Polymorfný erytém sekundárny po infekcii Coxiella burnetti - neobvyklá kombinácia
Multiformný erytém sekundárny po infekcii Coxiella burnetti - neobvyklá asociácia
Prvýkrát zverejnené: 24. apríla 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Inf.53.1.2018.1612
Abstrakt
Erythema multiforme je akútny, samolimitujúci stav s charakteristickými „cieľovými“ léziami, ktoré postihujú kožu a sliznice. Ovplyvňuje subjekty všetkých vekových skupín s vyšším výskytom u mladých dospelých a dospievajúcich. Medzi hlavné faktory patria infekčné agens. Najčastejšie bol multiformný erytém hlásený v súvislosti s infekciou vírusom herpes simplex. V mnohých prípadoch je však ťažké určiť etiológiu. Uvádzame prípad erythema multiforme major u 25-ročného pacienta mužského pohlavia, sekundárny po infekcii Coxiella burnetti, u nás zriedkavej infekcii.
Zhrnutie
Polymorfný erytém je akútny, samolimitujúci stav s charakteristickými léziami „kokardového“ vzhľadu, ktorý postihuje kožu a sliznice. Ovplyvňuje ľudí všetkých vekových skupín s vyšším výskytom u mladých dospelých a dospievajúcich. Medzi hlavné faktory patria infekčné agens. Najčastejšie sa pozorovala súvislosť medzi polymorfným erytémom a infekciou herpes simplex. V mnohých prípadoch je však ťažké zistiť príčinu. Predstavíme prípad závažného polymorfného erytému u 25-ročného pacienta, ktorý začal sekundárne po infekcii Coxiella burnetti, v našej krajine zriedkavej infekcii.
Polymorfný erytém je definovaný ako multifaktoriálny syndróm s akútnym samoobmedzeným vývojom, s častými recidívami, klinicky charakterizovaný erytematózno-papulárnymi léziami, niekedy vezikulo-bulóznymi, so vzhľadom „kokardy“ alebo „cieľového znaku“. Považuje sa za pomerne bežný stav vyskytujúci sa u jednotlivcov všetkých vekových skupín, častejší u dospievajúcich a mladých dospelých, s miernou prevahou u mužov (1) .
Štúdie ukazujú, že hlavnou etiológiou polymorfného erytému sú infekcie, najmä vírus Herpes simplex, u ktorých bola tiež preukázaná patogenéza. Druhou hlavnou infekčnou príčinou polymorfného erytému je infekcia Mycoplasma pneumoniae, najmä u detí, s menej klinicky charakteristickým, ale závažnejším priebehom. Boli tiež identifikované ďalšie vírusy, ktoré môžu spôsobovať polymorfný erytém, ako sú vírusy hepatitídy, kiahne, vírus Epstein-Barr, parvovírus B19 alebo vírus varicella-zoster, ale s nižšou frekvenciou. Inkriminované baktérie sú streptokoky, Salmonella spp., Treponema pallidum a Chlamydia psittaci. Zároveň boli citované chemické a fyzikálne látky (nízke teploty, ultrafialové lúče, röntgenové lúče) (2) .
Etiológia liekov je kontroverzná, pričom niektorí autori nepovažujú lieky za príčinu polymorfného erytému, ale skôr po liekových reakciách napodobňujúcich polymorfný erytém, ktoré zvyčajne spôsobujú závažnejšie erupcie, ako je Lyellov syndróm (2,3,4) .
Dvadsaťpäťročný pacient, profesionálny mäsiar v Holandsku, sa u nás na klinike objaví s vyrážkou pozostávajúcou z papúl a erytematóznych plakov, ktorá má „cieľový znak“. U pacienta sa prejavili príznaky chrípky pseudo-chrípky, horúčky (39 ° C), zimnice, bolesti hlavy, zmeneného celkového stavu, nevoľnosti, zvracania a epigastralgie, štyri dni pred erupciou. Kožné lézie začali náhle tri dni pred okamihom prejavu na akrálnej úrovni s dostredivým vývojom sprevádzaným miernou bolesťou spojenou s pocitom pálenia. Pacient popiera podobnú anamnézu. Osobná patologická anamnéza je nepodstatná. Klinickým vyšetrením sa zistila generalizovaná vyrážka pozostávajúca z papúl a erytematóznych plakov s močovým mechúrom umiestneným centrálne, ktorá evokuje vzhľad „cieľového cieľa“ so sklonom k sútoku, symetrický, spojený s poškodením ústnej a pohlavnej sliznice, ku ktorým boli pozorované erózie (obrázky 1 a 2).
Laboratórne testy boli v normálnych medziach, s výnimkou neutrofílie, monocytózy a relatívnej lymfopénie. Neboli zaznamenané žiadne klinické príznaky infekcie vírusom Herpes simplex. Testy na HIV infekciu, vírusy hepatitídy B a C, Treponema pallidum, Toxoplasma, Trichinella, Mycoplasma a Chlamydia boli negatívne. Pľúcna rádiografia nepreukázala žiadne patologické zmeny. Z dôvodu chrípkového syndrómu, ako aj z povolania pacienta vzniklo podozrenie na infekciu spôsobenú Coxiella burnetti. IgM a IgG pre Coxiella burnetti boli pozitívne. Na základe anamnézy, klinického vyšetrenia a laboratórnych testov bola stanovená diagnóza závažného polymorfného erytému sekundárneho po infekcii Coxiella burnetti. Začala sa systémová liečba kortikosteroidmi, doxycyklínom (200 mg/deň, 10 dní), antihistaminikami a lokálna liečba antibiotickými masťami. Vývoj bol priaznivý, lézie sa hojili bez jaziev s pozápalovou hyperpigmentáciou (obrázok 3).
Po prezentácii na našej klinike pacienta s diseminovanou vyrážkou pozostávajúcou z papúl a erytematóznych plakov, s výskytom „cieľového znaku“ a s poškodením sliznice genitálií a ústnej dutiny vzniklo podozrenie na prípad závažného polymorfného erytému. Je ťažké určiť spúšťače prípadov polymorfného erytému, veľa prípadov sa považuje za idiopatické. Hlavnými usvedčujúcimi faktormi sú infekcia vírusom Herpes simplex, po ktorej nasleduje infekcia Mycoplasma pneumoniae (5) .
Polymorfný erytém je samolimitujúci akútny stav založený na alergickom mechanizme, oneskorenej hypersenzitívnej reakcii (4) vyjadrenej makulopapulárnou vyrážkou, niekedy vezikulárnou, lokalizovanou v končatinách a tvári, s dostredivým vývojom. Charakteristická lézia s „kokardovým“ vzhľadom pozostáva z erytematóznej alebo mikrovezikulárnej periférnej korunky, edematóznej strednej oblasti a centrálnej oblasti tvorenej vezikulmi, ktoré často prijímajú rôzne aspekty a farby, čo naznačuje aj názov „polymorf“. (2). Môžu sa tiež nájsť atypické lézie, ktoré ukazujú iba dva krúžky namiesto troch, ale papula je vždy prítomná (3). V závislosti od rozsahu lézií sú definované dve formy polymorfného erytému: malá a veľká. Malý polymorfný erytém zahŕňa lézie postihujúce menej ako 10% povrchu kože a lézie sliznice sú zriedkavé, najčastejšie postihujú ústnu sliznicu. Veľký polymorfný erytém postihuje viac ako 10% povrchu kože a takmer vždy spája s léziami sliznice (6) .
Histopatologické vyšetrenie odhalí zmeny v epidermis aj v dermis s pozorovaním nekrózy keratinocytov, hydropickej degenerácie v bunkách bazálnej vrstvy a zápalového infiltrátu v papilárnej dermis (7). Všetky tieto zmeny sú nešpecifické, takže diagnóza polymorfného erytému je klinická, bez špecifických markerov alebo laboratórnych testov na identifikáciu. Pred vyrážkou sa u pacientov môžu vyskytnúť prodromálne príznaky, ako je horúčka, alebo príznaky, ktoré môžu naznačovať infekciu horných dýchacích ciest (6). .
Liečba polymorfného erytému môže byť lokálna alebo systémová, ale má skôr symptomatickú ako liečivú úlohu. V závažných prípadoch môžu byť indikované systémové kortikosteroidy a antivírusová liečba sa podáva, keď je známa vírusová príčina, ktorá má v skutočnosti profylaktický účel. Topické je možné aplikovať na dermokortikoidné lézie a antibakteriálne prípravky, aby sa zabránilo nadmernej infekcii (4) .
V našom prípade sa u pacienta vyskytla papulo-erytematózna vyrážka s náhlym nástupom na akrálnej úrovni, s dostredivou evolúciou sprevádzanou léziami na ústnej a genitálnej sliznici, po prodromálnom syndróme o štyri dni skôr, pseudo chrípkovom syndróme s horúčkou, zimnica, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie a bolesť v epigastriu. Pacient popiera tak nástup predchádzajúcej epizódy, ako aj výskyt herpetickej vyrážky pred vznikom vyrážky. Po multidisciplinárnej konzultácii s prihliadnutím na profesiu pacienta bola navrhnutá hypotéza infekcie Coxiella burnetti. Výsledky laboratórnych testov ukázali pozitívne IgM a IgG na Coxiella burnetti, čo naznačuje polymorfný erytém sekundárny po infekcii touto baktériou.
Coxiella burnetti je mikroorganizmus s intracelulárnym vývojom, vykazujúci mechanizmy invázie a prežitia v hostiteľskej bunke, s tropizmom pre fagocyty, tvoriaci malé fagozómy, ktoré sa zbiehajú a vytvárajú vakuoly, do ktorých je mikroorganizmus zabudovaný. Táto baktéria spôsobuje vývoj choroby nazývanej Q horúčka, zoonóza prenášaná kontaminovanými živočíšnymi produktmi alebo kontaminovanou pôdou. Coxiella burnetti sa dá izolovať z domácich aj divých zvierat a členovcov (kliešte vylučujú veľké množstvo mikroorganizmov stolicou) (8). Infekcia sa uskutočňuje najčastejšie vzduchom, vdýchnutím aerosólov obsahujúcich baktériu. Tráviaci trakt je menej častý a je spôsobený požitím nepripraveného mlieka alebo nepasterizovaných mliečnych výrobkov. Boli tiež hlásené prípady transkutánnej infekcie (kliešte), priameho alebo nepriameho kontaktu (sekréty a tkanivá infikovaných zvierat), ale aj sexuálneho kontaktu (9) .
Prvýkrát Q horúčka popísala v roku 1937 (10) v Austrálii Edward Holbrook Derrick ako neznáme ochorenie (Q pochádza z anglického dotazu), ktoré postihuje hlavne pracovníkov bitúnkov. Ochorenie sa vyskytuje 2-6 týždňov po expozícii, 50% prípadov je bez príznakov a príznaky sa prejavujú vo forme chrípkového syndrómu (horúčka, myalgia, zmenený celkový stav). Vývoj Q horúčky môže byť akútny, s remisiou maximálne 6 týždňov, alebo môže pretrvávať s vývojom smerom k chronickej infekcii, ovplyvňujúcej iné orgány, spôsobujúcej endokarditídu, hepatitídu alebo syndróm chronickej únavy po infekcii (11). .
V akútnej forme môže byť infekcia v 50% až 60% prípadov úplne asymptomatická alebo môže spôsobiť samolimitujúce ochorenie spojené s horúčkou, únavou, bolesťami hlavy a myalgiou (pseudoinfluenza syndróm). Pneumónia je dôležitým prejavom Q horúčky u ľudí (12). Chronická forma postihuje 5% infikovaných ľudí. Najčastejšie je v 60-70% prípadov chronických infekcií prítomná endokarditída, ale môže sa vyskytnúť aj chronická hepatitída, osteomyelitída, septická artritída, intersticiálna pneumónia, syndróm chronickej únavy atď. Prognóza chronických infekcií je menej priaznivá ako v prípade akútnych infekcií. Antibiotická terapia je menej účinná a úmrtnosť je vysoká, v niektorých prípadoch presahuje 50% (13) .
Diagnóza infekcie sa stanoví laboratórnymi testami a imunologickými testami. Sérologická diagnóza je založená na identifikácii protilátok IgM a IgG proti Coxiella burnetti. Nepriamy imunofluorescenčný test sa považuje za zlatý štandard v diagnostike akútnych aj chronických foriem ochorenia. Protilátky sa stanú detegovateľnými 1 - 3 týždne po objavení sa klinických príznakov, vrchol dosiahnu za 4 - 8 týždňov a je možné ich zistiť až 4 - 8 týždňov po nástupe. Pretrvávanie pozitívneho titra po 6 mesiacoch znamená chronickú infekciu (14). Kultivácia sa nevykonáva rutinne a vykonáva sa iba v referenčných laboratóriách. Na diagnostiku možno použiť aj moderné techniky molekulárnej biológie (napr. PCR) (8) .
Q horúčka je zahrnutá v kategórii chorôb z povolania, pričom najviac sú postihnutí touto chorobou u veterinárov, poľnohospodárov a mäsiarov (15). V literatúre je opísaných mnoho epidémií Q horúčky, pričom prípady sa vyskytujú na celom svete, s výnimkou Nového Zélandu, kvôli nedostatku vhodných kliešťov na umiestnenie baktérie a prevencii pomocou sérologických testov dovážaných zvierat (16). .
V rokoch 2007 až 2010 v Holandsku, kde praktizoval náš mäsiar pacientov, došlo k epidémii s 4026 prípadmi, vrchol bol dosiahnutý v roku 2009 a vyvrcholil 25 úmrtiami, ktoré viedli k podrobnejšej štúdii o tejto baktérii. (17,18). Výskum viedol k záveru, že táto baktéria je bežnejšia, ako sa doteraz myslelo. To viedlo k identifikácii zdroja baktérie ako domácich zvierat, hlavne kôz a oviec, a k vývoju vakcín pre postihnuté zvieratá (19). V Európe boli ďalšie ohniská Q horúčky u oviec zistené v Anglicku (20) a Bosne (21) .
Doxycyklín je antibiotikum prvej voľby. Odporúča sa v kombinácii s hydroxychlorochínom v chronických formách (22). Izolovali sa však aj rezistentné kmene. Mikroorganizmus je tiež citlivý na fluorochinolóny. Niektorí autori navrhujú erytromycín ako účinnú terapeutickú možnosť (23) .
Presná etiológia a patogénne mechanizmy, ktoré sa podieľajú na vzniku polymorfného erytému, ešte nie sú úplne objasnené. Je dôležité vyšetriť pacienta, aby sa zistil pôvodca, aj keď v niektorých prípadoch nie sú výsledky presvedčivé. Dôležitú úlohu zohrávajú infekční agens. Identifikácia neobvyklého mikroorganizmu nastoľuje otázku: náhoda alebo asociácia?, Pričom odpoveď je ťažké ponúknuť. Prezentovali sme prípad 25-ročného pacienta s polymorfným erytémom v spojení s infekciou Coxiella burnetti. Po analýze údajov z lekárskej literatúry sa domnievame, že ide o prvý prípad uvedený v literatúre, ktorý predstavuje túto asociáciu.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.