Podvýživa po rozdelení biliopankreatiku - pooperačné opatrenia a komplikácie
Günther Meyer
AMC-Wolfartklinik, Centrum pre obezitu a metabolickú chirurgiu, Mníchov-Graefelfing
Petra Schuhmann
AMC-Wolfartklinik, Centrum pre obezitu a metabolickú chirurgiu, Mníchov-Graefelfing
Jutta Peters
AMC-Wolfartklinik, Centrum pre obezitu a metabolickú chirurgiu, Mníchov-Graefelfing
W. Konrad Karcz
b Klinika všeobecnej a vnútornej chirurgie s poliklinikou, University Medical Center Freiburg, Nemecko
Abstrakt
Biliopankreatická divízia v súčasnosti predstavuje maximálny variant bariatrickej chirurgie. Okrem rizík, ktoré v bariatrickej chirurgii všeobecne existujú, má množstvo charakteristických možností chirurgických komplikácií. K tomu sa pridáva riziko spojené s procesom dlhodobého vývoja nedostatkov na príslušné percento. Týmto nedostatkom sa dá do veľkej miery vyhnúť dôsledným dopĺňaním v rámci štruktúrovaného programu následnej starostlivosti a je možné ich napraviť substitučnou liečbou. Je možné, že riziko podvýživy v budúcnosti možno znížiť technickými úpravami postupu s rovnako vysokou bariatrickou účinnosťou. S veľmi dobrými dlhodobými výsledkami v zmysle stabilného redukcie hmotnosti v spojení s vysokou mierou regresie komorbidít sa zdá, že problém podvýživy má pri dôslednom pooperačnom manažmente menší význam. Predpokladom však je, že pacient musí zodpovedajúcim spôsobom dodržiavať.
Podvýživa po biliopankreatickej diverzii - pooperačné zvládnutie a komplikácie Biliopankreatická diverzia je v súčasnosti maximálnym variantom bariatrickej chirurgie. Predstavuje niekoľko príležitostí typických chirurgických komplikácií, okrem rizík všeobecne prevládajúcich v bariatrickej chirurgii. Okrem toho existuje imanentné riziko rozvoja výživových nedostatkov v dlhodobom procese pri významných percentách. Týmto nedostatkom sa dá vo veľkej miere zabrániť dôsledným dopĺňaním v rámci štruktúrovaného následného programu; Môžu byť tiež upravené substitučnou terapiou. V budúcnosti možno riziko podvýživy znížiť technicky upravenými postupmi s rovnakou bariatrickou účinnosťou. Vzhľadom na veľmi dobré dlhodobé výsledky týkajúce sa stabilného zníženia hmotnosti v súvislosti s vysokou mierou zotavenia komorbidít v kombinácii s dôsledným postoperačným vedením sa zdá, že problém podvýživy nemá veľký význam. Vyžaduje sa však aj náležitá zhoda pacienta.
úvod
Biliopankreatická divízia (BPD), ktorá je v súčasnosti najinvazívnejšou, ale tiež pravdepodobne najefektívnejšou procedúrou v bariatrickej chirurgii, sa používa hlavne v prípade extrémnej obezity a/alebo komorbidít metabolizmu - najmä pri cukrovke typu 2. Pri určovaní indikácie je potrebné brať do úvahy rôzne modifikácie s ich vlastnými výhodami a nevýhodami. V súčasnosti najbežnejšími variantmi sú duodenálny prepínač BPD (DS) [1], pôvodný BPD Scopinaro [2] a BPD Larrad [3]. Všetky postupy je možné vykonať úplne laparoskopicky.
Princíp BPD je kombináciou redukcie žalúdka s dlhým rozdelením tenkého čreva na výživnú nohu na prepravu potravy a biliopankreatickú nohu na prepravu tráviacich štiav. Oba sa otvárajú veľmi hlboko do spoločného kanála dlhého 50–100 cm, v závislosti od postupu, pred Bauhinovou chlopňou (obr. 1). So zásadne definovanou dĺžkou spoločného kanála majú zažívacie končatiny BPD-DS a BPD-Scopinaro a biliopankreatické končatiny BPD-Larrad presne zmerané dĺžky. V druhom z nich je zažívacia noha položená na najdlhšie, čo je určené na zmiernenie príznakov nedostatku a najmä hypoproteinémie. Veľká dlhodobá bariatrická účinnosť BPD sa vysvetľuje hlavne nedostatkom využitia tuku, ktorého rozsah závisí od dĺžky spoločného kanála. Dodatočný reštriktívny účinok žalúdočnej manžety, ktorý vytvára DS, je silnejší ako účinok žalúdočného zvyšku s kapacitou 200 - 300 ml, ktorý je ponechaný na priechod potravy inými metódami.
Metóda teda funguje hlavne kombináciou nesprávneho trávenia a malabsorpcie prostredníctvom čiastočnej resekcie žalúdka, oneskoreného kontaktu potravinovej buničiny s žlčovými kyselinami a pankreatickými enzýmami alebo skrátením časti tenkého čreva, ktorá je k dispozícii na absorpciu. V anglickom jazyku sa nerozlišuje medzi nesprávnym trávením a malabsorpciou, ale pre obidve sa používa výraz „malabsorpcia“. Preto všeobecne hovoríme o „malabsorpčných“ postupoch. Stupeň malabsorpcie, najmä tukov, je ešte výraznejší v BPD-Scopinaro a -Larrad s presne 50 cm dlhým spoločným kanálom ako v BPD-DS [4], ktorých spoločný kanál je 75–100 cm. Na druhej strane, v takzvanom Larrad-50-50-BPD je na rozdiel od ďalších dvoch variantov z priechodu potravy vypnutá iba menšia časť jejuna, ktorá má znížiť celkovú malabsorpciu (obr. 2). Hlavnými príznakmi sú chudnutie, ktoré bariatrická chirurgia využíva terapeuticky, postup a tuky závislé od stravy, plynatosť a hnačky, ako aj možné príznaky nedostatku.
Ovplyvnené látky
Riziko vzniku príznakov nedostatku, najmä z dlhodobého hľadiska, je významne väčšie pri BPD ako pri iných bariatrických výkonoch. Je výsledkom podvýživy v dôsledku malabsorpcie v prípade zlého trávenia a vstrebávania a zvlášť ohrozuje nedostatočnou postbariatickou suplementáciou, nesprávnou výživou a nedostatkom následnej starostlivosti. Z dôvodu čiastočnej resekcie žalúdka a eliminácie dvanástnika, ako aj častí jejuna rôznych veľkostí, je priechod potravy ovplyvňovaný najmä v tukoch a vo vode rozpustných vitamínoch, mineráloch, stopových prvkoch a bielkovinách (obr. 2). Príznaky nedostatku sa stávajú klinicky relevantnými, ak nie je dostatok doplnkov a kontroly [5–8].
Pooperačné opatrenia
Základnými opatreniami na prevenciu klinicky významnej podvýživy sú základné a individuálne doplnky výživy, vyvážená výživa a pravidelná následná starostlivosť s laboratórnymi kontrolami. Každý rok by sa mali vykonávať aj merania hustoty kostí a zubné kontroly. Denná suplementácia je založená na užití multivitamínu so stopovými prvkami na 200% dennej potreby. Pacienti spravidla potrebujú ďalšie doplnky (tab. 1).
Príznaky nedostatku obzvlášť často ovplyvňujú vitamín D a vápnik s rozvojom sekundárnej hyperparatyreózy, ako aj železa a zinku. Musia sa brať do úvahy často sa vyskytujúce nedostatky vitamínov A a K, ktoré však zriedka vedú ku klinickým problémom (tab. 2). V závislosti od jednotlivých nálezov je potrebné doplniť aj redukované látky. Zaistite dostatočný príjem bielkovín. Vitamín B12 sa musí podávať pravidelne.
Modifikácia vyvinutá Larradom môže znížiť komplikácie podvýživy. V 10-ročnom sledovacom období s dobrými bariatrickými výsledkami zistil závažnú hypoproteinémiu iba u 0,29%, sekundárnu hyperparatyreózu u 28%, ktorá bola prítomná už predoperačne, u 45% a nedostatok železa u 30%. Miera operácií revízií bola 0% [18].
Komplikácie spojené s podvýživou
Ako súčasť následných vyšetrení by sa mali blížiace sa alebo existujúce defekty zaznamenať laboratórnymi a klinickými kontrolami a vhodnou substitúciou sa ošetriť. Všeobecnými príznakmi podvýživy sú únava, závraty a príznaky zníženej imunitnej odpovede. Špecifické príznaky naznačujú určité nedostatky. Vytvorenie výživového protokolu môže byť užitočné pre etiologické objasnenie a stanovenie terapie. Ak sa nelieči, existuje riziko duševnej a/alebo fyzickej slabosti, choroby a nakoniec smrti.
bielkoviny
Nedostatok bielkovín závisí od objemu žalúdka, dĺžky tráviacej nohy, individuálnej absorpcie a stravovacích návykov pacienta [9]. Môže viesť k slabosti, anémii, opuchom a vypadávaniu vlasov [17]. Perorálna, enterálna alebo parenterálna substitúcia sa uskutočňuje až do 2 g/kg (ideálnej hmotnosti) proteínu za deň.
Vitamíny
Zvláštna pozornosť sa musí venovať vitamínom rozpustným v tukoch v prípade obmedzenej absorpcie tukov. Nedostatok vitamínu A môže viesť k šeroslepote [17] a lieči sa substitúciou od 50 000 IU/2 týždne do 10 000 IU/deň. Nedostatok vitamínu D vedie k sekundárnej hyperparatyreóze. Substitúciu je možné zvýšiť až na 50 000 IU/týždeň počas 8 týždňov v kombinácii s podávaním vápnika a mala by sa vykonávať oddelene od podávania železa. Ak sa zistí osteoporóza, lieči sa podľa toho, napríklad bisfosfonátmi [4]. Nedostatok vitamínu E sa vyskytuje veľmi zriedka [15] a môže spôsobiť príznaky svalového a centrálneho nervového systému (CNS). Je nahradený až 500 mg/deň. Krvácanie spôsobené nedostatkom vitamínu K je vzácnosťou [15]. K substitúcii dochádza 300 µg/deň.
Symptomatický nedostatok vitamínu B1 je zriedkavý a môže viesť k ochoreniu beriberi a k Wernickej encefalopatii. Terapia spočíva v infúziách tiamínu v dávke 50–150 mg/deň. Exantémy a praskliny na koži sú tiež zriedkavé v prípade nedostatku vitamínu B2, ako aj dermatitídy, glositídy, cheilózy alebo anémie v dôsledku nedostatku vitamínu B6. Terapia má obvykle formu 200% doplnku multivitamínov. Nedostatok kyseliny listovej môže viesť k megaloblastickej anémii a lieči sa substitúciou 1 000 µg/deň. Megaloblastická anémia - zriedka funikulárne ochorenie chrbtice - môže byť tiež dôsledkom nedostatku vitamínu B12. Terapia spočíva v podaní 1 000 µg/mesiac.
Nedostatok vitamínu C sa vyskytuje zriedka a vedie k príznakom, ako sú zlý výkon, imunitná nedostatočnosť, zlé hojenie rán alebo dokonca skorbut. Liečba sa uskutočňuje pomocou 200% doplnku multivitamínov. Nedostatok biotínu môže spôsobiť vypadávanie vlasov a ďalšie kožné poruchy a lieči sa 30 mg (+ bielkoviny, zinok) denne.
Minerály
Nedostatok minerálov ovplyvňuje hlavne vápnik a zriedka horčík. Pri osteoporóze sa nahrádza 4 × 500 mg citrátu alebo uhličitanu vápenatého denne, pričom je potrebné dbať na to, aby sa zabezpečil samostatný príjem od železa. Pooperačné príznaky nedostatku horčíka sú extrémne zriedkavé [6, 17]. Pri svalovej slabosti alebo svalových kŕčoch, apatii alebo arytmiách sa podáva horčík v dávke 450 mg/deň.
Stopové prvky
V kurze je často pozorovaný nedostatok stopových prvkov. Týka sa to najmä železa a anémie, ktorú spôsobuje. Potrebná substitúcia, najmä po zákrokoch s vylučovaním dvanástnika, sa optimálne vykonáva orálne v kombinácii s vitamínom C [9], ale pri zlej absorpcii si často vyžaduje parenterálne podanie [19]. Malo by to prebiehať oddelene od náhrady vitamínu D3 a vápniku. Pretože absorpcia zinku závisí od absorpcie tukov, často sa pozorujú deficity [9, 15, 17]. Nedostatok zinku môže viesť k vypadávaniu vlasov, hnačkám a neuropsychologickým poruchám a je liečený až 30 mg/deň. Nedostatok selénu je zriedkavý [6, 14, 17] a môže byť príčinou kardiomyopatie (Keshanovej choroby). Substitučná terapia pozostáva z až 300 µg/deň. Klinicky významný pooperačný nedostatok medi je absolútnou vzácnosťou, ktorá môže viesť k anémii a myelopatii. K substitúcii dochádza až 2 mg/deň [20].
Možnosti liečby podvýživy pre BPD sa pohybujú od výživového tréningu a terapie (výživový protokol, výpočet živín) až po suplementáciu bielkovín, vitamínov a minerálov a stopových prvkov až po enterálnu alebo parenterálnu substitučnú liečbu. Len ak sú tieto opatrenia neúspešné a príznaky sú vážne, je nutná opakovaná operácia s konverziou.
Aj keď je podvýživa neoddeliteľnou súčasťou BPD, príznaky nedostatku sú zriedka závažné a dajú sa obvykle úspešne liečiť vhodnou substitúciou s dôsledným dopĺňaním, vyváženou stravou a pravidelným sledovaním.