Pľúcny absces

Prehľad

Pľúcny absces je definovaný ako nekróza pľúcneho tkaniva v dôsledku lokálnej mikrobiálnej infekcie a tvorby dutín obsahujúcich nekrotický materiál (devitalizovaný) a/alebo tekutinu. Vzhľad týchto malých abscesov (majú priemer menší ako 2 cm) sa tiež nazýva nekrotizujúca pneumónia alebo pľúcna gangréna. Špecialisti považujú nekrotizujúci zápal pľúc a pľúcny absces za prejav rovnakého patologického procesu a nedostatočná alebo neskorá liečba má zakaždým nepriaznivú prognózu.

absces

Zdá sa, že pôvodom vzniku tejto dutiny je aspirácia cudzích materiálov orofaryngeálneho pôvodu, ktorých prítomnosť v pľúcach môže poškodiť parenchým, aspirácia, ku ktorej dochádza v patologických podmienkach so zmeneným vedomím. Jednou z najdôležitejších podmienok, ktorá predisponuje k pľúcnym abscesom, je alkoholizmus. Špecialisti to považujú za primárny absces, dutinu, ktorá sa objavuje v dôsledku patologického procesu pľúcneho parenchýmu, a sekundárny absces z dutiny, ktorá sa tvorí ako komplikácia iného systémového ochorenia alebo ku ktorej dochádza sekundárnou septickou insemináciou pľúc po prasknutí iného infekčného abscesu. z tela.

Pľúcne abscesy mali veľmi zlú prognózu v predantibiotickej ére, keď asi jedna tretina pacientov zomrela na infekciu, jedna tretina sa uzdravila a jedna tretina zostala so značnými následkami (niektoré dokonca oslabujúce), ako sú chronický empyém, bronchiektázia.

Klasifikácia

Pľúcne abscesy sú klasifikované podľa niekoľkých faktorov, hlavne podľa dĺžky vývoja a etiológie. Takto sú opísané akútne abscesy, tie, ktoré trvajú menej ako 4 - 6 týždňov a chronické abscesy, ktoré presahujú toto trvanie. V závislosti na bakteriálnych druhoch inkriminovaných podľa ich vzhľadu existujú pľúcne abscesy spôsobené stafylokokmi a abscesy spôsobené anaeróbnymi zárodkami, napríklad Aspergillus.

Frekvencia abscesov v bežnej populácii ešte nemohla byť stanovená. Zistilo sa však, že existuje predispozícia mužov k tomuto stavu, najmä v publikovaných štúdiách a prípadoch. Objavujú sa najmä u starších pacientov, pretože v ich prípade sa manévre vykonávajú častejšie, ktoré predisponujú k aspirácii, ale aj u pacientov s alkoholom, pričom priemerný vek je 40 rokov (čo zdôrazňuje význam chronického požívania alkoholu ako rizikového faktora).

Miera hojenia pacientov s diagnostikovaným časom s pľúcnym abscesom sa v minulom storočí výrazne zlepšila, pričom odborníci uvádzali úplný terapeutický úspech vo viac ako 95% správne a rýchlo liečených prípadov. Ak má však pacient niekoľko rizikových faktorov alebo zlé zdravie, prognóza sa stáva veľmi rezervovanou. Úmrtnosť pacientov so zníženou imunitou, bronchiálnou obštrukciou, podvýživou alebo súvisiacimi malignitami môže dosiahnuť až 75%. Prognóza je ešte nepriaznivejšia, pretože inkriminovaný zárodok je odolnejší voči liečbe, z tohto pohľadu sú zárodky kontaktované v nemocnici najnebezpečnejšie.

Zostaňte informovaní o vývoji epidémie koronavírusov v Rumunsku! Chráňte sa a chráňte ostatných dodržiavaním preventívnych opatrení odporúčaných úradmi.

Obsah článku

PRÍČINA

Pľúcny absces je infekčné ochorenie, choroboplodné zárodky zodpovedné za ochorenie sa môžu dostať do pľúc niekoľkými spôsobmi. Najbežnejšou a najčastejšie popisovanou je aspirácia orofaryngeálneho obsahu. Pacienti s najvyšším rizikom vzniku pľúcneho abscesu majú (ale nie nevyhnutne) nasledujúce rizikové faktory:
- Poruchy zubov, paradentóza;
- Záchvaty;
- Zneužívanie alkoholu;
- dysfágia;
- Staroba a zlý stav výživy;
- Choroby charakterizované imunosupresiou (infekcia HIV, liečba kortikosteroidmi).

Ďalšou kategóriou pacientov ohrozených týmto ochorením sú pacienti, ktorí sa nemôžu chrániť pred možnou aspiráciou obsahu orofaryngu, tí, ktorí majú veľmi znížený alebo dokonca úplne zrušený reflex kašľa, alebo ktorí majú výrazne zmenený stav vedomia. . Niekedy sú etiologické faktory pľúcneho abscesu baktérie zodpovedné za výskyt zápalu pľúc. Získavajú ďalšiu patogenitu, a tým môžu spôsobiť nekrózu parenchýmu a výskyt abscesov. Tie obsahujú:
- Pseudomonas aeruginosa;
- Klebsiella pneumoniae;
- Saureus môže spôsobiť viac abscesov;
- Streptococcus pneumoniae;
- Určité druhy Nocardia;
- Určité druhy húb, najmä Candida, Aspergillus;
- Určité parazity: Entamoeba histolytica.

Je však potrebné poznamenať, že pľúcny absces sa môže vyskytnúť aj ako infekčná komplikácia pľúcnej cysty, bronchopulmonálna rakovina, bronchiálna obštrukcia (ktorá spočiatku spôsobuje postobštruktívny zápal pľúc, ktorý sa neskôr vyvinie do abscesu).

Existuje tiež niekoľko systémových ochorení, ktoré môžu podporovať vznik abscesov:
- Nekrotizujúca pneumónia;
- Vaskulitída, Wegenerova granulomatóza;
- Nekrotizujúce nádory: novotvary, karcinómy dlaždicových buniek;
- Septická embólia.

Patofyziologický mechanizmus

Najčastejšie sa pľúcny absces vyskytuje ako komplikácia aspiračnej pneumónie spôsobenej anaeróbnymi baktériami v ústnej dutine. Pacienti, ktorí majú taký absces, majú často zubný stav. Takže s najväčšou pravdepodobnosťou sa baktérie zo zubných infekcií dostanú do dolných dýchacích ciest, kde sa infekcia neskôr rozvinie, pretože imunitné mechanizmy pacienta nie sú schopné eliminovať choroboplodné zárodky. Lokálne sa baktérie množia a spôsobujú aspiračný zápal pľúc, ktorý za 7-14 dní prejde k nekróze tkaniva. Takto sa vytvára pľúcny absces.

Existujú aj iné patofyziologické mechanizmy, ktoré závisia od typu abscesu, sú však najbežnejšie.

príznaky

Príznaky pacientov s pľúcnym abscesom sa líšia v závislosti od typu zárodku, ktorý infekciu spôsobil: anaeróbne alebo aeróbne.

Pacienti s pľúcnymi abscesmi s anaeróbnymi zárodkami sa budú sťažovať na:
- Horúčka, produktívny kašeľ (spútum má zlý zápach a veľmi nepríjemnú chuť);
- Nočné potenie;
- Anorexia a chudnutie;
- hemoptýza;
- Pleurálna bolesť, pleuréza.

V týchto situáciách sa príznaky objavia v priebehu času (niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov) a nezačínajú náhle.

Symptomatický obraz pacientov s bacilárnou pneumóniou je však oveľa vážnejší, nástup je náhly a v stave zjavného zdravia. Pacienti majú oveľa závažnejšie respiračné príznaky: dýchavičnosť, bolesti na hrudníku, hemoptýzu (jedna tretina pacientov) a od návštevy lekára sú často casickí. Ak sa absces javí ako infekčná komplikácia systémového ochorenia, budú pozorovateľné aj príznaky tohto ochorenia.

Asi tretina pacientov má digitálny hipokratizmus, čo je veľmi dôležitý semiologický detail. Predstavuje vlastne premenu prstov, ktorá nadobúda vzhľad paličky na stehne (sú veľmi zhrubnuté pri distálnych falangách) a všeobecne charakterizuje srdcové a pľúcne procesy, najmä infekčné a hnisavé.

Osamelý pľúcny uzol

Pľúcna aspergilóza

Vrodená imunita verzus získaná imunita

Paraklinické vyšetrovania

Stanovenie definitívnej diagnózy v prípade pacienta s podozrením na pľúcny absces sa musí urobiť veľmi rýchlo, aby bolo možné neskôr zahájiť liečbu. Čím rýchlejšie sa liečba podáva, tým menšie je riziko komplikácií. Vyšetrovanie by sa malo začať anamnézou a všeobecným fyzickým vyšetrením, teda krokmi, ktoré môžu poskytnúť veľa dôležitých údajov o aktuálnom stave. Pacient bude požiadaný, aby opísal príznaky, určil čas nástupu a zdravotný stav v tom čase. Lekár sa bude tiež zaujímať o ich vývoj, o existenciu priťažujúcich alebo zlepšujúcich faktorov. V tejto situácii je veľmi dôležitá anamnéza, najmä ak pacient mal ochorenie pľúc (infekcie, nádory). V rámci anamnézy je tiež možné analyzovať rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku pľúcnych abscesov pre pacienta.

Fyzikálne vyšetrenie pacienta poskytuje variabilné informácie. Fyzické zmeny sa môžu vyskytnúť sekundárne k základnému stavu (napr. Zápal pľúc, panvový výtok) a líšia sa v závislosti od tela postihnutého infekciou, závažnosti a rozsahu ochorenia, ale aj od celkového zdravotného stavu pacienta a komorbidít. Pacienti s pľúcnymi abscesmi môžu byť pri fyzikálnom vyšetrení prítomní:
- Horúčka (s nízkym obsahom anaeróbnych infekcií mikroorganizmami, ale vyššou ako 38,5 pri iných druhoch infekcií);
- Známky naznačujúce zubné choroby;
- Zjavný digitálny hippokratizmus.

Pri kardiopulmonálnej auskultácii to bude zdôraznené: redukcia vezikulárneho šelestu, výskyt dodatočných zvukov bronchiálnej povahy a inspiračných prasklín. Pri perkusiách bude oblasť zodpovedajúca abscesu matná.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie môžu lekára veľmi usmerniť, ale aby sa stanovila jednoznačná diagnóza, uskutoční sa rad špecializovaných vyšetrení. Získané údaje pomôžu rozlíšiť pľúcny absces od iných stavov s podobným klinickým obrazom (a dokonca aj fyzickými zmenami), ako sú: lokalizovaný empyém, hydatidová cysta, karcinómy pľúc, tuberkulóza, pneumónia, pľúcna embólia, pľúcne hematómy, pľúcny infarkt s kavitáciou, pľúcna parazitóza a ďalšie.

Paraklinické vyšetrenia veľmi užitočné pre diagnostiku sú zoskupené do laboratórnych vyšetrení a zobrazovacích vyšetrení.

Laboratórne vyšetrenia zahŕňajú:
- Kompletný krvný obraz so stanovením počtu leukocytov a vzorca leukocytov (odporúčaný, ak je sklonený doľava);
- Stanovenie markerov zápalu: môže určiť (do istej miery) dĺžku procesu, akútneho alebo nie;
- Odber spúta a mikrobiologická analýza;
- Tvorba krvných kultúr.

Pri diagnostike pľúcneho abscesu sú veľmi dôležité rádiologické vyšetrenia. Na tento účel sa odporúčajú:

1. Röntgenové snímky hrudníka
Typický pľúcny absces sa objavuje na röntgene pľúc vo forme dutiny nepravidelného tvaru s hydro-vzdušnou úrovňou vo vnútri. Najčastejšie sú pľúcne abscesy, ktoré sa vyskytujú v dôsledku aspirácie, umiestnené v zadných segmentoch horných lalokov alebo v horných segmentoch dolných lalokov. Stena dutiny abscesu sa zmení, z hrubej na tenkú, v závislosti od vývoja patologického procesu. Môže byť hladký alebo mierne vrubový, zriedka sa javí ako uzlový (čo vzbudzuje podozrenie na možný kavitačný karcinóm). Pre pľúcne infekcie virulentnými organizmami je charakteristická rozsiahlejšia nekróza tkaniva, ktorá môže uľahčiť vývoj ochorenia a gangrenózne komplikácie. Absces môže byť sprevádzaný empyémom (viditeľným na obyčajných röntgenových snímkach) asi v tretine prípadov.

2. Počítačová tomografia
CT hrudníka môže poskytnúť lepší výhľad na celú hrudnú dutinu v porovnaní s konvenčnými röntgenovými snímkami. Okrem toho pomocou tejto diagnostickej metódy možno správnejšie identifikovať možný empyém alebo infarkt pľúc. Pri CT sa absces zvyčajne objavuje vo forme guľatej lézie so silnými stenami a slabo ohraničenými okrajmi (okolitého parenchýmu), čo nemení bronchiálnu architektúru ani vaskularizáciu segmentu, v ktorom sa nachádza.

3. ultrazvuk
Môžu identifikovať periférne abscesy, ktoré majú pleurálny kontakt alebo sú zahrnuté do konsolidácie pľúc.
Aby sa biologické materiály mohli mikrobiologicky analyzovať, musia sa zozbierať, aby už neboli viac kontaminované baktériami z horných dýchacích ciest, a možno ich zozbierať pomocou nasledujúcich postupov:
- Tracheálna aspirácia;
- Transtracheálna aspirácia;
- Bronchoskopia z optických vlákien;
- Bronchoalveolárna laváž.

Liečba

Liečba drogami

Liečba pľúcneho abscesu spočíva v podaní antibiotík na elimináciu infekcie, prevenciu komplikácií a následkov. Štandardná liečba abscesov sa dosahuje podávaním klindamycínu (pri anaeróbnych infekciách). Aj keď je veľmi účinným antibiotikom v boji proti anaeróbom metronidazol, jeho použitie pri liečbe abscesov nemalo veľký terapeutický úspech vďaka skutočnosti, že absces je polymikrobiálny. Miera terapeutického zlyhania bola okolo 50%. U hospitalizovaných pacientov, ktorí aspirovali orofaryngeálny obsah a tak sa u nich vyvinul pľúcny absces, by mala antibiotická liečba zahŕňať aj lieky so širším spektrom účinku, ktoré sú účinné aj proti druhom Staphylococcus aureus, Enterobacter a Pseudomonas.

Liečba liekom je predpísaná po dobu 4-6 týždňov, aj keď terapeutické pokyny nie sú v tomto ohľade príliš prísne. Odborníci však zastávajú názor, že v liečbe je potrebné pokračovať, kým nebude možné na rádiografii objektivizovať vyriešenie pľúcneho infekčného procesu, alebo aspoň existenciu veľmi malej lézie, ktorá už nepredstavuje problémy.

Všeobecne sa stav pacientov s pľúcnym abscesom pri liečbe zlepšuje a horúčka klesá po prvých 3 - 4 dňoch. Horúčka zmizne úplne po prvom týždni (maximálne 10 dní). Ak sa po uplynutí tejto doby (7 - 10 dní) horúčka nezlepší (neznižuje sa a telesná teplota sa nevráti k normálu), je možné usúdiť, že liečba zlyhala. A pacienti budú ďalej vyšetrovaní na terapeutické prehodnotenie. Ak bol absces veľký (napr. S priemerom viac ako 5 cm), je potrebné terapiu udržiavať dlhšiu dobu.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba sa odporúča iba vo veľmi zriedkavých prípadoch, pokiaľ ide o terapeutické zvládnutie nekomplikovaného pľúcneho abscesu. Medzi hlavné indikácie chirurgickej liečby patria: nedostatočná odpoveď na liečbu liekom, podozrenie na novotvar, vrodené malformácie pľúc. Chirurgické zákroky zahŕňajú vykonanie lobektómie alebo pneumektómie.
Keď sa ukáže, že konvenčná terapia je neúčinná, odporúča sa pokus o odvodnenie abscesu alebo jeho chirurgickú resekciu.

Perirenálny absces

Absces mozgu

Kašeľ - akú rolu hrá a ako s ním podľa jeho typu zaobchádzame?

komplikácie

Najdôležitejšie a najčastejšie komplikácie pľúcneho abscesu sú:
- bronchiektázia;
- Bakterémia so vzdialenou septickou insemináciou (môže byť východiskovým bodom pre absces mozgu);
- Ruptúra ​​abscesu v pleurálnom priestore, spôsobujúca vzhľad empyému;
- Pleurálna fibróza;
- Zlyhanie dýchania;
- Bronchopleurálna fistula;
- Pleurálno-kožná fistula.

prognóza

Väčšina prípadov priaznivo reaguje na liečbu antibiotikami, a preto sú prognózy vynikajúce. Ak však zdravotný stav pacienta nie je ani zďaleka optimálny a má množstvo rizikových faktorov, prognóza sa tiež zmení v závislosti od nich. Miera vyliečenia abscesu je okolo 95%, čo znamená, že za normálnych podmienok dôjde k smrti u 5% pacientov. Ale ak existujú oslabujúce podmienky, imunokompromitované podmienky, casové stavy, úmrtnosť sa môže zvýšiť až na 75%.

prevencia

Aby sa čo najviac znížilo riziko pľúcneho abscesu, je dôležité vyhnúť sa aspiračnej pneumónii. Zlepšenie ústnej hygieny u starších pacientov alebo u pacientov s chronickým oslabujúcim stavom môže znížiť riziko anaeróbnych infekcií, a tým aj riziko pľúcneho abscesu.