Pľúcny absces - CSID Čo sa stane, lekár
Popis pľúcneho abscesu
Pľúcny absces je nekróza pľúcneho parenchýmu infekčnej povahy, s výskytom hnisavého zhromaždenia, ktoré odteká cez aferentný bronchus a vedie k vzniku pľúcnej dutiny („diera v pľúcach“).
variácie:
• Nekrotizujúca pneumónia alebo pľúcna gangréna: pľúcna nekróza s viacerými malými dutinami (progreduje do abscesu)
• Pľúcny absces: rozšírenie pľúcnej nekrózy z blízka do blízka, s výskytom veľkej pľúcnej dutiny
Prehľad:
Bronchiálny strom je zvyčajne sterilný filtráciou inhalovaných mikroorganizmov na tejto úrovni. Namiesto toho v orofaryngu je saprofytická polymikrobiálna flóra, ktorá nie je patogénna (pozostáva hlavne z anaeróbnych baktérií nachádzajúcich sa v gingiválnych priestoroch), ale ak prejde cez bronchiálny filter, stane sa agresívnym a spôsobí infekcie dolných dýchacích ciest.
Klasifikácia pľúcneho abscesu:
V závislosti od trvania príznakov od nástupu ochorenia do času prejavenia sa lekárom:
- akútny absces - príznaky trvajúce menej ako 4 týždne
- chronický absces - Zákerné, ale pretrvávajúce príznaky, ktoré pretrvávajú najmenej mesiac
V závislosti od predchádzajúceho stavu pacienta:
- primárny absces - u predtým zdravých pacientov (imunokompetentných) náchylných na aspiráciu v prieduškách sekréty s baktériami z orofaryngu
- sekundárny absces - u osôb so zníženou imunitou pri transplantácii orgánov, AIDS, u pacientov s bronchiálnym novotvarom (rakovinou) s bronchiálnou blokádou a retrostenotickou infekciou v oblasti parenchýmu (ventilované preto priedušky).
V závislosti od patogénneho mikrobiálneho činidla:
- pľúcny absces s Pseudomonas,
- pľúcny absces s anaeróbne baktérie,
- pľúcny absces s Aspergillus atď.
Pľúcny absces: cesty prenosu/rizikové faktory
• Aspirácia orofaryngeálnych baktérií do priedušiek je hlavnou príčinou pľúcneho abscesu. Pacienti, ktorí majú predispozíciu na aspiráciu, sú pacienti s poruchami vedomia (alkoholizmus, zneužívanie drog, celková anestézia), s prehĺtaním rúrok (dysfágia), po mozgovej príhode, achaláziou, nádormi pažeráka, vracaním.
Títo pacienti majú často paradentózu, najmä gingivitídu, ktorá obsahuje vysoké koncentrácie anaeróbov. Aspirácia sa vyskytuje najmä v polohe na chrbte a čím je vyššia bakteriálna inokulácia, tým vyššie je riziko infekcie. Spočiatku sa vyskytuje aspiračná pneumónia, ale kvôli anaeróbnym baktériám s potenciálom nekrózy pľúcneho tkaniva sa pľúcny absces vyskytuje za 7-14 dní.
• Hematogénna diseminácia (krvou) zo vzdialených septických ložísk s bakteriologickou insemináciou pľúc:
- Tromboflebitída krčných žíl - východiskový bod z tonzilárnych abscesov
- Endokarditída pravého srdca („srdcová infekcia“), zvyčajne spôsobená Staphylococcus aureus, sa vyskytuje často u injekčných užívateľov drog a menej často u pacientov so septickou žilovou trombózou.
- sepsa panvy alebo brucha
• Predchádzajúce ochorenia pľúc s hnisavým potenciálom: bronchiektázia, cystická fibróza (cystická fibróza), bronchiálne obštrukcie rôznych príčin
• Šírenie infekcie súvislosťou: rany na hrudníku, torakotómia, absces pečene, superinfikovaný ascit.
Príčiny pľúcneho abscesu
• Baktérie sú hlavnou príčinou:
- anaeróbne baktérie (bežné): Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides spp., Fusobacterium spp.
- mikroaerofilné baktérie: napr. Streptococcus milleri.
- aeróbne baktérie: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, gramnegatívne bacily, najmä Klebsiella pneumoniae, ale aj Pseudomonas aeruginosa; zriedkavejšie Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae typ B, Legionella.
• PARAMORE: Paragonimus westermani a Entamoeba histolytica.
• huby: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.
• mykobaktérie: tuberkulózne a netuberkulózne.
• Oportunistické mikroorganizmy (produkujú pľúcny absces iba u ľudí so zníženou imunitou): Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp a Aspergillus spp.
Príznaky pľúcneho abscesu
- Príznaky, ktoré naznačujú pľúcnu infekciu: horúčka, kašeľ s hnisavým spútom (žltozelené výlučky z priedušiek), hemoptýza (kašeľ s krvou). Charakteristické aspekty: zápach spúta (nepríjemný zápach) v prípade anaeróbneho abscesu a veľké množstvo expektorácie okolo 100 - 300 ml/24 hodín, (zvracanie), keď je hnis vyradený z pľúc.
- Príznaky chronického ochorenia: nočné potenie, chudnutie, fyzická asténia, bledosť (anémia).
- Príznaky spôsobené komplikáciami - napr. pleuréza (tekutina medzi pľúcami a rebrami): bolesť na hrudníku v príslušnej oblasti, ťažkosti s dýchaním.
- Absces Staphylococcus aureus: fulminantné ochorenie u dospievajúcich a mladých dospelých s chrípkou; v závažných prípadoch s formami stafylokokov rezistentnými na meticilín sa vyskytuje šok, neutropénia, pľúcna nekróza a zvyšuje sa úmrtnosť.
Rádiografické a laboratórne vyšetrenia
• Pľúcna rádiografia: spočiatku ide o pľúcnu infiltráciu, neskôr sa objaví typický obraz hydro-vzdušnej dutiny (s hnisom v šikmej časti a vzduchom hore). Bežné umiestnenie je v pľúcach, kde je aspirácia zárodkov uľahčená polohou na chrbte (v zadnom segmente horných lalokov a v apikálnom segmente dolných lalokov).
• Počítačová tomografia: vynikajúci informačný príspevok k rádiografii, ak je diagnóza nejasná, vývoj nie je priaznivý napriek správne vykonanej liečbe alebo sa vyskytnú komplikácie. Môže identifikovať prítomnosť mediastinálnej lymfadenopatie, bronchiálneho novotvaru alebo iných zriedkavých príčin abscesu.
• bronchoskopia: dokončuje diagnostiku, ak existuje podozrenie na bronchiálny novotvar, vrodené broncho-pľúcne malformácie (napr. bronchogénna cysta) alebo nasaté cudzie telesá (jedlo alebo predmety). Táto metóda umožňuje odber bronchiálnych vzoriek, ako sú: bronchiálny aspirát na bakteriologické a cytologické vyšetrenie alebo bronchiálna biopsia na histopatologické vyšetrenie.
• Laboratórne vyšetrenie: zápalový syndróm (zvyšuje sa ESR, fibrinogén, proteín C), leukocytóza so zvýšenými neutrofilmi, sekundárna anémia po infekcii.
• Bakteriologické vyšetrenie spúta (vykašliavanie): identifikuje zapojený mikrób a jeho citlivosť na antibiotiká (antibiogram)
Diagnóza pľúcneho abscesu
Pozitívna diagnóza: pripisuje sa spomenutým symptómom a vyšetreniam, ktoré súvisia s fyzikálnym vyšetrením (abnormálne pľúca v súvislosti s podozrením na bronchiálnu aspiráciu).
Odlišná diagnóza:
• Nekrotizujúce infekcie rôznej etiológie:
- nekrotizujúci zápal pľúc Staphylococcus aureus
- kavitárna pľúcna tuberkulóza
- Abscesové infekcie plesňami a parazitmi
• Neinfekčné choroby: infikovaný pľúcny infarkt, vaskulitída - s pľúcnymi dutinami imunitným mechanizmom, nekrotický a vyhĺbený novotvar pľúc (rakovina), aspirácia intrabronchiálneho cudzieho telesa, vrodené malformácie pľúc (pľúcna sekvestrácia, bronchogénna cysta), empyém s broboleurálnou fistulou, infikovaní hladinou tekutín, vyťažená pneumokonióza (napr. silikóza).
Liečba pľúcneho abscesu
• Všeobecné opatrenia:
- dlhodobá liečba - v priemere 4 - 6 týždňov, ale môže sa predĺžiť až na 4 mesiace, aby sa zabránilo relapsom.
- kombinácia širokospektrálnych bakteriálnych antibiotík sa používa na anaeróby a aeróby.
- liečba je spočiatku injekčná, potom perorálna.
- fyzioterapia dýchania, posturálna drenáž bronchiálnych sekrétov.
- pleurálna drenáž a umývanie (pri pleurálnom empyéme).
- hydratácia, kyslíková terapia a bronchodilatátory.
• Liečba antibiotikami:
- benzylpenicilín a betalaktámy s inhibítormi beta-laktamázy (v prípade rezistencie na benzylpenicilín - druhy Prevotella, Bacteroides a Fusobacterium spp).
- Metronidazol je najúčinnejším antibiotikom na anaeróby, ale je preferovaný v kombinácii s benzylpenicilínom na pokrytie aeróbnych baktérií.
- Klindamycín je lepší ako benzylpenicilín.
- Iné účinné antibiotiká v abscese: chloramfenikol, sodná soľ cefoxitínu, cefotetan, hydrochlorid moxifloxacínu, levofloxacín, piperacilín, imipeném, meropeném.
- Žiadne účinky na anaeróby: aztreonam, trimetoprim-sulfametoxazol, aminoglykozidy, ciprofloxacín.
• Chirurgická liečba je indikovaná:
- v abscese bez odpovede na liečbu antibiotikami.
- v prípade komplikácií (napr. pleurálny empyém), podozrenie na novotvar, krvácanie.
- absces spojený s bronchiálnou obštrukciou.
- veľký absces (priemer> 6 cm).
- absces s rezistentnými mikroorganizmami- napr. Pseudomonas aeruginosa.
- vykonáva sa lobektómia alebo pneumonektómia (excízia laloku alebo pľúc v celom rozsahu).
Evolúcia, komplikácie, profylaxia
Pred objavením sa antibiotík asi 1/3 pacientov zomrela, ďalšia 1/3 sa uzdravila a u zvyšku sa vyvinuli chronické hnisavé príznaky, ako sú: opakujúce sa abscesy, bronchiektázia, pleurálny empyém (prechod hnisu z pľúc do pleurálneho priestoru).
- Po objavení sa antibiotík sa dosiahlo masívne zvýšenie miery vyliečenia a zníženie komplikácií. Napriek liečbe antibiotikami je úmrtnosť stále 10 - 15%. V prípade neskorej diagnózy, s nesprávnou začatou liečbou alebo so zníženou imunitou, sa môžu vyskytnúť následky nasledujúceho typu: bronchiektázia, reziduálna dutina, retrakčná pahypleuritída.
Profylaxia
• Aktívne: očkovanie proti chrípke a pneumokokom - najmä u pacientov s preexistujúcim ochorením pľúc.
• Všeobecné opatrenia:
- Okamžitá diagnostika a liečba zápalu pľúc s nekrotizujúcim potenciálom
- Dozor a chronická liečba pacientov s bronchiektáziou, cystickou fibrózou
- Liečba paradentózy a infekcií ďasien
- Základné ošetrenie stavov podporujúcich aspiráciu (napr. Epilepsia, poruchy pažeráka, mŕtvica atď.)