Pľuzgiere na koži a sliznici - Je za nimi imunitná chyba?

Pľuzgiere na koži alebo slizniciach môžu mať rôzne príčiny, jednou z nich sú takzvané autoimunitné bulózne dermatózy (BAID). Keď si telo vytvorí protilátky proti štruktúram pokožky, pokožka sa oddelí a na pľuzgieroch. Skupina týchto autoimunitných pľuzgierov zahŕňa niekoľko kožných ochorení, ktoré sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku. Najbežnejším je bulózny pemfigoid (BP), ktorý postihuje hlavne starších pacientov.

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris sa vyskytuje v Nemecku s incidenciou medzi 0,5 a jedným prípadom na 1 milión [1]. Ochorenie sa najčastejšie prejavuje v štvrtej až šiestej dekáde života. Strata adhézie spôsobená autoprotilátkami nastáva traepidermálne (suprabazálne). Močové mechúry sú preto väčšinou ochabnuté. Rýchlo prasknú a vedú k bolestivým eróziám (obr. 1). Pľuzgiere sa objavujú nielen na koži, postihnuté sú aj sliznice [5]. Spravidla sa pemphigus vulgaris najskôr objaví na sliznici ústnej dutiny (obr. 2).

Ďalšími miestami predilekcie sú pokožka hlavy a trup. Neporušenú pokožku možno odtlačiť prstom (znak Nikolski I). V zriedkavých prípadoch môžu niektoré lieky vyvolať pemfigus, a to aj po rokoch dobrej znášanlivosti (tabuľka 2) [11]. Je tiež známa paraneoplastická forma.

Bulózny pemfigoid (BP)

BP je najbežnejším zástupcom BAID (tabuľka 1). Výskyt ochorenia sa pohybuje medzi 2,5 až 42,8 prípadmi na milión [1]. Vrchol incidencie sa dosahuje vo veku od 70 do 80 rokov [1].

Pľuzgiere prebiehajú subepidermálne. Prejavy na koži môžu byť veľmi polymorfné. Fyzikálne vyšetrenie zvyčajne odhalí symetricky distribuované, svrbiace, kypré pľuzgiere na začervenanej alebo zdravo vyzerajúcej pokožke (obr. 3) [7, 14]. Miesta predilekcie sú flexorové strany končatín. Sekundárne sa rozvíjajú pokryté erózie. Niekedy sa objavia kožné zmeny podobné svrbeniu alebo ekzému bez pľuzgierov (obr. 4) [7, 14]. V 10 - 30% prípadov sú postihnuté aj sliznice. Priebeh TK je zvyčajne samoregulačný. Toto pľuzgierové ochorenie je zriedka vyvolané nádormi alebo liekmi (tabuľka 2).

Pridružené choroby

Bolo nadviazané spojenie medzi BP a určitými neurologickými a psychiatrickými chorobami, ako je Parkinsonova choroba, roztrúsená skleróza, apoplexia a demencia [2, 3, 16], čo však nemá žiadne terapeutické následky.

Ďalej BAID

Pemfigoid na sliznici (MMP) ovplyvňuje hlavne sliznice. Často sa vyskytujú zjazvenia, ktoré môžu spôsobiť nezvratné a trýznivé komplikácie (napr. Stenóza hrtana) [7]. Priebeh MMP je vysoko chronický a často nepriaznivý [6].

Duhringova herpetiformná dermatitída (DHD) je kožný prejav celiakie. Toto chronické ochorenie tenkého čreva je zvyčajne mierne alebo asymptomatické. Vyskytuje sa v jednom až piatich prípadoch na 1 milión [7]. Vrchol incidencie v Európe je vo veku od 25 do 55 rokov. Kypré, herpetiformne usporiadané vezikuly sa objavujú na miestach pokožky, ktoré sú vystavené tlaku alebo napätiu, ako sú lakte, kolená alebo zadok (sacrogluteal). Často neexistujú žiadne vezikuly, ale naopak zanášané erózie, papuly alebo exkoriácie spôsobené intenzívnym svrbením (obr. 5) [12]. DHD je často spojená s inými autoimunitnými ochoreniami (napr. Autoimunitná tyroiditída, diabetes mellitus, perniciózna anémia) [7].

Diagnóza

Rutinné laboratórium je užitočné, aj keď existuje podozrenie na BAID. Zmeny v krvnom obraze, ako je eozinofília, môžu naznačovať TK. Známky zažívacej slabosti (malabsorpcia), napr. B. Makrocytická anémia alebo nedostatok železa, ako aj nedostatok vitamínu D sú typické pre DHD. Lekár by sa mal pýtať na príjem potenciálne vyvolávajúcich liekov (tabuľka 2) [6, 11]. Konečnú diagnózu stanoví dermatológ. Okrem anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia je založená na hodnotení vzoriek kože, t. J. Na dermatohistológii (skrátene priama imunofluorescencia: IF) a autoimunitnej sérológii (nepriama IF, BP180 a BP230 ELISA) [13, 9, 14, 5].

Odlišná diagnóza

Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné vylúčiť predovšetkým alergické pľuzgierovité kožné reakcie (bulózne liekové vyrážky ako multiformný erytém, Stevensov-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza). Iba nedávno predpísané lieky (obdobie: jeden až osem týždňov) obzvlášť naznačujú akútnu reakciu na liek.

Infekcie spôsobené stafylokokmi môžu byť sprevádzané aj tvorbou pľuzgierov [15]. Akútne pľuzgiere, ktoré sú väčšinou viditeľné na opačných povrchoch kože, a - u mladších pacientov - žltkasté pokryté erózie naznačujú bulózny impetigo contagiosa. Pre vírusové infekcie sú typické menšie bubliny. Napríklad pri herpes zoster sú typické zoskupené vezikuly obmedzené na dermatómy.

Ak dôjde k erózii sliznice bez ďalšieho postihnutia kože, mali by sa vylúčiť afty, kandidóza, erozívny lišajník alebo zle priliehajúce náhrady. Pľuzgiere môžu spôsobiť aj omrzliny alebo popáleniny. Mali by sa tiež vziať do úvahy poranenia kože (artefakty), ktoré si spôsobíte sami, mechanické pľuzgiere alebo reakcie na bodnutie hmyzom [12]. Jednotlivé pľuzgiere na holeni sa môžu objaviť v súvislosti s diabetes mellitus (bullosis diabeticorum) alebo môžu naznačovať nedostatočnú diuretickú liečbu (napínacie pľuzgiere). U starších pacientov, u ktorých je podozrenie napríklad na ekzém, svrbenie alebo svrab, musí lekár vylúčiť nebulózny TK [7]. Musí tiež poznamenať, že detská pokožka reaguje najmä na tvorbu pľuzgierov pri rôznych dermatózach [12].

terapia

S výnimkou DHD je prvou liečbou systémová imunosupresia. V prípade ľahkého TK sa výnimočne odporúča lokálna monoterapia klobetasol propionátom [13]. Týmto spôsobom je možné vyhnúť sa systémovým vedľajším účinkom. Nevýhodou je však ďalšie úsilie potrebné na starostlivosť. A
Dlhodobé užívanie môže tiež viesť k ťažkej atrofii kože [6].

Svrbivá, ekzematická alebo bulózno-erozívna dermatóza od 70 rokov => V. a. BP.
Podobná dermatóza u mladších pacientov a cez veľké kĺby => V. a. DHD.
Bolestivé orálne erózie s pľuzgiermi alebo bez nich na koži vo veku od 40 do 60 rokov => V. a. Pemphigus vulgaris alebo MMP.

Skúsený dermatológ by mal začať a zmierniť systémovú imunosupresiu a zmeniť liečbu. V prípade BP alebo pemfigu sa systémová liečba skladá z prednizolónu alebo metylprednizolónu [4, 8, 9]. Pri vysokých dávkach sa má glukokortikoid kombinovať s iným steroidmi šetriacim imunosupresívom, aby sa obmedzili vedľajšie účinky [4, 8, 9]. Dávka glukokortikoidov by sa mala znižovať postupne („logaritmickou redukciou“) [4, 8, 9]. Dapsone je terapia voľby pre DHD, doplnená o bezlepkovú diétu [8].

Steroidne šetriace imunosupresíva

Metotrexát: Na začiatku je nevyhnutná laboratórna kontrola každý mesiac, neskôr stačia dva až tri mesačné testy. V prípade závažnejších komorbidít by sa mali robiť tiež častejšie. Jaskyňa: Denný (namiesto týždenný) príjem metotrexátu môže mať smrteľné následky. Pozor na demenciu!
Azatioprin: Kvôli veľmi častej toxicite pečene v starobe sa odporúčajú kontroly každé dva týždne každé dva mesiace (potom každé dva až tri mesiace).
Mykofenolát: U Ázijcov a Afričanov musí byť dávka výrazne znížená alebo zvýšená. Pravidlo: jeden gram pre Ázijcov, dva gramy pre belochov, tri gramy pre Afričanov (denne).
Dapsone: Povinnými dôsledkami liečby sú hemolýza a tvorba methemoglobínu, ktoré môžu - v dôsledku iných faktorov - viesť k ischemickým komplikáciám. Laboratórne kontroly by mali byť prvé tri mesiace týždenné a potom každé dva až tri mesiace.

Systémové lieky a interakcie

Vážne komplikácie môžu spôsobiť lieky, ktoré inhibujú elimináciu imunosupresívnych liekov. Najbežnejšou chybou môže byť súčasné podávanie metotrexátu s inhibítormi protónovej pumpy. To zvyšuje myelotoxicitu, hepatotoxicitu a nefrotoxicitu metotrexátu. Tomu sa dá zabrániť použitím H2 antihistaminík (napr. Ranitidínu 300 mg/d) namiesto inhibítorov protónovej pumpy. Ďalšou potenciálne život ohrozujúcou kombináciou je azatioprín s alopurinolom alebo derivátmi kyseliny aminosalicylovej, ako je mesalazín alebo sulfasalazín. Lekár by sa mal tiež vyhnúť súčasnému podávaniu azatioprinu a ACE inhibítorov kvôli ich zvýšenej myelotoxicite. To isté platí pre kombinácie mykofenolátu a acikloviru, ako aj metotrexátu a NSAID po dlhšiu dobu - inak existuje riziko závažného potlačenia kostnej drene, aplastickej anémie a gastrointestinálnej toxicity. [6].

Geriatrické aspekty

U starších pacientov sú najväčším problémom sprievodné ochorenia, ako je porucha funkcie pečene a obličiek. Pri demencii je užívanie drog a ich dodržiavanie náročné. Obmedzená starostlivosť o seba uprednostňuje superinfekcie. Starší ľudia sú tiež často nepohybliví a majú znížený pocit smädu. V prípade erózie sú transepidermálne straty vody väčšie, čo môže viesť k výraznej dehydratácii [6]. Dôležitá je adekvátna úľava od bolesti, podávanie vody a elektrolytov a profylaxia infekcie. Určité spúšťače, ako sú podozrivé lieky [13], UV žiarenie a neoplazmy, by sa mali vylúčiť, pokiaľ je to možné. V rámci profylaxie infekcie by mal lekár skontrolovať stav očkovania a nahradiť prípadné chýbajúce očkovania [10]. Odporúčajú sa skríningové vyšetrenia (RTG hrudníka, sonografia hornej časti brucha, hemokult, PSA v sére) v smere neoplázie alebo chronických infekcií, ako je tuberkulóza. Počas systémovej liečby sa musia pravidelne kontrolovať laboratórne parametre a hodnoty krvného tlaku. Kvôli riziku osteoporózy počas liečby steroidmi sa odporúča profylaktická substitúcia vitamínu D a vápnika [17].

V prípade pľuzgierov alebo erózie neznámeho pôvodu je potrebná rýchla dermatologická konzultácia.
TK je možné v starobe vylúčiť u všetkých chronicky svrbiacich, zápalových dermatóz.
Pre väčšinu dobre liečených BAID je prognóza priaznivá.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2017; 39 (18) strany 50-54