Pneumónia (zápal pľúc) - príznaky, diagnostika, žltý zoznam terapie

Pneumónia je akútny alebo chronický zápal alveol a/alebo pľúcneho tkaniva. V západnej Európe je zápal pľúc najčastejšou smrteľnou infekciou.

Pneumónia (zápal pľúc): prehľad

  • J12 - Vírusová pneumónia nezatriedená inde
  • J13 - Pneumónia spôsobená Streptococcus pneumoniae
  • J14 - Pneumónia spôsobená Haemophilus influenzae
  • J15 - bakteriálna pneumónia nezatriedená inde
  • J16 - Pneumónia spôsobená inými infekčnými agensmi, inde neklasifikovaná
  • J17 - Zápal pľúc pri chorobách zatriedený inde
  • J18 - zápal pľúc, nešpecifikovaný patogén
  • J69 - zápal pľúc spôsobený tuhými a kvapalnými látkami
  • P23 - Vrodená pneumónia

definícia

pľúc

Pneumónia je akútny alebo chronický zápal alveol (alveolárna pneumónia) a/alebo pľúcneho tkaniva (intersticiálna pneumónia). Podľa rozsahu je možné zápal pľúc rozdeliť aj na lobárny a lobulárny zápal pľúc.

Klasifikácia pneumónií

Pneumónie sa delia na takzvanú „pneumóniu triádu“:

  • komunitne získaná pneumónia, CAP
  • nozokomiálne získané (nemocničná pneumónia, HAP)
  • pod imunosupresiou (zápal pľúc u imunosupresívneho hostiteľa).

Pneumónia sa zvyčajne vyvíja z infekcie patogénmi, ako sú baktérie, vírusy alebo huby. Streptococcus pneumoniae je najbežnejším bakteriálnym spúšťačom zápalu pľúc. Riziková skupina pre rozvoj zápalu pľúc zahŕňa v. a. Dojčatá a malé deti, ako aj staršie osoby nad 60 rokov a ľudia s ťažkými chronickými chorobami. Obzvlášť nebezpečná je nozokomiálna pneumónia, pretože patogény sú často multirezistentné. Rýchlo rastúci počet rezistentných patogénov je vážnym problémom na celom svete.

Komunitne získaný zápal pľúc

Komunitne získaná pneumónia je definovaná ako zápal pľúc určený na základe miesta získania (mimo nemocnice), ako aj imunitnej gramotnosti pacienta. Nozokomiálna pneumónia (HAP) je pneumónia, ktorá sa vyvíja> 48 hodín po hospitalizácii alebo až 3 mesiace u pacientov s predchádzajúcou hospitalizáciou.

Nozokomiálne získaná pneumónia

Rizikové faktory rozvoja nozokomiálnej pneumónie s multirezistentnými patogénmi sú:

  • antimikrobiálna liečba za posledných 90 dní
  • Hospitalizácia ≥ 5 dní (neskorý nástup)
  • Kolonizácia pomocou MRGN alebo MRSA
  • lekárska starostlivosť v južnej a východnej Európe, Afrike, na Strednom východe, v Ázii
  • septický šok, dysfunkcia orgánov spojená so sepsou.

Zápal pľúc pod imunosupresiou

Epidemiológia

Pneumónia je najbežnejšou smrteľnou infekciou v západnej Európe a každoročne ju zabije okolo troch až štyroch miliónov. Pneumokokové infekcie sú obzvlášť časté v rozvojových krajinách a sú často závažné z dôvodu nedostatočnej lekárskej starostlivosti. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odhaduje, že najmenej jeden milión detí do päť rokov zomiera každý rok na pneumokokový zápal pľúc.

Výskyt komunitnej pneumónie v Nemecku je 9,7 prípadov na 1 000 osoborokov, čo zodpovedá celkovo viac ako 660 000 pacientom/rok. Na celonárodnej úrovni je pneumónia na piatom mieste ako príčina smrti; každoročne na ňu zomrie asi 3 až 5% pacientov. Incidencia pneumónie získanej v komunite stúpa s vekom a súvisí tiež so zvýšenou úmrtnosťou u starších ľudí (vo veku ≥ 65 rokov). Pneumónie získané v domoch s opatrovateľskou službou (NHAP, pneumónia získaná v opatrovateľských domoch) predstavujú najväčšiu podskupinu komunitne získanej pneumónie. Podľa údajov z národnej prevalenčnej štúdie z roku 2011 je 18,7% všetkých nozokomiálnych infekcií pneumónia, čo zodpovedá približne 75 000 až 112 000. nozokomiálna pneumónia ročne.

príčiny

Pneumónia primárne postihuje ľudí s neúplne vyvinutým alebo oslabeným imunitným systémom, t.j. H. najmä dojčatá a malé deti, ako aj staršie osoby nad 60 rokov, pacienti s chronickými srdcovými chorobami, chronickými bronchitídami, cukrovkou alebo závažnými neurologickými ochoreniami.

Patogenéza

Spektrum patogénov pneumónie získanej v komunite sa líši z hľadiska veku a komorbidity. U všetkých skupín pacientov sú však pneumokoky najbežnejším patogénom a tvoria v priemere asi 50% prípadov. Pneumokoky sa zvyčajne prenášajú kvapôčkovou infekciou. Zriedkavejšie sú detekované Haemophilus influenzae, enterobaktérie (Klebsiella spp., Escheriachia coli), Staphylococcus aureus, vírusy (primárne chrípka) alebo Legionella. Mycoplasma pneumoniae je častejšia u mladších pacientov. Baktéria Haemophilus influenzae typu b (Hib) je najbežnejším patogénom u malých detí, zatiaľ čo Staphylococcus aureus je hlavným patogénom, ktorý sa najčastejšie vyskytuje u dojčiat. Špeciálnymi formami pneumónie získanej v komunite sú aspiračná a retenčná pneumónia získaná v komunite, ako aj zápal pľúc v súvislosti s cestovaním na dlhé vzdialenosti, v kontexte epidémií (napr. Chrípka) alebo ohnísk (napr. Legionella).

V nozokomiálnej pneumónii sú v popredí baktérie, zatiaľ čo huby a vírusy sa u imunokompetentných pacientov zriedka identifikujú ako patogény pneumónie. Najbežnejšími patogénmi sú aeróbne a fakultatívne anaeróbne gramnegatívne tyčinkové baktérie, ako sú Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp. A Enterobacter spp.), Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii a Stenotrophomonas maltophilia. Z grampozitívnych patogénov nozokomiálnej pneumónie sú v popredí Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumoniae.

U pacientov s vrodenou a získanou imunodeficienciou je pravdepodobnejšie, že sa u nich vyvinie zápal pľúc spôsobený typickými patogénmi CAP alebo HAP, ale existuje aj širšie spektrum patogénov so zvýšeným rizikom takzvaných oportúnnych patogénov (napr. Pneumocystis jirovecii, cytomegalovírus, mykobaktérie, huby). To je typické pre príslušný typ imunosupresie.

Príznaky

Klinické príznaky zápalu pľúc zahŕňajú:

  • Respiračné príznaky ako kašeľ so spútom alebo bez neho, dýchavičnosť, bolesť hrudníka závislá od dychu
  • Všeobecné príznaky ako horúčka alebo hypotermia, celkový pocit choroby, príznaky podobné „chrípke“ ako myalgia, artralgia, cefalgia, palpitácie, problémy s krvným obehom, hnačka
  • neurologické príznaky ako „dezorientácia (zmätenosť)“, najmä u starších pacientov.

Typická pneumokoková pneumónia sa zvyčajne vyskytuje v chladnom období, hlavne u starších alebo predtým chorých ľudí. Často v minulosti bola infekcia v oblasti hrdla alebo hrdla. Klasický zápal pľúc začína zimnicou a horúčkou. Najmä u starších pacientov sú však príznaky často menej výrazné.

Atypická pneumónia sa vyvíja oveľa pomalšie, zvyčajne niekoľko dní. Pacienti sú spravidla mladší a zdravší ako pri klasickom zápale pľúc. Hlavným zameraním je bolesť hlavy a bolesti tela, aj keď všeobecný stav je zvyčajne ovplyvnený len málo. Zimnica, horúčka a dýchavičnosť sú menej časté a zvyčajne menej výrazné ako pri klasickom bakteriálnom zápale pľúc. Kašeľ sa prejaví ako neproduktívny suchý kašeľ.

Príznaky imunosupresívnych pacientov sa môžu významne líšiť: môže napríklad chýbať horúčka, nálezy z auskultácie, zvýšený C-reaktívny proteín (CrP) a zvýšený počet bielych krviniek a pneumónia môže byť v niektorých prípadoch tiež relatívne bez príznakov.

Medzi komplikácie zápalu pľúc patrí zlyhanie dýchania a sepsa.

Diagnóza

Klinické nálezy

U pacientov s pneumóniou možno pozorovať nasledujúce klinické nálezy:

  • Dyspnoe so zvýšenou rýchlosťou dýchania
  • Tachykardia, pravdepodobne arteriálna hypotenzia
  • možné tlmené klepanie po hrudníku v prípade infiltrácie a/alebo parapneumonického pleurálneho výpotku
  • vdychovacie rachotiace zvuky alebo prieduškové dýchanie.

Ďalšie vyšetrovania

Ak existuje podozrenie na CAP alebo HAP, je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka. Na potvrdenie diagnózy sa môže použiť aj hrudná sonografia. Ďalšie dôležité informácie poskytujú testy na bakteriálny spút, krvná kultúra a krvný obraz. Okrem toho, ak existuje podozrenie na atypickú pneumóniu, je možné vykonať detekciu antigénu alebo protilátky z moču, spúta a/alebo pľúcneho tkaniva získaného bronchoskopiou alebo prepláchnutím vodou.

Komunitne získaný zápal pľúc

Objektívne hodnotenie závažnosti pneumónie získanej v komunite je ústredným prvkom pri liečbe tejto choroby. Index CRB-65 sa etabloval ako jednoduché skóre s dobrou predikciou nízkeho rizika úmrtia, ktoré kontroluje prítomnosť nasledujúcich kritérií:

  1. Dýchacia frekvencia ≥ 30/min
  2. diastolický krvný tlak ≤ 60 mmHg alebo systolický krvný tlak 10 000 alebo 38,3 ° C, purulentná sekrécia. Všetci pacienti s HAP by mali byť vyšetrení na prítomnosť sepsy. Mimo jednotky intenzívnej starostlivosti by sa pomocou kritérií qSOFA mali určiť aspoň dôležité parametre. Na jednotke intenzívnej starostlivosti by sa na predikciu rizika malo používať skóre sepsy, ako je skóre SOFA.

terapia

Terapia komunitnej pneumónie

Liečba komunitnej pneumónie je založená na závažnosti pneumónie, ako aj na akýchkoľvek komorbiditách a citlivosti na patogény. Napríklad pacienti s miernou pneumóniou bez komorbidity by mali byť liečení monoterapiou vysokodávkovaným aminopenicilínovým prípravkom ako počiatočnou vypočítanou liečbou voľby. Alternatívne sa v prípade alergie alebo intolerancie na penicilín môže podať fluórchinolón (moxifloxacín, levofloxacín) nasledovaný makrolidom (azitromycín, klaritromycín) alebo tetracyklínom (doxycyklín). Terapia by mala začať čo najskôr po stanovení diagnózy. U hospitalizovaných pacientov sa odporúča obdobie 8 hodín, v rámci ktorého by sa mala začať antimikrobiálna liečba. U pacientov so závažnou sepsou alebo šokom by sa mala prvá dávka podať do jednej hodiny. Pri miernom až stredne závažnom zápale pľúc by antimikrobiálna liečba mala trvať 5 - 7 dní. Ako podporu možno označiť substitúciu kyslíka a výdatný prísun tekutín.

Liečba nozokomiálne získanej pneumónie

Aminopenicilíny/inhibítory beta-laktamázy, cefalosporíny skupiny 3a a fluórchinolóny s pneumokokovou aktivitou patria medzi odporúčané možnosti liečby pre pacientov s HAP bez zvýšeného rizika patogénov rezistentných voči viacerým liekom (MDRO). Výber látky by sa mal robiť na pozadí lokálneho spektra patogénov a profilu rezistencie. U pacientov so zvýšeným rizikom MDRO sa majú látky vhodné na vypočítanú monoterapiu alebo pôvodne v kombinácii užívať na pozadí lokálneho spektra patogénov a profilu rezistencie. V prípade podozrenia na infekciu MRSA je potrebné pridať látku účinnú proti MRSA.

predpoveď

Prognóza zápalu pľúc závisí okrem iného od patogénu, imunitného stavu, vhodnej liečby, veku a už existujúcich chorôb.

Zápal pľúc u pacientov bez rizikových faktorov je možné liečiť ambulantne a má priaznivú prognózu s mierou úmrtnosti pod 2%. Ak je nevyhnutná ústavná terapia, úmrtnosť sa uvádza ako 2-10%. V prípade stacionárneho pneumokokového zápalu pľúc je úmrtnosť v súčasnosti stále 20%. Na ťažké formy zápalu pľúc zomiera asi 20 - 50% všetkých pacientov. Nozokomiálne získaná pneumónia má výrazne horšiu prognózu v dôsledku vývoja rezistencie. Celkovo sa predpokladá, že v Nemecku je každý rok približne 40 000 až 50 000 úmrtí spôsobených ťažkým zápalom pľúc.

profylaxia

Očkovanie proti pneumokokom

Stála očkovacia komisia (STIKO) Inštitútu Roberta Kocha odporúča pneumokokové očkovanie pre nasledujúce rizikové skupiny:

  • Bábätká od 2 mesiacov
  • Starší ľudia nad 60 rokov
  • Ľudia s chronickými srdcovými, obehovými a pľúcnymi chorobami
  • Ľudia s cukrovkou, ktorí potrebujú liečbu alebo majú určité neurologické choroby
  • Ľudia s imunodeficienciou alebo s imunosupresívnou liečbou
  • Ľudia so z. B. kochleárny implantát alebo fistula mozgovomiechového moku, pretože títo ľudia sú náchylnejší na pneumokokovú meningitídu.

Očkovanie proti chrípke

Pretože chrípka (chrípka) môže viesť k rozvoju zápalu pľúc, najmä u pacientov so zníženou imunitou, odporúča STIKO pre určité skupiny pacientov aj každoročné očkovanie proti chrípke.