavnými možnými komplikáciami sú pneumotorax, hemotorax, intraparenchymálne krvácanie, ktoré sa vyskytujú pomerne často. Bežne sa používa u pacientov, ktorí nemôžu podstúpiť chirurgický zákrok a môžu viesť k lepšiemu dlhodobému prežitiu, podľa štúdie so 148 pacientmi, z ktorých 46% úplne odpovedalo na liečbu, 26% čiastočne odpovedalo a iba 16 % vôbec neodpovedalo.
Prežitie po 3 a 5 rokoch bolo 60%, respektíve 45%. Nedávna štúdia uskutočnená na 566 pacientoch, ktorí podstúpili túto liečbu 1037 pľúcnych metastáz, ukazuje priemerné prežitie 62 mesiacov po operácii s 1-, 2-, 3-, 4- a 5-ročným prežitím 92,4 %, 79,4%, 67,7%, 58,9% a 51,5%.
Boli zahrnuté prípady s rakovinou hrubého čreva a konečníka, obličiek a mäkkých tkanív s pľúcnymi uzlinami s priemerom menším ako 4 cm. Z nich 227 nepreukázalo lokálnu progresiu ochorenia. Inhalačná terapia Štúdie stimulácie imunitného systému nedávno zistili, že vdychovanie IL-2 je účinné pri liečbe pľúcnych metastáz. Ako ukazujú štúdie na potkanoch alebo psoch, endotracheálna instilácia makrofágového aktivačného peptidu (MAL-2) sa javí ako účinná pri liečbe metastáz po adenokarcinóme prsníka. Inhalátor paclitaxel bol tiež s povzbudivými výsledkami testovaný na opiciach na karcinóm z obličkových buniek. Ďalšou terapiou aplikovanou na myši je intranazálne podanie adenovírusu obsahujúceho IL-12. Myšiam sa najskôr naočkovali bunky osteosarkómu. Na konci výskumu sa zistilo, že u liečených hlodavcov sa vyvinul menej metastáz ako u tých, ktoré neboli liečené génovou terapiou. Terapia je dobre tolerovaná a zdá sa, že má účinok v prípade metastáz melanómu.
Chirurgická liečba
Hlavným účelom resekcie pľúcnych metastáz je vyliečenie choroby alebo zvýšenie IDF, zvýšenie prežitia bez ohľadu na histologický typ počiatočnej neoplázie.
Kritériá resekcie pľúcnych metastáz sú:
- Kontrola primárneho nádoru;
- Absencia mimopľúcnych/extrakorakálnych metastáz;
- Adekvátna pooperačná rezerva pľúc;
- Plne resekovateľné pľúcne uzliny;
- Pľúcne uzliny sa preukázali ako metastázy;
- Nie je lepší spôsob, ako to liečiť.
Ďalšie indikácie pre chirurgickú liečbu sú: potreba stanovenia diagnózy, odstránenie zostávajúcich lézií po chemoterapii, získanie nádorového tkaniva na histopatologické a imunohistochemické vyšetrenia, cytoredukácia nádoru na paliatívne účely.
Laserová resekcia
Táto technika používa na rozprašovanie pľúcnych metastatických uzlín neodym: ytrium-hliníkový granát (Nd: YAG). Navrhovatelia prípadu sa teraz snažia získať verný prepis tohto vyjadrenia online. Ak sa vyskytnú vzdušné straty, je možné ich zašiť alebo zakryť bio lepidlom (na báze fibrínu). Nevýhodou tejto metódy je hlavne predĺžená pooperačná strata vzduchu a dlhšie trvanie operácie. Zdá sa, že novšie technológie využívajúce 1 318 nm Nd: YAG poskytujú lepšie utesnenie parenchýmu a presnejšie rezy.
Vyhodnotenie výsledkov postresekcie
Najrozsiahlejšia štúdia v tomto ohľade sa vykonáva na údajoch získaných z Medzinárodného registra pľúcnych metastáz, do ktorého bolo zapojených 5206 pacientov z Európy, Kanady a USA. U 88% z nich bola vykonaná úplná resekcia metastáz. 2383 malo jednu metastázu a v 2726 bolo vykonaných viac resekcií. Prevažujúcim histopatologickým typom bol epiteliálny (2260 pacientov), nasledovaný sarkómami (2173 pacientov), zárodočnými bunkami (363 pacientov) a melanómmi (328 pacientov). Prežitie po 5 rokoch bolo 36%, po 10 rokoch 26% a 22% po 15 rokoch. U pacientov s neúplnou resekciou metastáz bolo 5-ročné prežitie 15%.
Zistené faktory s priaznivou prognózou boli úplná resekcia metastáz, typ zárodočných buniek, 36-mesačný IDF> a lézia jednej pľúca. Pooperačná úmrtnosť bola 1%. Najpoužívanejšími prístupovými technikami boli jednostranná torakotómia (58%), bilaterálny prieskum synchrónnymi alebo sériovými torakotómami (11%) alebo stredná sternotómia (27%). Torakoskopický chirurgický zákrok bol vykonaný iba u 2% pacientov. Vykonali sa atypické resekcie (67%), lobektómie alebo bilobektómie (21%), segmentektómie (9%) a pneumonektómie (4%). Viaceré metastázy boli bežné u pacientov so sarkómami (64%), zárodočnými nádormi (57%), epitelovými nádormi (43%) a melanómami (39%).
Na záver sa autori pokúsili navrhnúť systém zoskupovania pacientov podľa prognózy. Je potrebné vziať do úvahy resekovateľnosť metastáz, IDF a počet metastáz. Pacienti boli teda rozdelení do troch rizikových skupín: a) pacient s možnosťou resekcie, IDF> 36 mesiacov, jednotlivé metastázy; b) resekovateľný pacient, IDF
Melanóm je forma rakoviny kože, ktorá sa vyvíja z kožných pigmentových buniek, ktoré sa tiež nazývajú melanocyty (melanocyty dodávajú pleti jej farbu). Melanóm je šiestym najčastejším nádorovým ochorením v USA a v súčasnosti má vyššiu ročnú mieru výskytu ako ktorákoľvek iná rakovina.
Po diagnostikovaní je potrebné vykonať melanóm na základe vyhodnotenia lokoregionálneho a vzdialeného rozšírenia a vyhodnotenia jeho agresivity. Melanóm sa spočiatku predstavuje ako jedna lézia kožného nádoru (štádium I), ktorá môže postupovať lokálne (štádium II), regionálne (štádium III) lymfatickými metastázami do lokoregionálnych lymfatických uzlín alebo sa môže šíriť krvnou vzdialenosťou, v rôznych orgánoch tela (štádium IV). Prítomnosť sekundárnych lézií vzdialených od miesta primárneho nádoru klasifikuje ochorenie ako pokročilé alebo metastatické. Zriedkavo je možné diagnostikovať melanóm priamo v metastatickej fáze bez zistenia lokalizácie primárneho nádoru (kože alebo iného orgánu z pigmentových buniek). Najbežnejším miestom výskytu metastáz malígneho melanómu sú pľúca, pečeň, mozog a kosti. Boli identifikované ďalšie miesta týchto metastáz, ako sú nadobličky, slezina, gastrointestinálny trakt a dokonca aj srdce.
Liečba pokročilého melanómu (štádium IV) má za cieľ predĺžiť život pacientov, eliminovať alebo zastaviť rast metastáz a primárneho nádoru, liečiť príznaky a zlepšovať kvalitu života (sedatíva, kyslíková terapia atď.).
V závislosti na mieste, počte a veľkosti metastáz môže liečba zahŕňať liečbu liekom, chirurgickú liečbu (pre primárne nádory a vzdialené metastázy) a/alebo radiačnú terapiu (mozgové metastázy).
V posledných rokoch nastal obrovský pokrok v liečení metastatického melanómu (imunoterapia, ktorá stimuluje imunitný systém k deštrukcii rakovinových buniek) a „cielená terapia“ alebo „cielená liečba“, ktorá blokuje enzýmy alebo dôležité molekuly malígnych buniek). Tieto pokroky zvýšili prežitie väčšiny pacientov a v súčasnosti sa uprednostňujú pri liečbe metastatického melanómu. Aj keď sa v minulosti chemoterapia (cytostatická liečba) hojne využívala, v súčasnosti má obmedzenú úlohu iba u pacientov, u ktorých sa choroba nedá zvládnuť imunoterapiou alebo „cielenou liečbou“.
Chirurgický zákrok sa odporúča u pokročilého melanómu (štádium IV) iba v prípadoch, keď je miesto metastáz jedinečné alebo je počet miest veľmi obmedzený, a to až po vykonaní vyššie uvedenej liečby liekom („záchranná operácia“).
